Пробиотические и кисломолочные продукты в питании детей раннего возраста

Продолжение. Начало см.: Лечащий Врач. № 1. 2007.

Кисломолочные продукты питания

Кисломолочные продукты (КМПр) в течение многих лет широко используются в питании различных народов, населяющих Россию. Их способность подавлять рост патогенной микрофлоры кишечника послужила основной причиной введения КМПр в питание детей раннего возраста, в том числе детей первых месяцев жизни. В качестве таких продуктов наибольшее распространение в России в свое время получили кефир, разведенный крупяными отварами («В-кефир») и ацидофильная «Малютка», а в последние годы — специализированные адаптированные кисломолочные продукты. Однако нередко в питании детей уже с первых недель жизни используются не эти адаптированные кисломолочные смеси, а неадаптированные продукты — цельный кефир, культура «Нарине» и др., которые характеризуются высоким содержанием белка, высокой осмолярностью, низким рН и в силу этого могут оказывать неблагоприятное влияние на азотистый метаболизм, кислотно-щелочное равновесие и функции незрелых почек детей первых месяцев жизни.

В связи с этим представляется целесообразным рассмотрение основных биологических эффектов, которые способны оказывать КМПр на детей раннего возраста, показания к их назначению и рекомендуемый возраст, в котором целесообразно начинать применять эти продукты.

КМПр делятся на жидкие и пастообразные.

Жидкие включают группу специализированных адаптированных продуктов питания для детей первых недель жизни, приближенных по составу к женскому молоку («Агуша-1», «Тема-1», «НАН кисломолочный» и др.). Вторую группу составляют различные виды кефира, в том числе выпускающиеся и для детского питания (кефир детский, бифидокефир). Третью группу составляют различные виды простокваш, варенец и ряженка. Четвертая группа представлена йогуртами, пятая — различными КМПр, обладающими преимущественно лечебно-профилактическим действием, и, наконец, в шестую группу входит особый КМПр — кумыс. Данные о заквасках, используемых для изготовления различных видов КМПр, приведены в табл. 1. Как видно из таблицы, среди широкого круга микроорганизмов, использующихся для сквашивания продуктов, определенную долю составляют микроорганизмы, пробиотические свойства которых доказаны. В связи с этим часть КМПр относят к числу пробиотических продуктов.

Пастообразные КМПр представлены творогом, в том числе «детским», т. е. выпускающимся для детей раннего возраста, творожными пастами, сметаной и др.

Еще один подход к классификации КМПр — их деление в зависимости от степени адаптации КМПр к составу женского молока. С этих позиций КМПр подразделяются на адаптированные («Агуша-1», «Тема-1», «НАН кисломолочный») и многочисленные неадаптированные (кефир, биокефир, бифидокефир, ряженка, йогурты, «Биолакт», «Нарине» и др.). В этой группе часть продуктов также может быть отнесена к пробиотическим (биокефир, бифидокефир).

КМПр характеризуются высокой пищевой ценностью, являясь важными источниками белка с высокой биологической ценностью, витамина В₂, кальция. Однако пищевая ценность адаптированных и неадаптированных КМПр существенно различается (табл. 2).

Адаптированные КМПр характеризуются более низким уровнем белка, минеральных веществ (в том числе кальция, натрия, калия), но при этом более высоким содержанием углеводов, чем неадаптированные, что приближает состав адаптированных КМПр к составу женского молока. Адаптированные КМПр, так же как и их пресные аналоги, приближены к составу женского молока по жирнокислотному, витаминному и микроэлементному составу. Чрезвычайно важным отличием адаптированных КМПр от неадаптированных является также их невысокая кислотность (50–70° Т против 60–100° Т в случае неадаптированных смесей).

Важно подчеркнуть, что КМПр служат не только источником многих необходимых ребенку пищевых веществ, причем в легкоусвояемой форме, но также характеризуются рядом других важных физиологических эффектов.

На первое место здесь следует поставить их благоприятное влияние на кишечный микробиоценоз: КМПр подавляют (по конкурентному механизму) рост патогенных микроорганизмов в толстом кишечнике [20, 21]. Защитный эффект КМПр в отношении кишечных инфекций реакцизуется несколькими путями: подавлением роста патогенных микроорганизмов в кишечнике, стимуляции иммунного ответа и через бактерицидное действие молочной кислоты, входящей в состав КМПр. Предполагают, что определенный вклад в противоинфекционное действие КМПр вносит также их способность продуцировать особые антибиотики, в частности низин (ацидофильные смеси), булгарикан (йогурты) и др. Что касается стимулирующего влияния КМПр на иммунный ответ, то он хорошо изучен в отношении КМПр, принадлежащих к числу пробиотических продуктов [24, 25], но мало исследован в случае классических КМПр, в частности кефира, не относящегося к группе пробиотических продуктов.

Наряду с антиинфекционным действием КМПр благоприятно воздействуют на моторику кишечника, что можно использовать для нормализации его функции.

Несомненными преимуществами КМПр перед их пресными аналогами являются также более высокая усвояемость молочного белка и несколько сниженный уровень лактозы, связанный с ее частичным расщеплением под влиянием соответствующих ферментов молочнокислых микроорганизмов в процессе брожения. Важно подчеркнуть, что существенно лучшая переносимость детьми с лактазной недостаточностью КМПр по сравнению с цельным молоком обусловлена, очевидно, не только сниженным уровнем лактозы в этих продуктах, но и сохранением в некоторых из них достаточно высокой лактазной активности, принадлежащей кисломолочным бактериям. Вместе с тем существенно лучшую переносимость КМПр, чем цельного молока, хорошо известную из клинической практики, нельзя объяснить только указанными причинами: этот вопрос требует дальнейших исследований.

КМПр оказываются также полезны в питании детей с нетяжелыми формами пищевой аллергии, которые нередко достаточно хорошо переносят КМПр, несмотря на выраженные аллергические реакции на цельное коровье молоко [26]. Эти не вполне понятные, но постоянно наблюдающиеся в клинике различия связаны, очевидно, с тем, что в ходе кисломолочного брожения происходит частичный протеолиз молочных белков, сопряженный с частичной деструкцией их антигенных детерминант.

Кроме того, зарубежные исследователи уделяют в последние годы значительное внимание способности КМПр снижать риск возникновения злокачественных новообразований, и в частности рака толстой кишки и грудной железы. Этот эффект КМПр связывают с уже рассмотренными ранее механизмами действия пробиотиков.

Таким образом, КМПр характеризуются высокой пищевой ценностью и значительной физиологической активностью. В связи с этим вполне обоснованным представляется их широкое применение в питании здоровых детей раннего возраста, а также в лечебном питании детей при заболеваниях кишечника, пищевой аллергии, лактазной недостаточности и других заболеваниях. Однако при этом необходим строго дифференцированный подход к назначению КМПр детям раннего возраста: детям первых месяцев жизни целесообразно назначать в качестве заменителей женского молока только адаптированные кисломолочные смеси (такие, как «Агуша-1»). При этом они должны составлять не более 50% от рекомендуемого ребенку общего объема «молочной части рациона». Большие количества КМПр могут вызвать у младенцев нарушения кислотно-щелочного баланса и функций желудочно-кишечного тракта, в том числе учащение срыгиваний. Эти нарушения особенно легко возникают у детей первых недель жизни, в связи с чем даже высокоадаптированные кисломолочные смеси следует вводить в их рацион с 3–4-й недели жизни, а в более раннем возрасте — только по индивидуальным показаниям и в ограниченном количестве. Следует особо подчеркнуть, что введение в рацион детей первого полугодия жизни неадаптированных кисломолочных смесей может вызвать нарушения азотистого метаболизма, кислотно-щелочного равновесия и является фактором риска возникновения заболеваний почек и желудочно-кишечного тракта. В связи с этим специализированные неадаптированные кисломолочные смеси (представленные в основном детским кефиром), предназначенные для детского питания, можно вводить в питание детей, находящихся на грудном вскармливании, не ранее 8 мес жизни. Более раннее (с 6 мес) введение в рацион детского кефира возможно лишь по индивидуальным показаниям (например, при необходимости коррекции двигательной функции кишечника или кишечного микробиоценоза). Полученные нами данные о способности детского кефира вызывать у детей 6-месячного возраста диапедезные кровотечения в слизистой тонкого кишечника также свидетельствуют в пользу этой рекомендации [27].

Следует особо подчеркнуть, что рассмотренное выше негативное влияние кефира на здоровье детей первого года жизни предопределяет его использование у детей второго полугодия жизни только в качестве продукта прикорма, но никак не заменителя женского молока. Альтернативой же заменителям женского молока у детей второго полугодия жизни могут служить последующие кисломолочные смеси, характеризующиеся более низким содержанием белка, кальция, натрия и других минеральных веществ, но более оптимальным углеводным, жирнокислотным, витаминным составом и уровнем железа, чем кефир. Приведенные рекомендации о применении кефира в питании детей второго полугодия жизни, безусловно, относятся (и в еще большей мере) к другим КМПр, не являющимся столь традиционными в питании детей первого года жизни.

В связи с этим следует подчеркнуть, что нами совместно с ОАО «Завод детских молочных продуктов» была разработана и создана кисломолочная последующая формула «Агуша-2» [28], относящаяся к пробиотическим продуктам. Эта смесь, сохраняя все преимущества кисломолочных смесей, является в то же время адаптированным продуктом, в большей мере соответствующим физиологическим особенностям младенцев, чем кефир. Эта смесь успешно используется в питании московских детей.

Таким образом, сравнительная характеристика пробиотических и КМПр указывает на значительное сходство их биологических свойств и эффектов у здоровых и больных детей. Вместе с тем эти две группы продуктов не являются тождественными. В частности, не все КМПр можно отнести к числу пробиотических: кефир, ряженка, а по мнению ряда авторов, и йогурты относятся к КМПр, но не являются пробиотическими продуктами. С другой стороны, хотя большинство пробиотических продуктов являются в то же время и КМПр, из этого правила есть исключение, например молоко, обогащенное бифидо- и (или) лактобактериями, некоторые каши с бифидобактериями. Можно полагать, что дальнейшее развитие науки и технологий приведет к разработке и созданию и других групп пробиотических продуктов.

В связи с этим важно подчеркнуть, что имеющиеся литературные и собственные данные указывают на существенные различия в профилактических и лечебных эффектах, как между КМПр и пробиотическими продуктами, так и между отдельными видами каждой из этих групп, что является отражением существенных различий в свойствах и эффектах тех или иных пробиотических и других микроорганизмов, входящих в состав указанных продуктов питания.

С этой точки зрения представляют интерес результаты исследований, полученные нами в 2000 г. и указывающие на значительные различия в воздействии отдельных КМПр (кефир, ряженка) и пробиотических продуктов (биокефир, бифидок) на кишечную микрофлору практически здоровых детей раннего возраста (рис. 1 и 2). Эти данные позволили нам в свое время сформулировать положение о селективности действия отдельных КМПр и необходимости дальнейшего изучения этой селективности с целью направленного включения в питание младенцев тех или иных видов КМПр — в зависимости от особенностей ребенка и характера действия КМПр на кишечную микрофлору. Примечательно, что в самое последнее время это положение нашло свое подтверждение в исследованиях, проводимых нами совместно с проф. А. В. Гореловым и сотрудниками ЦНИИ эпидемиологии и посвященных сравнительной клинической эффективности назначения КМПр и пробиотических продуктов детям с острыми кишечными инфекциями.

Было показано, что назначение традиционного КМПр (кефира) в остром периоде острой кишечной инфекции у детей препятствует прогрессированию нарушений микробиоценоза, однако не влияет на динамику клинических проявлений заболевания. В то же время применение пробиотических продуктов («Актимель», «Бифидок», «Бифилайф») у детей 3–14 лет не только улучшает состав микрофлоры, но и повышает клиническую эффективность лечения, сокращая продолжительность основных симптомов заболевания [23, 29].

Таким образом, пробиотические продукты и КМПр питания в настоящее время являются важными компонентами пищевых рационов детей раннего возраста. Они могут использоваться как у практически здоровых детей, так и для профилактического, а также лечебного питания. Многообразие используемых в этих продуктах микроорганизмов, характеризующихся различными свойствами и эффектами, требует дальнейшего детального изучения профилактического и лечебного воздействия этих продуктов на организм с целью максимальной оптимизации их использования в питании детей.

