Широкое внедрение комбинированной антихеликобактерной терапии позволило снизить частоту рецидивирования язвенной болезни и значительно уменьшить уровень инфицирования населения контагиозными штаммами Helicobacter (H.) pylori. Но выраженное антирецидивное действие антихеликобактерной терапии наблюдается преимущественно у больных молодого и среднего возраста. Кроме того, у пожилых больных, имеющих язвенную болезнь с гиперацидностью или без нее, наблюдается наиболее высокий уровень контаминации H. pylori. Частота желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) во всем мире не уменьшается, а летальные кровотечения развиваются преимущественно у больных пожилого возраста: пожилые люди являются наиболее активными потребителями нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), длительный прием которых приводит к ряду нежелательных эффектов, среди них — эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной слизистой, называемое НПВП-гастропатией — один из самых опасных. 10–20% людей старше 65 лет регулярно принимают НПВП. Согласно данным Комитета по контролю за лекарственными препаратами США (FDA), ежегодно НПВП-гастропатия является причиной 100–200 тыс. госпитализаций и 10–20 тыс. смертельных исходов.
Длительное или регулярное применение НПВП приводит к побочным эффектам, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — симптоматические: тошнота, рвота, диарея, запоры, изжога, боли в эпигастральной области; НПВП-гастропатия: субэпителиальные геморрагии, эрозии и язвы желудка, реже — двенадцатиперстной кишки, выявляемые при эндоскопическом исследовании, и ЖКК; НПВП-энтеропатия.
Побочные эффекты наблюдаются у 30–40% больных и в 5–15% случаев являются причиной отмены лечения в течение первых 6 мес. Нередко НПВП-гастропатия вообще не сопровождается развитием каких-либо жалоб, предшествующих тяжелому поражению ЖКТ или кровотечению.
Риск острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой на фоне приема НПВП резко увеличивается у пожилых больных с сердечной недостаточностью, при обострении ишемической болезни сердца (ИБС), в частности при остром инфаркте миокарда (ИМ), особенно повторном, приводящих к хронической ишемии гастродуоденальной слизистой оболочки и значимым ЖКК (особенно с пептической язвенной болезнью и сахарным диабетом в анамнезе). По данным С. В. Колобова и О. В. Зайратьянца (2003), основанным на анализе 3008 патологоанатомических вскрытий, острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 10% больных, умерших от острого ИМ. Среди них частота эрозий составляет 48,7%, язв — 24%, петехиальных кровоизлияний — 20,4%. Более чем у 20% больных эти повреждения привели к ЖКК с развитием острой постгеморрагической анемии.
В нашей клинике среди всех смертельных осложнений эрозивно-язвенные поражения желудка, осложнившиеся кровотечением, наблюдались в 20% случаев.
К сожалению, сегодня значительное число больных с ИБС не получают адекватного лечения артериальной гипертензии и сахарного диабета, не имеют доступа к реваскуляризации сердца и не получают адекватной антисекреторной терапии в целях профилактики желудочных кровотечений.
Еще реже у больных с обострением ИБС при жизни диагностируются «стрессовые» острые повреждения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки (ОПГС). В то время как ОПГС при обострении ИБС в 8–25% случаев приводят к ЖКК с летальностью до 50–80%.
В нашем исследовании острые эрозии или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, приведшие к развитию ЖКК у больных, умерших от острого ИМ или расслоения аневризмы аорты, были выявлены в 21% случаев. ЖКК имели место у 7% больных с декомпенсацией сердечной недостаточности на фоне постинфарктного кардиосклероза и у 5% больных с острым ИМ, у которых при аутопсии был выявлен рак. Возраст больных с ЖКК на фоне обострения ИБС составил 76 ± 7,7 года; мужчин в выборке было 54%, женщин — 46%.
В структуре причин летального исхода у больных терапевтического профиля стационара скорой медицинской помощи (СМП) частота ЖКК при острых заболеваниях сердца и аорты составила 8%. Принципиально важно, что ЖКК у больных при обострении ИБС составили более 2/3 всех кровотечений из верхнего отдела ЖКТ, приведших к летальному исходу.
