Профилактика и лечение гриппа

Грипп — самое массовое заболевание человека, ежегодно ему подвергается 0,5–1 млрд человек. Грипп — тяжелопротекающая инфекция, его воздействие не ограничивается только высокой температурой в течение 4–6 дней, головной и мышечной болями — его следствием может быть пневмония, часто очень тяжелая, дающая высокий процент летальности. Неудивительно, что о тяжести гриппозной эпидемии судят не только по числу заболевших, но и по показателю «избыточной смертности» в течение гриппозного сезона, которая составляет в странах Европы 30–40 тыс. человек в год. Грипп обостряет многие хронические болезни, что также «вносит вклад» в избыточную смертность.

Взрослые от эпидемий страдают в меньшей степени, поскольку уже неоднократно «встречались с вирусами»; наиболее восприимчивы к гриппу дети, начиная со второго полугодия жизни (в первом полугодии они защищены материнскими антителами). Восприимчивость повышается также после 60 лет: с возрастом теряются накопленные антитела к вирусам гриппа разной антигенной структуры. Часто болеют гриппом медицинские работники, работники транспорта, торговли, педагоги, имеющие широкий круг профессиональных контактов.

Распространение гриппа. Среди групп населения, играющих ведущую роль в распространении инфекции, первое место занимают дети школьного возраста. Взрывоподобные вспышки гриппа в школах обусловлены как большой долей восприимчивых детей, так и массовостью контактов в учебном заведении. Именно школьники являются источником распространения гриппа среди всего населения, и именно поэтому их вакцинация включена в первую очередь Национальной программы на 2006–2007 годы. На втором месте стоят работники обслуживающих профессий.

Немаловажную роль играют поведенческие факторы: несоблюдение изоляции больного, появление которого в местах скопления людей — школе, вагоне метро и т. п. — практически гарантирует заболевание большин­ства восприимчивых контактов. Ношение масок, широко практикующееся в странах Востока, непопулярно в России. Распространение гриппа в значительной мере связано с быстротой авиасообщения; так, спад пассажиропотока после теракта 11 сентября в США сопровождался снижением темпа распространения гриппа. Определенную роль играют и экономические факторы, в частности распространение птичьего гриппа на больших птицефабриках.

О птичьем гриппе. Вирус гриппа птиц (Н5N1) пока успешно размножается лишь в кишечнике птиц — его нейраминидаза N1 резистентна к кислоте желудочного сока, а гемагглютинин Н5 прикрепляется только к эпителиальным рецепторам, содержащим сиаловые кислоты, свойственные птицам. Таких рецепторов у человека мало, поэтому люди болеют редко. Но трахея свиней содержит оба вида сиаловых кислот, что и делает их основным «миксером» вирусов гриппа. Если изменится специфичность гемагглютинина птичьего вируса, станет возможна массовая передача вируса от человека человеку. Последняя «внесезонная» вспышка птичьего гриппа в Краснодарском крае в августе 2007 г. еще раз подчеркивает серьезность этой проблемы.

Иммунопрофилактика гриппа. Насколько эффективна вакцинация против гриппа? Ее профилактическая эффективность в отношении лабораторно подтвержденного гриппа — 60–90%, степень защиты у детей и пожилых несколько ниже. Вакцинация создает коллективный иммунитет при 70–80-процентном охвате коллектива предприятия, при вакцинации всех членов семьи. В Свердловской области при охвате прививками более половины населения эпидемии гриппа в 2006 г. практически не было. Даже при заражении штаммами гриппозного вируса, отличающимися от вакцинных, есть определенный эффект: заболевание протекает легче и часто вообще не регистрируется. В России в последние 5 лет заболеваемость гриппом снизилась с 2,0 млн в 2001 г. (заболеваемость 1376 на 100 000) до 504 тыс. в 2006 г. (заболеваемость 352 на 100 000); у детей за эти годы заболеваемость снизилась с 4153 до 1076 на 100 000. И хотя такое снижение во многом связано с эпидемиологическими факторами, роль вакцинации трудно переоценить. Вакцинация снижает смертность от гриппа на 41% [1], причем защитный эффект вакцинации, проводимой в течение 2 и более лет, намного выше, чем однократной перед эпидемией. Вакцинация снижает также уровень заболеваемости пневмонией, бронхитом, у детей — острым средним отитом (на 2,3–5,2%) и экссудативным отитом (на 22,8–31,1%) [2].

Вакцинация несколько снижает показатели заболева­емости не только гриппом, но и острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), вызванными другими респираторными вирусами, как среди взрослых, так и детей, в том числе больных астмой [3]. В течение сезона частота острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) на одного привитого ребенка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для непривитых [4]. У привитых от гриппа больных астмой детей частота ОРВИ снизилась в год после вакцинации по сравнению с предыдущим годом с 9,5 до 4,5, а число приступов астмы — в 1,5 раза [5]. Этот эффект может быть связан с уменьшением участия гриппозного вируса в смешанных инфекциях (регистрируемых в 20–30% случаев ОРВИ), что снижает их тяжесть и обращаемость по их поводу.

С 2006 г. Приказом Минздравсоц­развития РФ №27 от 17.01.06 предусмотрена вакцинация против гриппа за счет Федерального бюджета следующих категорий граждан:

• детей, посещающих дошкольные учреждения;
• учащихся 1–4 классов;
• медицинских работников и работников образовательных учреждений;
• взрослых старше 60 лет.

Данное решение позволит снизить как общую заболева­емость, так и «избыточную смертность». По опыту Японии, вакцинация школьников сопровождается резким снижением заболеваемости гриппом всего населения, предупреждая один смертельный исход на каждые 420 прививок.

Грипп особенно опасен и требует вакцинальной и/или медикаментозной защиты при следующих состояниях:

• бронхиальная астма (особенно у лиц, находящихся на длительной терапии стероидами);
• болезни и пороки развития центральной нервной системы;
• сердечные аритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца;
• хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность;
• болезни обмена веществ, особенно диабет;
• болезни крови и кроветворных органов, гемоглобинопатии;
• иммунодефицитные состояния, лекарственная иммуносупрессия, реципиенты трансплантатов.

Прививку на индивидуальной основе — за счет местного бюджета, средств предприятий и средств прививаемого — следует рекомендовать всем детям и взрослым. Вопреки мнению о малой целесообразности прививок во втором полугодии жизни (из-за низкой заболеваемости гриппом в этом возрасте), последние данные указывают на то, что из всех госпитализируемых детей с гриппом дети до 1 года составляют 2/3 [6].

Гриппозные вакцины. Какими вакцинами прививать? Все гриппозные вакцины готовятся из актуальных штаммов вирусов A/H₁N₁/, A/H₃N₂/ и В, рекомендуемых ежегодно ВОЗ.

Чаще всего из-за простоты использования в настоящее время применяют субъединичные и сплит-вакцины, которые вводят детям старше 6 мес, подросткам и взрослым (табл.). Детям (до возраста, указанного в таблице), прививаемым впервые и не болевшим гриппом, а также больным с иммунодефицитом рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом 4 нед, в последующие годы — однократно. Препараты вводят внутримышечно или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Хранят вакцины при температуре 2–8 °С, срок годности — 12–18 мес.

Эти вакцины неактивны в отношении вирусов птичьего гриппа; специальные вакцины готовятся как в России, так и в других странах. Пока лиц, контактировавших с больными птицами, прививают обычными вакцинами с тем, чтобы не допустить их одновременного заражения двумя вирусами: птичьим и человеческим, что может привести к появлению рекомбинантного вируса.

Побочные реакции. Субъединичные и сплит-вакцины дают слабые кратковременные (48–72 ч) реакции не более чем у 3% привитых. Наблюдения в Англии за 34 000 привитых разными вакцинами (из них 75% больных с хронической патологией) показали низкую частоту всех, в том числе и аллергических реакций (суммарно в пределах 1–3% для разных вакцин) [7].

В процессе проведения осенью 2006 г. массовой вакцинации примерно у 300 детей из 30 млн вакцинированных детей отмечены реакции немедленного типа после введения вакцины Гриппол. Речь идет об элементах типа крапивницы и ограниченного отека Квинке, которые быстро исчезали либо самопроизвольно, либо после введения противогистаминного препарата или стероида; госпитализация потребовалась 1–2 детям. Анализ качества серий Гриппола не выявил отклонений, предположение о роли Полиоксидония как средства, способствующего усилению иммунной реакции, маловероятно, так как речь идет о реакциях немедленного типа, в отношении которых действие иммуностимулятора вряд ли успело бы проявиться. Так что предполагаемая причина реакций — псевдоаллергия с выделением гистамина на один из компонентов вакцины, их эфемерность и относительная редкость (1:100 000 привитых) — не дает оснований для беспокойства.