Литература

1. Lilly D. M., Stillwell R. H. Probiotics: Growth promoting factors produced by microorganisms. Science. 1965; 147: 747–748.
2. Fuller R. Probiotics in man and animals// J Appl Bacteriol. 1989; 66: 365–378.
3. Guarner F., Schaafsma G. J. Probiotics// Int J food Microbiol. 1998; 39: 237–238.
4. Salminen S., Benno Y. et al. Probiotics: how should they be defined?// Trend Food SciTechnol. 1999; 10: 107–110.
5. Chien-Chang C., Walker A. Probiotics and prebiotics: role in clinical disease states// in Advances in Pedaitrics, 52, 2005: 77–113.
6. Probiotics, other nutritional factors, and intestinal microflora// ed.by Hanson L., Yolken R., Nestle Nutrition Workshop, 42, 1999
7. Picard C., Robinson T., Neant F. et al. Review article: bifidobacteria as probiotic agents - physiological effects and clinical benefits// Aliment Pharmacol Ther. 2005: 22: 495–512.
8. Mack D. R., Michail S. et al. Probiotics inhibit enteropathogenic E.coli adherence in vitro by including intestinal mucin gene expression// Am. J Physiol. 1999; 276: 941–950.
9. Report of the joint FAO/WHO Expert consultation on evaluation of health and nutritional properties of probiotics in food including powder milk with live lactic acid bacteria, 1–4 Oct. 2001.
10. Микрофлора пищеварительного тракта/ под ред. А. И. Хавкина. Фонд социальной педиатрии, 2006. 414 с.
11. Kalliomaki M., Salminen S. et al. Probiotics in primary prevention of atopic disease: A randomized placebo-controlled trial// Lancet. 357: 1076–1079.
12. Isolauri E., Arvola T. et al. Probiotics in the management of atopic eczema// Clinical&Experimantal allergy, 2000; 30(11): 1604–1610.
13. Pessi T., Sutas Y. et al. Probiotics reinforce mucosal degradation of antigens in rats: implications for therapeutics use of probiotics// J Nutr. 1998; 128: 2313–2318.
14. Cremoni F., Di Caro S., Nista E. et al. Aliment. Pharmed. Ther. 2002; 16(8): 461–467.
15. Isolauri E., Arvola T. et al. Probiotics in the management of atopic eczema// Clin Exp Allergy. 2000; 30: 1604–1610.
16. Majamaa H., Isolauri E. Probiotics:anovel approach in the management of food allergy// J. Allergy Clin Immunol. 1997; 99: 179–185.
17. Saavedra J. Bauman N. A. et аl. Feeding of Bifidobacterium bifidum and Streptococcus thermophilus to infants in hospital for prevention of diarrhea and shedding of rotavirus// Lancet 1994; 344: 1046–1049.
18. Hatakakka K., Savilahti E. et al. Effect of long term consumption of probiotic milk on infections in children attending day care centers:double blind, randomized trial// Br. Med J. 2001; 322: 1–3225.
19. Nase L., Hatakakka K., Savilahti E. et al. Effect of long term consumption of probiotic bacterium, Lactobacillus rhamnosis GG in milk on dental caries and caries risk in children// Caries Res. 2001; 35: 412–420.
20. Шендеров Б. А. Медицинская микробная эколоМ.,гия и функциональное питание, М., 1998, С. 285.
21. Куваева И. Б., Ладодо К. С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. М.: Медицина, 1991. С. 270.
22. Конь И. Я, Шевелева С. А., Кузнецова Г. Г. и др. Место пробиотических продуктов в лечении функциональных заболеваний кишечника у детей// Вопросы современной педиатрии. № 5. Т. 4. 2005. С. 73–76.
23. Горелов А. В., Усенко Д. В., Елезова Л. И. и др. Использование пробиотических продуктов в лечении кишечных инфекций у детей. Вопросы современной педиатрии. № 2. Т. 4. 2005. С. 47–52.
24. Isolauri E. Immune effects of probiotics in probiotics, other nutritional factors, and intestinal microflora, ed. by Hanson L., Yolken R. Nestle Nutrition Workshop Series. 1999; vol. 42: 229–241.
25. De Simone C., Vesely B. et al. The role of probiotics in modulation of the immune system in man and animals Int. J. Immunother. 1993; 9: 23–28.
26. Боровик Т. Э., Макарова С. Г. Диетотерапия при аллергических заболеваниях у детей// Детская аллергология. М., 2006. С. 154–172.
27. Конь И. Я., Сафронова А. И., Воробьева Л. Ш. и др. Оценка влияния кефира и «последующей» молочной смеси на развитие диапедезных кровотечений у детей второго полугодия жизни// Педиатрия. 2002. № 3. С. 55–59.
28. Гажев А. И., Тимакова Г. А., Сорвачева Т. Н., Конь И. Я. Разработка, создание и практика применения семейства продуктов «Агу» для вскармливания детей первого года жизни — Всесоюзная конференция с международным участием «Пробиотики и пробиотические продукты в профилактике и лечении».
29. Конь И. Я., Сафронова А. И. и др. Сравнительная оценка влияния различных кисломолочных продуктов на кишечную микрофлору у детей раннего возраста: неоднозначность эффектов// Вопросы питания. 2001. № 1. С.15–20.
30. Усенко Д. В., Буркин А. В. и др. Оценка нового подхода к диетической коррекции при ОКИ у детей// Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 5. С. 41–43.

И. Я. Конь, доктор медицинских наук, профессор

НИИ питания РАМН, Москва