Более высокая частота развития тяжелых ОПГС у пациентов с острым ИМ на фоне постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета, плохо контролируемой артериальной гипертензии требует создания алгоритма рассмотрения роли фоновых заболеваний и других факторов коморбидности в аспекте анализа предикторов ЖКК. Так, при ретроспективном изучении данных аутопсий 3008 умерших от острого ИМ, было установлено, что ОПГС с ЖКК чаще развивается у пожилых больных с повторным острым ИМ, артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Риск кровотечения увеличивается и в тех случаях, когда больной уже переносил ЖКК.
Согласно результатам нашего исследования, острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у 15% умерших с первичным остры ИМ и у 54% больных с повторным острым ИМ, и во всех случаях острый ИМ развился на фоне артериальной гипертензии. ЖКК выявлены у 12% больных с первичным острым ИМ и у 38% больных с повторным острым ИМ. Сахарный диабет имел место у 6% больных. У больных с острым ИМ и сахарным диабетом ОПГС и ЖКК развивались достоверно чаще (45%). Хроническая недостаточность кровообращения различных функциональных классов имела место у 79% больных с острым ИМ и перенесенным ЖКК. Язвенная болезнь в анамнезе была зафиксирована у 4% больных, хроническая железодефицитная анемия — у 10% больных.
Таким образом, у всех больных, умерших вследствие обострения ИБС, присутствовали те или иные предикторы высокого риска ЖКК.
Обычно ОПГС у больных с обострением ИБС располагаются на малой кривизне, в дне и в антральном отделе желудка. Характер повреждений варьирует от поверхностных эрозий до глубоких язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, часто — множественных и занимающих значительную поверхность слизистой оболочки. ЖКК при ОГПС носит характер паренхиматозного, часто развивается на 2–5-е сутки после госпитализации больного и начинается бессимптомно. По данным А. С. Логинова и соавт. (1998), у 52% больных с обострением ИБС кровотечение становится первым проявлением поражения ЖКТ, которое у 68% больных развивается в течение 10 дней от начала острого ИМ или аортокоронарного шунтирования.
Большинство исследователей согласно с тем, что на деле ЖКК происходят гораздо чаще, чем выявляются. Но поскольку в большинстве случаев они протекают субклинически, не приводят к существенным гемодинамическим нарушениям, то и не являются актуальной клинической проблемой. Однако, по данным С. В. Колобова и соавт. (2002), у больных с острым ИМ ЖКК в 30% случаев приводит к острой постгеморрагической анемии, что, как известно, в 1,5 раза увеличивает риск госпитальной смерти, и в 4 раза — риск повторного массивного ЖКК. В свою очередь, ЖКК вдвое увеличивает риск летального исхода (RR = 1–4) и удлиняет сроки лечения в отделении интенсивной терапии в среднем на 4–8 дней. Факторами наиболее высокого риска ЖКК вне зависимости от основного заболевания, являются дыхательная недостаточность, коагулопатия, искусственная вентиляции легких более 48 ч.
Антисек��еторная терапия, увеличивающая рН содержимого желудка до 5,0–7,0 ед., в течение периода активного влияния факторов риска снижает вероятность ЖКК как минимум на 50% и позволяет инициировать активную эпителизацию ОПГС. Адекватная антисекреторная терапия позволяет решить следующие задачи: прекратить активное кровотечение, предотвратить рецидив кровотечения, предотвратить ЖКК в принципе.
Влияние антисекреторной терапии на объем активного кровотечения и предотвращение его рецидивов основано на ее способности устойчиво сдвигать рН содержимого желудка в щелочную сторону, тем самым блокируя лизис свежих тромбов, что обеспечивает полноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Другой механизм действия заключается в прекращении при условии раннего назначения антисекреторной терапии прогредиентной пептической агрессии на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки.
Необходимость как можно более раннего назначения адекватной антисекреторной терапии показана в клинико-морфологическом исследовании, в котором С. В. Колобов и соавт. (2003) обнаружили у пациентов с острым ИМ выраженные нарушения микроциркуляции и угнетение пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Внутривенное капельное введение 40 мг омепразола уже в течение первых суток приводит к значительному повышению пролиферативной активности эпителиоцитов и активной регенерации слизистой оболочки.
Теоретически нейтрализации содержимого желудка можно добиться введением антацидов или антисекреторных препаратов: гидроокисей магния и алюминия, сукральфата, антагонистов Н2-рецепторов ингибиторов протонной помпы (ИПП). Приводятся данные о высокой эффективности внутривенного введения 80 мг/сут фамотидина при лечении и профилактике ЖКК у «критических» больных. По результатам новейших доказательных исследований оптимальными по антисекреторной активности, быстроте развития эффекта, отсутствию толерантности, безопасности и простоте применения у больных с ЖКК были признаны ИПП (уровень доказательности А). ИПП являются более эффективными, чем антагонисты Н2-рецепторов и в профилактике рецидива кровотечения в стационарных условиях. Так, для достижения рН > 6 ед. в течение 24 ч необходимо внутривенно болюсно ввести 80 мг и далее внутривенно капельно каждый час вводить 8 мг омепразола. Оказалось также, что pH > 5,5 ед. у больных, даже находящихся на искусственной вентиляции, можно достичь введением внутрь суспензии омепразола из расчета 40 мг/сут. Аналогичная эффективность антисекреторной терапии была показана при внутривенном введении 20 мг/сут пантопразола.
Необходимость широкого профилактического назначения антисекреторных препаратов «критическим» больным нередко оспаривается на том основании, что потенциально летальные кровотечения развиваются не более чем у 5–8% больных, а ощелачивание желудка стимулирует рост грам-флоры в ЖКТ и приводит к увеличению частоты нозокомиальной пневмонии. Новейшие исследования показали, что увеличение риска нозокомиальной пневмонии на фоне антисекреторной терапии происходит главным образом у больных на аппаратном дыхании и не может служить аргументом для отказа от широкой фармакологической профилактики ЖКК с летальностью, превышающей 50%.
Решению проблемы лечения и профилактики острых эрозивно-язвенных поражений при обострении ИБС препятствует отсутствие методологии выявления и формирования групп риска по развитию ЖКК. По данным N. Lam et al. (1999), врачи общей практики, хирурги и анестезиологи только в общих чертах представляют проблему ОПГС и в 50% случаев не владеют современными рекомендациями по проведению антисекреторной терапии. У больных с острым коронарным синдромом, особенно у пожилых пациентов, риск ЖКК часто переоценивают и отказываются от проведения тромболизиса и гепаринотерапии даже при относительных противопоказаниях. Около 10% больных после острого ИМ не назначают ацетилсалициловую кислоту (АСК), мотивируя это относительными противопоказаниями. Однако среди не получавших АСК смертность в течение 1 года после ИМ была в 2 раза больше, чем у получавших АСК. Проблема предотвращения ЖКК у больных, которым необходима терапия антиагрегантами, показалась решенной с появлением клопидогрела, эффективность которого в отношении профилактики коронарного тромбоза оказалась сравнима с длительной терапией АСК. Рекомендации по назначению 75 мг/сут клопидогрела пациентам, которые не могут принимать низкие дозы АСК, были включены в национальные стандарты США. Эти рекомендации и сегодня все еще существуют, несмотря на то, что в новейшем исследовании F. Chan et al. (2005) убедительно показано, что при высоком риске ЖКК длительная терапия комбинацией «низкие дозы АСК + 20 мг эзомепразола в сутки» значительно реже сопровождается кровотечением, чем длительная терапия клопидогрелом. С объективной точки зрения, внедрение в практику протокола эффективной антисекреторной терапии больных с острым ИМ не требует вложения дополнительных сил и средств, поскольку доказательная база по применению ИПП и препараты этого ряда являются общедоступными.
Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук
Ю. В. Фролова
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва