Возможен ли контроль артериального давления у больных с аритмиями с помощью автоматического тонометра?

Артериальная гипертензия (АГ) как фактор высокого сердечно-сосудистого риска является одной из актуальных медико-социальных проблем как в России, так и в странах с развитой экономикой. Это связано с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф, широким распространением заболевания и недостаточным контролем среди всей популяции. В крупных многоцентровых исследованиях убедительно показано, что снижение артериального давления (АД) приводит к увеличению продолжительности жизни. Это подтверждается и реальным увеличением продолжительности жизни в странах Запада. Значимость проблемы отражена в российских рекомендациях 2004 г. по профилактике, диагностике и лечению АГ [1, 2]. Известно, что зависимость между риском развития инсульта и уровнем АД более выражена, чем связь уровня АД и возникновения ишемической болезни сердца (ИБС). Риск инсульта повышен при наличии возможных источников эмболии в сердце (фибрилляции предсердий, порока клапанов и т. д.). Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия (МА), является самым важным «источником» тромбоэмболий из-за ее распространенности, относительно высокого риска развития инсульта и наличия во многих случаях причинно-следственной связи [3, 5].

МА — наиболее часто встречающееся нарушение ритма в общей популяции. В последнее время она является предметом возрастающего интереса и интенсивного изучения. Частота МА у лиц до 50 лет составляет 0,2%, несколько чаще МА встречается у мужчин. С возрастом частота ее повышается и составляет 2–5% у людей старше 60 лет и более 10% у пациентов 80–89 лет [4]. Риск смерти при МА в 2 раза выше, чем при сохраняющемся синусовом ритме.

Важную роль в диагностике и контроле за лечением АГ имеет точность измерения АД. Определение АД в повседневной практике врача основывается на аускультативной картине при его измерении сфигмоманометром (реже ртутным). Техника измерения достаточно проста: необходимо быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт. ст., превышающего систолическое АД (САД) (т. е. до исчезновения пульса); затем следует снижать давление в манжете на 2 мм рт. ст. в секунду. Уровню САД соответствует давление, при котором появляется 1 тон (1-я фаза тонов Короткова), уровню диастолического АД (ДАД) — давление, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова). Наличие МА может затруднить определение 5-й фазы из-за исходного ослабления тонов вследствие аритмии. Еще большую трудность представляет измерение АД на дому у данной категории пациентов. Самоконтроль АД больным и его родственниками является чрезвычайно важным и необходимым элементом в оценке правильности и адекватности лечения АГ, что отражено во всех образовательных программах по АГ. В домашних условиях для измерения АД в настоящее время широко используются автоматические и полуавтоматические приборы, результаты измерения которых могут давать существенную погрешность, особенно при измерении АД на предплечье и пальцах кисти из-за неточности получаемых значений. Эта проблема особенно актуальна для пациентов, страдающих аритмиями, особенно мерцательной. Все автоматические осциллометрические тонометры, а также мониторы суточного определения АД при применении у данных больных допускают системную ошибку, так как основаны на определении пульсовой волны, а у больных с МА пульсовые волны неритмичны.

Появление принципиально нового автоматического прибора для измерения АД у больных с аритмиями — Tensoval duo control — является новым этапом в самоконтроле АД у этой категории больных. Применяемая инновационная технология Duo Sensor Technology объединяет две профессиональные технологии измерения: аускультативную высокоточную технологию Короткова и, как дополнительную, — осциллометрическую (определение пульсовой волны). Измерение АД производится на плече. В прибор вмонтирован высокочувствительный, защищенный от помех микрофон, что равноценно измерению врачом АД с помощью прослушивания стетоскопом тонов Короткова. В случаях слабого звукового сигнала данная технология дополнительно подключает осциллометрическое измерение.

Прибор прошел тестирование в Великобритании (в King’s College, Лондонском университете, Госпитале Томаса), которое проводилось по протоколу Британской лиги гипертонии; тонометр Tensoval duo control получил оценку А/А. По полученным данным, средние отличия значений тонометра Tensoval duo control от эталона (ртутного сфигноманометра) составили 2,2 мм рт. ст. и 0,4 мм рт. ст. для систолического и диастолического значений соответственно. В данном исследовании приняли участие 85 больных с аритмиями (у 19 больных — 22,3% — ЧСС < 60 уд/мин) различного возраста обоего пола. Еще одно клиническое исследование тонометра Tensoval duo control у пациентов с аритмией прошло в Сердечном и диабетическом центре в Северной Вестфалии (Германия). Процедура тестирования данного тонометра проводилась согласно Европейскому стандарту EN 1060–4 («Процедура тестирования точности измерителей кровяного давления»). В качестве метода сравнения использовалось инвазивное измерение АД с помощью введения катетера. По предварительным данным этого исследования, проводимого на 15 пациентах с МА, измерение АД тонометром Tensoval duo control оказалось возможным: у всех 15 человек — получены точные результаты (в настоящее время они анализируются более подробно). Авторы отмечают, что сам факт возможности измерения давления при МА автоматическим тонометром является исключительным, так как до настоящего момента не существовало процедуры тестирования и клинической оценки автоматических измерителей кровяного давления при аритмиях.

В нашем исследовании автоматический тонометр Tensoval duo control прошел клиническое тестирование у 50 больных (27 мужчин и 23 женщины) с постоянной формой МА из терапевтических, кардиологических и неврологического отделений Госпиталя ветеранов войны №2. Средний возраст пациентов составил 80,01 ± 6,59 года (от 59 до 92 лет). У всех больных был длительный анамнез ИБС (стенокардия различных функциональных классов, постинфарктный кардиосклероз и др.), цереброваскулярной болезни (последствия нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу). Гипертонической болезнью страдали все пациенты. Индекс массы тела составил 26,56 ± 6,59 (у 31 пациента — 62% — имелся избыточный вес). У 14 больных (28%) отмечалась брадисистолическая форма МА, у 36 пациентов (72%) — нормо- или тахисистолическая форма МА. У пяти больных наблюдался синдром тахи-бради. Необходимо отметить, что практически у всех был резко выраженный неправильный ритм, что явилось обязательным критерием включения в тестирование. В качестве метода сравнения использовалось измерение АД ртутным сфигмоманометром, считающимся эталонным, а также сфигмоманометром МТ-10. Каждому больному тремя независимыми экспертами проводилось трехкратное измерение АД каждым из приборов с интервалом в 3 мин (ртутным тонометром, сфигмоманометром и автоматическим тонометром). Измерение АД с помощью Tensoval duo control было успешно проведено у всех больных. Расчет всех показателей производился с помощью программы Excel 2003.

Для всей группы больных с МА различия значений АД составили 2,64 мм рт. ст. для САД и 1,48 мм рт. ст. для ДАД при применении Tensoval duo control по сравнению с данными эталонного (ртутного) сфигмоманометра. По результатам тестирования у большинства больных (36 человек — 72%) средние отличия значений Tensoval duo control от эталонного (ртутного сфигмоманометра) составили 2,19 мм рт. ст. и 1,17 мм рт. ст. (для систолического и диастолического давлений соответственно). Необходимо отметить, что у этих пациентов наблюдалась нормо- или тахисистолическая форма МА. Различия значений АД при измерении различными тонометрами представлены в таблице.

У 14 больных (28%) с брадисистолической формой МА (ЧСС < 60 уд/мин) средние отличия значений Tensoval duo control от эталонного (ртутного сфигмоманометра) составили 3,83 мм рт. ст. и 2,29 мм рт. ст. (для систолического и диастолического давлений соответственно). Уровень АД, сопутствующая недостаточность кровообращения или другая патология не влияли на точность измерений.

Проведенное нами исследование у больных с МА пожилого и старческого возраста показало, что у пациентов с ЧСС более 60 уд/мин точность измерений АД с помощью Tensoval duo control практически соответствует таковой при измерении ртутным тонометром. Выявленная разница показателей не является существенной и соответствует диапазону погрешности метода измерения АД. Увеличение погрешности при измерении АД с помощью Tensoval duo control у больных с низкой ЧСС, возможно, связано с фиксированной (достаточно высокой) скоростью снижения давления воздуха в манжете — в отличие от ручных тонометров, где можно регулировать скорость снижения давления воздуха в манжете. Вероятно, прибор не успевал зафиксировать самые первые и самые последние звуковые сигналы у этой категории больных. Поэтому САД, измеренное ртутным тонометром, было выше, а ДАД — ниже, чем при измерении АД с помощью прибора Tensoval duo control. Однако эта разница не является столь существенной.

Полученные нами данные, а также результаты тестирования автоматического тонометра Tensoval duo control в клиниках Германии и Великобритании показали, что у пациентов и врачей появилась возможность достаточно точного измерения давления при МА автоматическим тонометром с подсчетом средней ЧСС. Появление автоматического тонометра Tensoval duo control с инновационной технологией измерения АД по аускультативному феномену Короткова и осциллометрическому методу позволит как врачам, так и их пациентам с МА и высоким риском развития ишемического инсульта более эффективно осуществлять контроль за лечением АГ.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

М. В. Борщевская, кандидат медицинских наук, доцент
РГМУ, Москва