Лечение гриппа. Эффективных средств лечения гриппа немного. Такие «приятные методы», как употребление фруктов, чеснока и лука или посещение бани заболевание гриппом не предотвращают и состояние больного не облегчают, хотя баня, как и другие виды закаливания, снижает эффективную дозу инфекта, проникающего через барьеры слизистой оболочки дыхательных путей. Рекламируемые средства в большинстве своем строго не исследовались, а в отношении некоторых, например препаратов эхинацеи, высоких доз аскорбиновой кислоты, положительных результатов получено не было. Увы, многие из этих средств широко используются населением. Здесь играют роль советы, основанные на благоприятном индивидуальном действии при похожем на грипп заболевании, а также «мистическая» вера (укрепляемая благодаря рекламе) во «всемогущество» аскорбиновой кислоты. Играют роль и дезориентирующие покупателя названия, утвержденные лицензионными органами (например, Антигриппин).

Применяемые при простудных заболеваниях горчичники, банки, жгучие пластыри и растирания, действие которых объясняют расширением кожных сосудов и связыванием вирусных антигенов клетками Лангерганса, при гриппе не помогают; по крайней мере, их не следует применять у детей из-за болезненности и способности вызывать аллергию и ожоги.

Из средств, применение которых апробировано, заслуживают внимания три группы. Особенность этих средств заключается в необходимости начинать лечение в первые 2 дня болезни, поскольку процесс репликации вируса гриппа в организме занимает не более 3 дней.

Прежде всего рекомендуется использование интерферонов. Использовавшийся ранее лейкоцитарный интерферон в настоящее время уступает место препаратам рекомбинантного интерферона α-2β для интраназального применения (Альфарона (50 000 МЕ), Гриппферон (10 000 МЕ/мл)). Их вводят новорожденным и детям до 1 года по 1 капле 5 раз в день, детям 1–3 лет — 2 капли 3–4 раза, 3–14 лет — 2 капли 4–5 раз в день, подросткам и взрослым — 2–3 капли 5 раз в день в течение 5 дней.

Интерферон γ (Ингарон) применяют у детей старше 7 лет и взрослых по 2 капли 3–5 раз в день в течение 5–7 дней (100 000 МЕ во флаконе растворить в 5 мл воды для инъекций — за 30 мин до еды после туалета носа).

Доказана эффективность использования у детей свечей Виферон-2 дважды в день в течение 5 дней [8]. А вот Анаферон, об эффективности которого сообщается по данным ряда испытаний, при более тщательной проверке не показал способности существенно влиять на температуру при ОРЗ [8].

Для лечения гриппа у взрослых и детей старше 1 года возможно использовать римантадин (таблетки 50 мг, 2%-ный сироп для детей Альгирем). Поскольку вирусы гриппа быстро приобретают устойчивость к этому препарату, важно иметь четкие данные о чувствительности вируса, вызвавшего текущую эпидемию. К сожалению, в 2006 г. устойчивость вирусов оказалась высокой, так что в ряде стран этот препарат применять не рекомендовали. Дозы римантадина: внутрь (лучше с дротаверином — Но-шпа): 1,5 мг/кг/сут (для детей 3–7 лет), 50 мг 2 раза в день (для детей 7–10 лет) или 3 раза в день (детям старше 10 лет и взрослым); в виде сиропа Альгирема внутрь: детям 1–3 лет — 10 мл, 3–7 лет — 15 мл: 1-й день — 3 раза, 2–3-й дни — 2 раза, 4-й — 1 раз в день (римантадина не более 5 мг/кг/сут).

Определенным эффектом обладают интерфероногены, в частности Арбидол, который используют внутрь в следующих дозах: детям 2–6 лет — 0,05 г, 6–12 лет — 0,1 г, старше 12 лет и взрослым — 0,2 г 4 раза в день в течение 3–5 дней. Детям старше 7 лет и взрослым можно рекомендовать тилорон (Амиксин) внутрь: 60 мг/сут в 1, 2, 4 и 6-й дни лечения.

Но наибольшим противогриппозным эффектом обладают ингибиторы нейраминидаз замивир (Реленца) в виде аэрозоля (начиная с 12 лет), а также осельтамивир (Тамифлю). Последний принимают внутрь не позже 36 ч от начала болезни: он сокращает лихорадочный период на 1–2 сут, часто буквально обрывая его. Препарат более эффективен (по быстроте снижения температуры и освобождению от вируса) при гриппе А, чем В [9]. Его принимают внутрь в дозе 4 мг/кг/сут в 2 приема, у детей старше 12 лет и взрослых — по 75 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней; его применение разрешено в России у детей старше 1 года. Препарат безопасен, хотя описаны случаи кожных высыпаний, в том числе и синдрома Лайела; психоневрологические осложнения наблюдали в Японии, где этот препарат используют очень широко [10]. Осельтамивир не активен при ОРВИ.

