Сексуальная жизнь во многом определяет качество жизни человека. Распространенность эректильной дисфункции (ЭД) среди мужчин всех возрастов составляет 15–17%, у мужчин старше 45 лет достигает 40%, прогрессируя с возрастом и охватывая 75–80% к 80 годам [1, 9, 10]. Это определяет необходимость знакомства врачей широкого профиля с современным состоянием проблемы.
С одной стороны, рутинный андрологический подход, особенно в связи с появлением препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5), действительно недостаточно учитывает «парность» полового акта, часто относясь к возникновению и поддержанию эрекции как к работе бытового выключателя, с другой — рекомендации сексопатологов по «устранению препятствия к установлению взаимоотношений» носят неопределенно общий характер и в рамках врачебной деятельности зачастую не имеют реализации. Несмотря на это, услуги по устранению сексуальных расстройств широко предлагают многочисленные психосексологи и психоаналитики сомнительного происхождения и образования.
Сексуальную функцию и ее расстройства принято оценивать с позиций воздействия повреждающих факторов на каждую из составляющих полового акта. У мужчин эти составляющие условно разделяются: 1) на половое влечение (либидо), 2) сексуальную возбудимость, 3) эрекцию, 4) эякуляцию, 5) оргазм. Выпадение всех указанных функций встречается крайне редко и в современной терминологии обозначается как импотенция. Сегодня термин «импотенция» в случае длительной (более 6 мес) неспособности мужчины «достигать и поддерживать эрекцию» [15] заменен на более благозвучный и менее обидный — «эректильная дисфункция». Ряд сексопатологов и андрологов обозначают нарушение одной или нескольких составляющих полового акта как сексуальную дисфункцию.
Из существующих классификаций ЭД широко распространена патогенетическая [7]. Выделяют психогенную ЭД (боязнь ожидания неудачи, конфликт во взаимоотношениях с партнершей, хронический психологический стресс, депрессия) и органическую ЭД. Органическая ЭД включает в себя: гормональную (гипогонадизм, гиперпролактинемия, заболевания надпочечников, гипотиреоз, тиреотоксикоз), нейрогенную (последствия инсульта и травмы спинного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, операции на органах малого таза, травмы костей таза и промежности) и сосудистую ЭД. Последняя, в свою очередь, подразделяется на артериальную и веноокклюзивную. Выделяют следующие причины сосудистой ЭД: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, травмы таза и промежности, курение, нарушение структуры кавернозных тел и кровотока в них. Также выделяется смешанная ЭД, при которой имеет место сочетание органических нарушений и психологических расстройств (чаще всего пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, метаболический синдром), а также ЭД, носящая медикаментозный характер. Практически во всех случаях, даже при первичной органической ЭД, имеет место вторичный психогенный компонент [3,14].
Задачей клинициста является достижение длительного и стойкого лечебного эффекта в виде качественного, регулярного и безопасного секса в стабильной паре. С позиций современной эволюционной биологии и психологии не оспаривается, что человек эволюционировал как вид, практикующий полигинию (связи одного мужчины с несколькими женщинами). Об этом также свидетельствуют особенности строения и функционирования мужской половой системы [2]. Еще Ч. Дарвин в своей теории полового отбора отмечал, что характеристики внешности или поведения, связанные с полом, формируются под влиянием конкуренции с представителями своего пола и отбираются в процессе репродукции особями противоположного пола.
Продолжающееся последние 100 лет снижение доли зарегистрированных браков, рост числа разводов, стремление к непостоянному совместному проживанию обусловлены массовым выбором.
В возрастном интервале 20–24 года сегодня почти каждый третий мужчина и почти каждая четвертая женщина проживают со своим партнером раздельно. Большое влияние, по мнению опрошенных мужчин, на супружеский конфликт оказывают следующие действия: спор, отстаивание своих позиций (28%), ссора (18%), размолвка (7%), словесная брань (5%). Эти показатели конфликта влияют на психическое здоровье мужчин: чем реже наблюдаются указанные действия и негативные проявления эмоций супругами, тем выше уровень их психического здоровья [4].
На научных конференциях последних лет, посвященных проблемам мужского здоровья и долголетия, эректильной и сексуальной дисфункции, все чаще отмечается необходимость гендерного (социополового) подхода при формулировании лечебной тактики. Дисгармоничный характер межличностных отношений может усугублять течение болезни и негативное отношение к ней пациента. Рекомендуется учитывать психофизиологические, биологические, мотивационно-ролевые и другие различия между мужчинами и женщинами.
Природный порядок у большинства млекопитающих состоит из интенсивной конкуренции между самцами, где доминирующим достаются все преимущества в продолжении рода. Сексуальная активность мужчины и ее характер напрямую связаны с положением, которое он занимает в обществе (группе). В значительной степени это обусловлено женским выбором, определяющим систему ценностей и статусную групповую и общественную иерархию [2]. В человеческом обществе именно женщина выполняет важнейшую оценочную функцию.
Власть и собственность являются самыми сильными сексуальными возбудителями. У мужчин, успешных по этим параметрам, отмечаются более высокие сексуальные возможности.
Антиподом успеха является депрессия, способная возникнуть в результате череды неудач и проявлений беспомощности. Замечено, что быстрая потеря социального статуса часто предшествует депрессивному заболеванию, а утрата либидо является симптомом депрессии. ЭД при ней представлена максимально и составляет 90% и более. Женщины редко принимают ухаживания мужчин, над которыми они чувствуют свое превосходство.
Лечебные подходы прошлого века, игнорирующие отмеченные выше характеристики «нормального» мужского функционирования в пользу социальных мифов, оказались малопродуктивными.
В последние годы уделяется все большее внимание партнерским взаимоотношениям и анализу женской сексуальной дисфункции как причинам, вызывающим ЭД у мужчины.
Данные эпидемиологических исследований по изучению сексуального поведения, наряду с характеристиками вагинальных контактов, указывают на широкое (70% и более) использование орогенитальных контактов. Оральный секс, признаваемый эквивалентом полового акта, имеет первостепенное значение для сохранения влечения у мужчины, особенно в условиях длительного полового взаимодействия. Привлекательность регулярного и качественного орального секса состоит в положительном влиянии на психику мужчины и служит задаче сохранения взаимного личностного и сексуального интереса.
Для женщины использование орогенитального контакта является навыком, высокоценимым мужчиной и способным свести число мужских походов «налево» практически к нулю. Из терапевтических эффектов регулярного орального секса, кроме психологического, можно отметить положительное нейровегетативное, гемодинамическое и вакуум-констрикторное действие. В парах, использующих оральный секс, мужчины редко обращаются к врачу по поводу ЭД.
Анкетирование по Международному индексу эректильной функции (МИЭФ), шкале суммарной количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ) может помочь не только в оценке настоящего состояния, но и в оценке эффективности специфического лечения [7]. Примером другой широко применяемой при ЭД анкеты является Профиль сексуального общения (SEP). Их общим недостатком является игнорирование «женского фактора», а эректильная функция практически оценивается в виде моноакта, примерно по принципам шкал нарушений мочеиспускания. В зарубежной практике также опробованы оценочные шкалы, учитывающие психологические параметры восприятия партнера: карта сексуального взаимодействия (КСВ) (Sexual Interaction Inventory — SII); карта сексуального функционирования Derogatis (КСФ) (Derogatis Sexual Functionary Inventory — DSFI); опросник сексуальной удовлетворенности Golombok и Rust (The Golombok and Rust, Inventory of Sexual Satisfaction — GRISS). Среди шкал психологической неустойчивости и семейной дисгармонии наибольшая популярность сохраняется у вопросника общего здоровья (ВОЗ) (General Health Questionaire — CHQ). Больничная шкала тревожности и депрессии (БШТД) (Hospital Anxiety and Depression Scale) обладает значительными преимуществами перед вопросником ВОЗ, особенно при оценке больных с физическими проблемами, включая и расстройства эрекции. Для оценки состояния супружества в клиниках сексуальных расстройств применяют тест семейного приспособления Locke — Wallis (Locke — Wallis Marital Adjust-ment Test) [12].
Надежным скрининговым исследованием является регистрация ночных спонтанных эрекций с помощью системы компьютерного мониторинга качества и количества эрекций (RigiScan).
У здоровых мужчин в течение ночи, в фазе быстрого сна, отмечается 4–6 эпизодов эрекций, продолжительностью от 10 до 40 мин, что исключает органическую ЭД. Большое значение имеет исследование фармакологической искусственной эрекции. Оцениваются скорость развития эрекции, ее степень по шестибалльной шкале Юнема (Еr0—Еr5), продолжительность [8]. По нашему мнению, выполнение допплерографии сосудов полового члена целесообразно во всех случаях, независимо от ответа на фармакологическую нагрузку. При интерпретации результатов функциональных тестов следует учитывать влияние состояния пациента на момент обследования.
В крови 60% тестостерона находится в комплексе с белок-связывающим глобулином (секс-гормон связывающий глобулин — СГСГ), 38% — в комплексе с альбумином и лишь 2% пребывает в несвязанном, т. е. в биологически активном (свободном) состоянии. Уровень СГСГ с возрастом повышается, концентрация биологически активного тестостерона снижается в большей степени по сравнению с общим тестостероном, и степень снижения достигает 50% в период с 25 до 75 лет. Сегодня в Москве практически отсутствуют европейские стандарты определения уровня тестостерона, его метаболитов и их концентраций.
Лечение ЭД включает неинвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные методы — интракавернозные инъекции (ИКИ) вазоактивных веществ и оперативное лечение. С тех пор как Virag в 1982 г. впервые предложил ИКИ папаверина для лечения импотенции, для этой цели использовались фентоламин и препараты группы простагландинов. До последнего времени популярностью пользовался простагландин Е1 (Кавержект). Основным побочным эффектом ИКИ является боль во время инъекции, и подавляющее большинство пациентов в течение года от него отказывается.
Кроме того, применение любого из этих препаратов приводит к микросклерозированиям в зоне инъекций, микрофиброзам белочной оболочки и кавернозных тел и может укорачивать длину кавернозных тел на 1–2 см. Сегодня этот метод используется нами исключительно в диагностических целях, в связи с его необратимыми отрицательными эффектами. Несмотря на то, что ИКИ уходят в прошлое, ряд клиник до сих пор предлагают для лечения неизвестные по составу и пропорциям «смеси» из фентоламина, папаверина и простагландина Е1. Пролонгированная медикаментозная эрекция, требующая эвакуации крови из кавернозных тел, до сих пор присутствует в качестве осложнения, носящего экстренный характер. В настоящее время доля использования данного метода не превышает 5%.
К хирургическим методам лечения ЭД относятся оперативное лечение венозной недостаточности (эффективность метода достигает 50–60%). На наш взгляд, индивидуальный подбор техник редукции венозного кровотока с применением оригинальных интраоперационных нагрузочных проб в случаях точной топической диагностики патологического венозного сброса позволяет добиваться прогнозируемых результатов. Эффективность оперативного лечения артериальной недостаточности полового члена низкая (около 20%) в связи с недостаточно разработанной техникой этих операций. Рекомендовать для широкого клинического применения такие вмешательства, как Mitchel—2, Virag—5 при артериальной недостаточности сегодня нельзя. Большинство исследователей едины во мнении, что операции на артериях полового члена сегодня обсуждаемы только у молодых пациентов с артериальной ЭД, а также у больных после травмы промежности и без признаков атеросклероза или других сосудистых факторов риска на [11].
Самым надежным и эффективным методом оперативного лечения ЭД остается имплантация протезов полового члена разных модификаций (эффективность метода — 90% и более). Число этих операций, по нашим данным, в последние 5–7 лет снизилось в 8 раз, что напрямую связано с революционными достижениями фармакотерапии ЭД.
Лекарственные средства, предназначенные для коррекции ЭД, делятся на две группы: центрального и периферического действия. В настоящее время применяются в основном следующие препараты: ингибиторы ФДЭ—5: силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис), варденафил (Левитра); адреноблокаторы (Йохимбин, Фентоламин); антагонисты рецепторов допамина (Апоморфин); блокаторы поглощения серотонина (Тразодон); нейролептики (Сонапакс); андрогены (Тестостерон, Андриол); ингибиторы пролактина (Парлодел); периферические вазоактивные препараты (Нитро-мазь); адаптогены (Тентекс форте, Химколин). Компоненты, входящие в состав препарата Тентекс форте, оказывают прямое стимулирующее влияние на спинальные центры и высшие отделы ЦНС, регулирующие эрекцию и половое влечение. Таким образом, Тентекс форте усиливает либидо, улучшает эрекцию, способствует увеличению продолжительности полового акта, а также восстановлению сексуальной функции после перенесенных хирургических вмешательств и воспалительных заболеваний мочеполовой системы, при преждевременной эякуляции, функциональных расстройствах у мужчин в пожилом возрасте. При курсовом приеме Тентекс форте оказывает адаптогенное действие на весь организм в целом. Эффективность препарата Тентекс форте повышается при его комбинации с кремом Химколин, так как они оба растительного происхождения и безопасны при длительном применении.
По нашим данным, за исключением препаратов первой группы, эффективность лечения составляет в среднем 30% при эффективности плацебо до 10–20%. И дело здесь не в препаратах. Для успешного комплексного, патогенетически обоснованного лечения в первую очередь необходимо определиться с причинами ЭД. Эта задача невозможна без качественной диагностики, которая в большинстве случаев ведения больных с ЭД просто не применяется. Ситуация с появлением все новых препаратов смешанного и сомнительного механизма действия типа Импазы, Вука-вуки, Сеалекса, использующих ценовой демпинг и схожесть торговых названий из-за высокой стоимости оригинальных препаратов, лишь усугубляется.
Заболевания сердца и сосудов, особенно в сочетании с курением и сахарным диабетом, являются наиболее частыми причинами органической эректильной дисфункции (55–60%), в то же время сама ЭД может быть первым проявлением сердечно-сосудистого заболевания.
Тем не менее молодые мужчины, обращающиеся с жалобами на ЭД, часто не имеют постоянной сексуальной партнерши, поэтому применение пероральной терапии ингибиторами ФДЭ—5 является быстрым и эффективным методом лечения ЭД, в значительной степени избавляющим пациента от стресса и ситуационной ЭД, вызванной двумя и более сексуальными неудачами.
Важным в комплексном лечении пациента с жалобами на ЭД является разговор с его постоянной партнершей. При достижении необходимого уровня откровенности целесообразно сделать акцент на том, что если женщина хочет сохранить мужчину в качестве полового или брачного партнера на длительное время, то следует иметь в виду, что женская сексуальность и привлекательность при совместном проживании определяются не столько внешностью, сколько ее поведением. Мужчину исходно привлекает и в последующем удерживает не общественный статус женщины и даже не внешность. В первую очередь для мужчины важен качественный секс. Как известно, из двух претенденток выбирают ту, к которой сексуальное влечение выше. Далее, очень важно, умеет ли потенциальная партнерша не спорить и не вступать в полемику по каждому поводу, имеет ли чувство меры, чтобы в семейной жизни не быть в тягость. И наконец, умеет ли, в случае обсуждаемой ситуации измен или подозрений не искать причину разлада в семье во внебрачных связях мужа. Ревность — чувство разрушительное, очень плохо контролируемое и «убивающее» женскую привлекательность. Сам же факт регистрации брака для половых отношений не дает никаких значимых преимуществ перед соперницей, а иногда даже требует больше терпения, мудрости и дополнительных «элементов гибкости». Важно помнить, что главное в отношениях — это высокая оценка человеческой жизни, любого человека, включая близкого. Несмотря на кажущуюся простоту рекомендаций, большинство женщин эти условия сегодня выполнить не в состоянии.
При сборе анамнеза у мужчины, который обратился с жалобами на ЭД, основой успешного лечения, даже в самых неблагоприятных по диагнозу и прогнозу ситуациях, является формирование устойчивого индивидуального контакта со специалистом. Что касается принципов лечения, то наш опыт показывает, что на первом этапе необходимо достоверное подтверждение или исключение наличия гипогонадизма на момент исследования. Учитывая, что это лабораторный диагноз, требования к лабораториям, которые производят эти определения, во всем мире достаточно высоки. Широко представленные и поставленные «на бизнес» автоматические анализаторы гормонов крови эту задачу выполнить не могут по технологическим ограничениям. При достоверной констатации сниженного уровня биологически активного тестостерона (уровень общего тестостерона малоинформативен) правильное лечение может быть назначено либо эндокринологом, либо андрологом.
Если уровень тестостерона лежит в пределах референтных значений исследований, которые в России пока не проводились, то необходимо подтвердить или исключить венозную недостаточность. При наличии таковой показана оперативная коррекция веноокклюзивного механизма с целью устранения корпоровенозной недостаточности. При отсутствии венозной недостаточности показана терапия ингибиторами ФДЭ—5 до тех пор, пока они обеспечивают требуемую эффективность. Далее необходимо ставить вопрос об эндопротезировании полового члена. Сегодня эта тактика является наиболее рациональной и признана в ведущих клиниках мира.
В России по-прежнему нередки случаи сверхупорного лечения «хронического простатита», «хламидий» и «нарушенного иммунитета». Некомпетентное лечение отнимает у пациента годы полноценной жизни, не говоря уже о неоправданных затратах на такое лечение.
Проще всего для врача-андролога сконцентрировать внимание на проблеме ЭД у одинокого мужчины и проигнорировать более существенную проблему отсутствия складывающихся взаимоотношений с женщинами. Этот подход обычно мотивируется тем, что причина одиночества лежит в области сексуальных расстройств, решение которых приведет к налаживанию интимных отношений. Однако на практике такое случается редко.
К сожалению, говоря о междисциплинарном характере проблемы ЭД, далеко не все врачи общей практики способны квалифицированно обсуждать с пациентами вопросы, касающиеся их ЭД. В результате этого многие больные сегодня, при доступности медицинской помощи, не получают своевременного лечения. Привлечь внимание к этому вопросу и было нашей задачей.
Литература
- Билич Г. Л. Стареющий мужчина // Мужское здоровье и долголетие. Материалы 5-го Российского научного форума. М., 2007.
- Бутовская М. Л. Власть, пол и репродуктивный успех // Наука сегодня, 2005.
- Грегуар А., Прайор Д. Импотенция: интегрированный подход к клинической практике / Под ред. Г. С. Васильченко М.: Медицина, 2000.
- Жмурин И. Е. Влияние отдельных показателей супружеского конфликта на психическое здоровье мужчин // Мужское здоровье и долголетие. Материалы 3-го Российского научного форума. М., 2005.
- Захаров С. Расширяющиеся границы брака // Информационный бюллетень Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН «Население и общество». 2006. № 99.
- Камалов А. А., Ефремов Е А., Дорофеев С. Д., Климкин Д А. Клинические аспекты применения современных препаратов тестостерона у мужчин (обзор литературы) // Русский медицинский журнал. Т. 14. 2006. № 13.
- Мазо Е. Б., Гамидов С. И. Эректильная дисфункция. М., 2004.
- Пушкарь Д. Ю. Эректильная дисфункция — современные методы диагностики и лечения // Справочник поликлинического врача. 2004. № 2.
- Feldman H. A., Goldstein I., Hatzichristou D. G. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study // J Urol. 1994.
- Fisher W., Eardley J., Rosen R. et al. The Men’s Attitudes to life events sexuality (MALES) Study Phase-2: Correlates of self-reported disease severity among men with erectile disfunction. Progres en Urology. 2003.
- Hatzichristou D. G., Pescatopi E. S. Current treatments and emerging therapeutic approaches in male erectile dysfunction. Br J Urol. 2001.
- Locke H. J., Wallace K. M. 1959. Short marital adjustment and prediction tests: their reliability and validiti. Marriage and Family Living.
- Rose R. M. et al., 1975. Consequences of social conflict on plasma testosterone levels in rhesus monkeys. Psychosomatic Medicine.
- Saenz de Yajeda I., Gonzalez Cadavid N. et al. Anatomy physiology and pathophysiology of erectile dysfunction. In Jardin A, Wagner G, Khoury S, Giuliano F. Padma-Nathan H, Rosen R eds, Erectile Dysfunction. Plymouth: Health Publication Ltd, 2000.
- Wagner G., Mulhall J. Pathphysiology and diagnosis of male erectile dysfunction. Br J Urol. 2001.
- Wilson G. D. The great sex divide. Peter Owen, London.
А. С. Акопян, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Корякин, доктор медицинских наук
Республиканский центр репродукции человека и планирования семьи, Москва