Вторичная профилактика ИБС: сочетания медикаментозной терапии и физических тренировок

Реабилитация и вторичная профилактика больных ИБС должны включать в себя медикаментозную терапию, направленную на улучшение клинического течения болезни и коррекцию факторов риска, а также, если это возможно, длительные физические тренировки (ФТ). К сожалению, ведение таких больных нередко ограничивается только назначением коронароактивных препаратов и ацетилсалициловой кислоты (АСК). Результаты многих исследований показали эффективность ФТ при реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [1]. Они способствуют увеличению физической работоспособности и улучшению клинического течения заболевания [2] и даже могут замедлить развитие атеросклероза [3]. Они также оказывают прямое и опосредованное влияние на сердечно-сосудистую систему, сравнимое в определенной мере с фармакодинамическими и клиническими эффектами лекарственных препаратов, применяемых в качестве базисной терапии при ишемической болезни сердца (ИБС) (нитраты, β-адреноблокаторы, дезагреганты, гипотензивные препараты).

Как показало Российское кооперативное исследование, у больных после острых коронарных инцидентов (ОКИ): инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, реваскуляризации миокарда — в результате применения ранних ФТ в течение 1 года наблюдались достоверное снижение АД, уменьшение размеров левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия, увеличение фракции выброса, увеличение холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), снижение массы тела, частоты приступов стенокардии, а также числа серьезных сердечно-сосудистых осложнений, включая смерть и нефатальный ИМ, числа госпитализаций и дней нетрудоспособности в связи с обострением ИБС [4]. По данным R. Hambrecht и соавторов (2000), ФТ оказывали положительное влияние на нейрогуморальный статус и эндотелиальную функцию периферических резистивных сосудов, что сопровождалось снижением нагрузки на ЛЖ, и, по результатам длительного наблюдения, уменьшением смертности [5].

Цель поддерживающей лекарственной терапии состоит не только в том, чтобы предупредить возможные осложнения, но и обеспечить наибольший эффект, добиваясь в определенной степени синергизма разных по своей сути воздействий на организм больного.

В связи с этим в последние годы исследуются возможности потенцирования эффекта физических тренировок с помощью лекарственных средств. В клинической практике для профилактики коронарных осложнений, в первую очередь для снижения риска развития ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин, международные эксперты рекомендуют назначать следующие группы препаратов: 1) статины (и другие гиполипидемические препараты); 2) АСК или другие антиагреганты и антикоагулянты; 3) β-адреноблокаторы; 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [6, 7].

Гиполипидемические препараты

В качестве препаратов первого выбора рекомендуются статины [6,7]. При низком уровне ЛПВП и гипертриглицеридемии, по рекомендациям Американской ассоциации сердца и американского кардиологического колледжа (АСС/АНА), показано назначение ниацина или фибратов [6]. Результаты многих крупных рандомизированных исследований, посвященных лечению статинами, демонстрировали значительное снижение числа нефатальных ИМ и показателей сердечно-сосудистой смертности. Так, в Скандинавском исследовании 4S [8] в группе пациентов, получавших симвастатин, было отмечено снижение смертности от ИБС на 42% и общей смертности на 30%.

С клинической точки зрения необходимо учитывать и так называемые плеотропные эффекты гиполипидемических препаратов. По нашим данным, длительное применение пролонгированной формы никотиновой кислоты (Эндурацина) в дозе 1 г/сут у больных ИБС после ОКИ приводило к достоверному увеличению толерантности к физической нагрузке и уменьшению частоты приступов стенокардии, а при сочетании с длительными ФТ — еще и к положительным изменениям гемодинамики: увеличению фракции выброса, уменьшению полости ЛЖ и левого предсердия, что может быть расценено как предупреждение дезадаптивного ремоделирования ЛЖ [9]. Кроме того, именно в группе комбинированного воздействия (ФТ + Эндурацин) на фоне улучшения клинического состояния, сократительной функции сердца и уменьшения диастолического размера ЛЖ, а также существенного увеличения времени выполнения нагрузки, которое не сопровождалось ростом максимального значения «двойного произведения» и углублением депрессии сегмента ST на пике нагрузки, отмечалось ускорение восстановления сегмента ST в фазу отдыха. Указанные изменения косвенно говорят о вероятном положительном воздействии на зоны гибернирующего миокарда у больных после пересенного ИМ. Причем в таком полном объеме указанные изменения не наблюдались в других группах, в которых ФТ и препарат применялись раздельно, и были существенно хуже в контрольной группе, в которой использовалась только стандартная медикаментозная терапия (АСК, атенолол, эналаприл, изосорбида мононитрат).

У больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST, эффективным считается снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) [6]. Применение агрессивной липидснижающей терапии приводит к уменьшению числа повторных реваскуляризаций у больных ИБС. Так, по данным G. L. Cnatterud и соавторов (2000), подобная тактика приводила к достоверному снижению «комбинированной точки» (смерть, нефатальный ИМ, инсульт, коронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство) на 24% и частоты реваскуляризаций на 30% [10]. При этом, если не ставится задача достижения целевого уровня холестерина ЛПНП, результаты могут быть не столь очевидны. Так, в исследованиях FLARE [11] и PREDICT [12], в которых после коронарной баллонной ангиопластики применялись статины в средней дозировке (флувастатин и правастатин в дозе 40 мг/сут), не было получено достоверных результатов как по данным ангиографии, так и по числу рестенозов.

Несмотря на приведенные убедительные данные, применение гиполипидемической терапии у больных ИБС в условиях практического здравоохранения России в настоящее время следует признать недостаточным. Так, в Российском кооперативном исследовании, посвященном физической реабилитации больных ИБС после ОКИ, пациенты получали указанные средства менее чем в 40% случаев (в двух группах соответственно в 33,8 и 36,2%) [4].

АСК или другие антиагреганты и антикоагулянты. С целью вторичной профилактики ИБС показан постоянный прием АСК в средней дозе 75–125 мг/сут [7], а по рекомендациям АСС/АНА (2004) для больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST, суточная доза АСК составляет 75–162 мг/сут. По сравнению с другими препаратами этого класса АСК демонстрирует в целом лучшую безопасность, эффективность и экономичность, что делает его препаратом выбора в комплексе вторичной профилактики [6]. При метаанализе 12 рандомизированных исследований, посвященных длительной антитромбоцитарной терапии, было показано снижение риска повторного ИМ, инсульта или «сосудистой смерти» на 25%. Причем ни один из видов антитромбоцитарной терапии не доказал своего превосходства перед АСК [13]. Однако в исследовании CAPRIE клопидогрел при сравнении с АСК показал большую эффективность по снижению частоты серьезных сосудистых осложнений [14]. Поэтому, если АСК противопоказан, лучшей ему заменой скорее всего является клопидогрел. Этот препарат назначается также постоянно в дозе 75 мг/сут. Пациентам, перенесшим ИМ с элевацией сегмента ST, которые не могут принимать АСК или клопидогрел, рекомендуется применять тиклопидин или варфарин, в особенности при повышенном риске тромботических осложнений. При наличии показаний к антикоагулянтной терапии для больных с пониженным риском кровотечений и не старше 75 лет возможно комбинированное лечение, например после стентирования — варфарин и клопидогрел 75 мг/сут или АСК [6]. При применении варфарина осуществляется контроль МНО. Рекомендуемый уровень достижения МНО — 2,0–3,0. Отметим, что больные с повышенным риском тромботических осложнений не допускаются к ФТ.

β-адреноблокаторы

Эти препараты рекомендуется назначать всем больным ИБС с учетом противопоказаний. Несомненная польза приема препаратов этой группы при вторичной профилактике ИБС после ИМ и реваскуляризации миокарда независимо от ее вида (коронарное шунтирование или коронарная пластика) подтверждена в ряде исследований и описана в литературе [15, 16]. Нежелательное влияние β-адреноблокаторов на периферическое сосудистое сопротивление, липидный и гликемический уровень может быть уменьшено или нивелировано, если больной участвует в программе реабилитации, поскольку ФТ в этом отношении оказывают как раз обратное, т. е. положительное, действие.

Ингибиторы АПФ. Ретроспективный анализ первых исследований по ингибиторам АПФ показал, что наибольшей пользы лечения можно ожидать у пациентов, перенесших ИМ передней локализации или с фракцией выброса < 40%. Однако результаты исследования SAVE демонстрировали снижение вероятности повторного ИМ на 25% также у больных ИБС без клинических признаков застойной сердечной недостаточности, что явилось серьезным аргументом в пользу более широкого назначения ингибиторов АПФ. Их рекомендуются назначать больным после перенесенного ИМ при наличии высокого риска (передний и повторный ИМ) и при хронической ИБС. После ИМ с элевацией сегмента ST по рекомендациям АСС/АНА (2004) применение ингибиторов АПФ показано всем больным [6]. Длительно их назначают при наличии дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40%) или симптомах сердечной недостаточности. Уменьшая периферическое сопротивление сосудов и тем самым постнагрузку, они уменьшают полость ЛЖ или препятствуют его дилатации, положительно влияя, таким образом, на ремоделирование. Ингибиторы АПФ рекомендуется также использовать при лечении артериальной гипертонии (АГ) или сердечной недостаточности у больных без ИМ в анамнезе.

Препараты других групп. В тех случаях, когда β-адреноблокаторы противопоказаны или имеются ограничения для их применения, а также если возникает необходимость в усилении антиишемического терапевтического эффекта, целесообразно назначение препаратов из других групп, например триметазидина или антагониста кальция.

В качестве альтернативы может использоваться триметазидин, хотя спектр его антиишемического действия ограничен влиянием на метаболизм клетки. По собственным данным, применение препарата триметазид в дозе 60 мг/сут в течение 3 мес привело к достоверному увеличению времени нагрузки при велоэргометрической пробе на 17% и времени наступления депрессии сегмента ST (1 мм) на 16%, а также уменьшению частоты приступов стенокардии (после 4 мес лечения — в среднем на 8–6 приступов в неделю). При более длительном лечении триметазидином (6 мес) в такой же дозе (Д. М. Аронов и соавт., 2002) длительность выполненной нагрузки и время до возникновения ишемической депрессии ST достоверно увеличились соответственно на 25 и 27%, и эти результаты были примерно одинаковыми при сравнении с группой, в которой пациенты занимались ФТ. Кроме того, в группе триметазидина наблюдалось достоверное снижение частоты экстрасистолии, числа эпизодов ишемической депрессии сегмента ST по данным суточного мониторирования ЭКГ, а также уменьшение величины дефекта перфузии миокарда в покое при сцинтиграфии миокарда с Тс-99-технетрилом. По влиянию на физическую работоспособность и выраженность ишемии миокарда триметазидин и ФТ оказались приблизительно равноценными [18]. Авторы предполагают, что отсутствие возможности заниматься ФТ у больных ИБС (после перенесенного ИМ) может быть частично компенсировано, например, дополнительным к стандартной терапии назначением триметазидина. Однако ценность такой «замены» представляется сомнительной.

Антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем, дигидропиридины длительного действия) эффективны при ИБС, если нет клинически выраженной дисфункции ЛЖ. Основанием для использования антагонистов кальция при АГ являются изолированная систолическая АГ, стенокардия, атеросклероз сонных, периферических артерий (ВНОК, 2004) [19], а также необходимость в комбинированной антигипертензивной терапии, наличие противопоказаний к применению β-адреноблокаторов и непереносимость нитратов [20]. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия. Амлодипин и другие длительно действующие дигидропиридины в меньшей степени вызывают побочные реакции в связи с большим значением Т_1/2 и относительно постоянной сывороточной концентрацией. Хорошая переносимость и безопасность терапии амлодипином была продемонстрирована и в исследовании TOMH (1993). Амлодипин обладает антиишемическим и антигипертензивным действием, увеличивает толерантность к физической нагрузке и не влияет на проводимость сердца, ЧСС, а также липидный и гликемический уровни. Кроме того, он хорошо сочетается с ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами, усиливая антигипертензивный и антиишемический эффекты. По результатам исследования ALLHAT, амлодипин продемонстрировал равную антигипертензивную активность при сравнении с хлорталидоном и лизиноприлом. При этом он лучше снижал диастолическое давление, а профиль снижения АД в группе лечения амлодипином оказался более приемлемым, т. е. число случаев повышения или чрезмерного снижения АД в этой группе было меньше, чем в других [21]. В крупном исследовании INVEST на 22 576 больных, страдающих АГ и ИБС, сравнивалось лечение верапамилом и атенололом. Результаты исследования показали, что лечение верапамилом SR так же эффективно уменьшает показатели смертности и риск сердечно-сосудистых осложнений, как и Атенолол. Однако при оценке суррогатных клинических точек в группе Верапамила отмечалось более выраженное снижение частоты приступов стенокардии и достоверно реже регистрировались новые случаи сахарного диабета [17]. Антагонисты кальция длительного действия снижают показатели смертности и риск сердечно-сосудистых осложнений, а также частоту приступов стенокардии у больных АГ и ИБС стабильного течения. При этом в отличие от β-адреноблокаторов они не влияют негативно на липиды крови и углеводный баланс.

Тактика медикаментозной терапии у больных сердечной недостаточностью. Существовавшие ранее представления, что ФТ у больных с сердечной недостаточностью могут привести исключительно к ухудшению гемодинамики, сегодня не находят своего подтверждения, более того, результаты современных исследований позволяют положительно оценивать их эффективность.

Известно, что ФТ эффективны также у больных с сердечной недостаточностью [22]. Снижение толерантности к нагрузке, особенно при сердечной недостаточности более тяжелых функциональных классов, возникает у них вследствие расстройств периферического кровообращения и дисфункции скелетных мышц (J. Wilson, 1993). Исследование S. Adamopoulos, A. Coats (1993) показало, что эффект физической реабилитации у таких больных во многом реализуется как раз за счет позитивного влияния тренинга на указанные нарушенные функции.

Поддерживающая терапия у больных с сердечной недостаточностью имеет свои особенности. При ИБС в сочетании с дисфункцией ЛЖ ингибиторы АПФ и диуретики относятся к препаратам первого ряда. β-адреноблокаторы применяются преимущественно, причем в небольших (титруемых) дозах. Антагонисты кальция, как правило, не назначаются. При сопутствующей АГ могут применяться дигидропиридины длительного действия, в частности Амлодипин. Положительные клинические эффекты достигаются при добавлении к лечению триметазидина.

Из β-адреноблокаторов при сердечной недостаточности предпочтение следует отдавать препаратам селективного действия (метопролол, бисопролол и др.) и, по-видимому, карведилолу. Положительные результаты получены в результате применения при сердечной недостаточности, в том числе и более тяжелых стадий, бисопролола. Так, по результатам метаанализа в рамках исследований CIBIS-I и CIBIS-II, установлено, что бисопролол снижает риск смерти от всех причин на 29,3%, «сердечно-сосудистой смерти» — на 28%, внезапной смерти — на 37% [23]. Положительные результаты были получены и в исследованиях с карведилолом. Например, в длившемся 3 года исследовании COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial) отмечено значительное снижение общей смертности в группе больных сердечной недостаточностью, получавших карведилол, по сравнению с группой пациентов, применявших метопролол. У больных ИБС с дисфункцией ЛЖ от применения β-адреноблокаторов при ФТ мы ожидаем в ответ на нагрузку уменьшения ЧСС и АД и повышения при этом порога ишемии, а также предупреждения эффектов гиперсимпатикотонии.

Клинически выраженная сердечная недостаточность является противопоказанием для назначения антагонистов кальция. Однако применение амлодипина (в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками и β-адреноблокаторами) при данной патологии считается оправданным. Комбинация с ингибиторами АПФ (и блокаторами рецепторов АТII) обеспечивает усиление гипотензивного эффекта, снижение постнагрузки и является метаболически нейтральной. Амлодипин нивелирует негативное действие β-адреноблокаторов на обмен липидов и глюкозы, а также препятствует повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). При сочетании антагонистов кальция с диуретиком за счет улучшения кровообращения и фильтрации почек возможно усиление мочегонного эффекта, что, в свою очередь, должно приводить к уменьшению преднагрузки (венозного возврата) и предупреждению или уменьшению диастолической дисфункции ЛЖ.

При сердечной недостаточности полезно также назначение триметазидина. По результатам нескольких исследований было показано, что применение триметазидина у больных ишемической кардиомиопатией, в том числе и с сопутствующим сахарным диабетом, приводит к увеличению фракции выброса и уменьшению полости ЛЖ, а также к увеличению толерантности к физической нагрузке и уменьшению частоты приступов стенокардии [24, 25, 26].

По-видимому, в силу определенной узости мышления, присущей всем специалистам, кардиологи и терапевты мало обращают внимания на состояние психической сферы своих пациентов, по крайней мере до тех пор, пока клинические симптомы ее расстройства не станут очевидными. Как свидетельствуют данные эпидемиологической программы «КОМПАС», доля пациентов с депрессивным состоянием среди больных ИБС, находившихся под наблюдением кардиологов (2849 человек), составляла 55,7%, причем с психопатологически завершенными депрессивным состоянием — 33,1%. Депрессия ухудшает прогноз ИБС из-за снижения приверженности к лечению [27, 28]. Причем это относится не только к лекарственной терапии, но и немедикаментозным методам. Так, больные депрессией после ИМ часто отказываются участвовать в программах реабилитации или не соблюдают режим тренировок [29]. Для них также характерно снижение физической активности в целом и несоблюдение диетических рекомендаций [30]. Установлено, что депрессивное состояние можно рассматривать как фактор, повышающий риск внезапной смерти [31]. Кроме того, больные, перенесшие ИМ, с депрессивным состоянием в сравнении с больными ИБС без аффективных расстройств чаще госпитализируются повторно и чаще посещают кардиолога [32].

При стрессе, тревожно-депрессивных расстройствах отмечается гиперактивность симпатоадреналовой системы, что существенно отражается на состоянии и прогнозе больных ИБС. По мнению Ф. З. Меерсона, при ишемической боли обычно развивается эмоционально-болевой стресс. Состояние тревоги способствует возникновению стресс-реакции с гиперактивацией симпатической нервной системы и гиперкатехоламинемией. При этом становится возможным стрессорное повреждение сердца и развитие аритмогенного эффекта. ФТ содействуют формированию при длительной адаптации собственных антистрессорных и антиишемических систем организма [33]. При развитии тренированности уменьшается реакция АД и ЧСС на нагрузку, развивается устойчивость к гипоксии и повышается порог ишемии, уменьшается тревога, т. е. развивается стрессоустойчивость. В качестве медикаментозной защиты от избыточной стресс-реакции могут выступать, например, β-адреноблокаторов и антидепрессанты. Известно, что аритмогенные эффекты стресса могут быть сняты подавлением возбуждения симпатического отдела нервной системы. Это может быть достигнуто повышением содержания в мозге серотонина, который подавляет возбуждение высших симпатических центров (M. J. Antonaccio, R. D. Robson, 1975). В клинической практике серотонинергический эффект достигается применением препаратов, блокирующих обратный захват серотонина — пароксетин. Ограничение аритмического эффекта стресса достигается блокадой β-адренорецепторов (R. J. Matta et al., 1976). Однако следует подчеркнуть, что тренированность и связанные с ней эффекты нельзя в полной мере заменить медикаментами.

Разумеется, адекватная и сбалансированная лекарственная терапия позволяет не только улучшить клиническое состояние больного, но и повлиять на прогноз болезни. Вместе с тем целенаправленное медикаментозное воздействие обеспечивает безопасность ФТ (антигипертензивный и кардиопротекторный эффекты). В свою очередь, положительное и гармонизирующее влияние ФТ на функции организма (сократимость сердца, уровень АД, эндотелиальную функцию и периферическое сопротивление сосудов, липидный спектр, систему гемостаза, чувствительность клеток к инсулину и др.) позволяет добиться стабильности клинического эффекта и в дальнейшем снижения потребности в лекарственных препаратах.

Литература

1. O’ Connor G. T., Buring J. E., Yusuf S., Goldhaber S. Z., Olmstead E. M., Paffenbarger R. S., Hennekens C. H. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation. 1989; Vol.80; 2: 234–244.
2. Аронов Д. М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: Триада-Х, 2000.
3. Schuler G., Hambrecht R., Schiert G., Niebauer J., Hauer K., Neumann J. et al. Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease. Circulation. 1992; 86; 1: 1–11.
4. Аронов Д. М., Красницкий В. Б. и др. Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных инцидентов (Российское кооперативное исследование). Тер. Архив. 2006. № 9. С. 33–38.
5. Hambrecht R., Wolf A., Gielen S. et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N. Engl. J. 2000; 342; 7: 454–460.
6. ACС/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2004; 110: 82–292.
7. Аронов Д. М., Бубнова М. Г., Погосова Г. В., Красницкий В. Б. и др. Современные методы реабилитации больных ишемической болезнью сердца на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе: пособие для врачей. Министерство здравоохранения Российской Федерации, ГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины. М., 2004.
8. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinaviam Simvastatin Survival Stady (4S) Lancet. 1994; 344: 1383–1389.
9. Оганов Р. Г., Аронов Д. М., Красницкий В. Б. и др. Московское областное кооперативное исследование «Постстационарная реабилитация больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных инцидентов// Кардиология. 2004. № 11. С. 17–23.
10. Cnatterud G. L., Rosenberg Y., Campeau L. et al. for the Post CABG Investigators. Long-Term effectson clinical outcomes of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation in the post coronary aetery bypass graft trial. Circulation. 2000; 102: 157–165.
11. Serruys P. W., Foley D. P., Jackson G. et al. On behalf of the FLARE study group. A randomized placebo-controlled trial of fluvastatin for prevention of restenosis after successful coronary balloon angioplasty. Eur Heart J. 1999; 20: 58–69.
12. Bertrand M. E., McFadden E. P., Fruchart J. C. et al. For the PREDICT trial investigators. Effect of pravastatin on angiographic restenosis after coronary balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 863–869.
13. Gutstein D. E., Fuster V. Pathophysiologic bases for adjunctive therapies in the treatment and secondary prevention of acute myocardial infarction. Clin Cardiol. 1998; 21: 161–168.
14. CAPRIE steering committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996; 348: 1329–1339.
15. Antman E., Braunwald E. acute myocardial infarction. In Braunwald E., Zipes D. P., Libby P., eds. Heart Disease: textbook of cardiovascular medicine, 6th ed. Philadelphia. PA: WB Saunders Co Ltd; 2001: 1114–1251.
16. Chen J., Radford M. J., Wang Y., Marciniak T. A., Krumbolz H. M. Are beta-blockers effective in elderly patients who coronary revascularization after acute myocardial infarction? Arch Intern Med. 2000; 160: 947–952.
17. Pepine C. J., Handberg E. M., Rhonda M. Cooper et al. A Calcium Antagonist vs a Non-Calcium Antagonist Hypertension Treatment Strategy for Patients With Coronary Artery Disease The International Verepamil SR/Trandolapril Study (INVEST): A Randomized Controlled Trial. JAMA. December 3; 2003; 21 (Vol 290): 2805–2861.
18. Аронов Д. М., Тартаковский Л. Б., Новикова Н. К. и др. Сравнительная оценка влияния физических тренировок и триметазидина на динамику ишемии миокарда и показатели физической работоспособности больных ишемической болезнью сердца// Кардиоваск. терапия. 2002. № 4. С. 2–40.
19. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Прилож. к ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004.
20. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Прилож. к ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004.
21. Mayor Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocer vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–2997.
22. Аронов Д. М., Новикова Н. К., Красницкий В. Б. и др. Физическая реабилитация больных пожилого возраста, страдающих сердечной недостаточностью II–IV функционального класса: пособие для врачей. М., 2005. 27 с.
23. Leizorovicz A., Lechat P., Cucherat M., Bugnard F. Bisoprolol for the treatment of chronic heart failure: a meta-analysis on individual data of two placebo-controlled studies — CIBIS and CIBIS-II. Am Heart J. 2002; 143: 301–307.
24. Vitale C., Wajngaten M., Sposato B. et al. Trimetazidine improves left ventricular function and quality of life in olderly patients with coronary artery disease. Eur Heart J. 2004; 25: 1814–1821.
25. Di Napoli P., Taccardi A. A., Barsotti A. Long term cardioprotective action of trimetazidine and potential effect on the inflammatory process in patients with ischaemic dilated cardiomyopathy. Heart. 2005; 91: 161–165.
26. Rosano G. M. C., Vitale C., Sposato B., Mercuro G., Fini M. Trimetazidine improves left ventricular function in diabetic patients with coronary artery disease: a double-blind placebo-controlled study. Cardiovasc Diabet. 2003; 2: 16.
27. Wang P. S., Bohn R. L., Knight E., Glynn R. G., Mogun H., Avorn J. Noncompliance with antihypertensive medications: the impact of depressive symptoms and psychosocialo factors// J.Gen.intern.Med. 2002. Jul; 17(7): 504–511.
28. Погосова Г. В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения// Психиатр. и психофармакол. 2002. Т. 5. № 5. С. 195–198.
29. Glazer K. M., Emery C. F., Frid D. J., Banyasz R. E. Psychological predictors of adherence and outcomes among patients in cardiac rehabilitation// J.Cardiopulm Rehabil. 2002; Jan-Feb; 22(1): 40–6.
30. Guiry E., Conroy R. M., Hickey N., Mulcahy R. Psychological response to an acute coronary event and its effect on subsequent rehabilitation and lifestyle change// Clin. Cardiol. 1987; Apr; 10 (4): 256–260.
31. Lunkinen N., Laippala P., Tenicuri H. V. Depressive symptoms and risk of sudden cardiac death among the elderly// Europ. Heart J. 2003 Nov; 24(22): 021–2026.
32. Strik J. J. M. H., Lousberga R., Cheriexb E. C., Honiga A. One year cumulative incidence of depression following myocardial infarction and impact on cardiac outcome// J.Psychosom Res. 2004; 56: 59–66.
33. Меерсон З. Ф. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М.: Медицина, 1984. 268 с.

В. Б. Красницкий, кандидат медицинских наук, доцент
ГНИЦ профилактической медицины, Москва