Химиопрофилактика гриппа. Лицам, не получившим прививки против гриппа, особенно из групп риска, целесообразно воспользоваться теми же средствами в целях профилактики — как в относительно короткий период эпидемии, так и в течение 5–7 дней после контакта с больным гриппом. Наибольший профилактический эффект дает осельтамивир при применении в течение 36 ч после контакта с больным гриппом — он достигает 80%. Профилактическая доза для детей — 1–2 мг/кг/сут, для взрослых — 75 мг/сут в течение 7 дней после контакта или до 6 нед во время эпидемии гриппа.

Используют и другие средства: римантадин, Арбидол — его применяют в лечебной дозе 1 раз в день в течение 10–15 дней, тилорон (Амиксин детям старше 7 лет и взрослым) — по 60 мг 1 раз в неделю в течение 6 нед. Альфарона, Гриппферон вводят по 2 капли 1 раз в день, Ингарон (детям старше 7 лет и взрослым) — по 2 капли через день в течение 10 дней.

Симптоматическое лечение гриппа. Больного, особенно ребенка, следует обильно поить. Необходимо раскрыть, обтереть его водой комнатной температуры. Жаропонижающее дают при температуре выше 39–39,5° или при ознобе, что, не сокращая общей длительности лихорадки, облегчает состояние больного гриппом и снижает, особенно у маленьких детей, потребление кислорода, потерю жидкости, дополнительную нагрузку на сердце, легкие и риск развития отека мозга.

Состав большинства комбинированных «противогриппозных» средств (Фервекс, ТераФлю, Колдрекс ХотРем и др.) включает парацетамол, что надо учитывать при подсчете суточной дозы препаратов, применяемых для жаропонижающего эффекта.

Применяя жаропонижающие средства следует помнить, что они угнетают противоинфекционную защиту, в частности синтез интерферонов, снижают бактерицидность полинуклеаров, синтез белков острой фазы воспаления. Поэтому не следует стремиться к нормализации температуры за счет повышения дозы или кратности введения жаропонижающих — снижение на 1–1,5°, достигаемое с помощью рекомендованной дозы, обычно улучшает состояние больного, повторную дозу следует давать только после нового подъема температуры. Это особенно важно, если больному гриппом при подозрении наличия бактериального очага назначен антибиотик.

Выбор жаропонижающих средств надо основывать не на силе их эффекта (он зависит от дозы), а на их безопасности, тем более что «сильные» средства нередко вызывают стойкую гипотермию (34,5–35,5°).

Средством первого выбора является парацетамол: его разовая доза для подростков и взрослых — 500 мг, суточная — 2 г, у детей — 15 мг/кг, суточная — 60 мг/кг/сут. Его действие при приеме в растворе начинается через 30 мин и длится 3–5 ч, в свечах — через 2–3 ч, но длится дольше. Парацетамол не вызывает раздражения желудка.

Ибупрофен относится к жаропонижающим средствам второго выбора: его рекомендуют применять при заболеваниях с выраженным воспалительным компонентом и болевыми реакциями, при гриппе он вполне оправдан. Его разовая доза для детей — 5–7 мг/кг (суточная — 20–40 мг/кг), взрослым для снижения температуры назначают 300 мг 3 раза в сутки.

Жаропонижающий эффект оказывает обтирание водой комнатной температуры; оно особенно показано чрезмерно укутанным детям.

В качестве жаропонижающего у детей не применяют Аспирин (ацетилсалициловая кислота) и препараты, содержащие салициламид (например, Цефекон Н и Цефекон М). Эти средства при гриппе могут привести к развитию синдрома Рея — тяжелого поражения печени и ЦНС.

Не используется в качестве безрецептурного жаропонижающего Анальгин (метамизол) из-за риска агранулоцитоза (1:1 700) и коллаптоидного состояния; его используют только в неотложных ситуациях внутримышечно: 50% или 25% ра­створ; детям вводят по 0,1–0,5 мл.

В детской практике не должен применяться нимесулид (Найз, Нимулид) — этот ингибитор ЦОГ-2 у детей как жаропонижающее средство запрещен практически во всех странах мира из-за гепатотоксичности и возможных летальных исходов [11]. В России он также не рекомендован для снижения температуры [12].

Антибиотики при неосложненном гриппе не используются, в том числе и для профилактики бактериальной инфекции. Оказалось, что больные, получавшие «на всякий случай» антибиотики, чаще имеют бактериальные осложнения, причем они обычно вызываются устойчивыми к антибиотикам возбудителями. Исключение составляют больные с хроническими бронхолегочными и некоторыми другими заболеваниями, у которых грипп регулярно вызывает обострения — в этих случаях вводят антибиотики, активные в отношении микробной флоры данного больного.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва