Кардиореабилитация больных ИБС: рецепт для России

Как известно, за последние три десятилетия в странах с развитой экономикой смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сокращалась на 2,5–3% в год. Таким образом, за указанный период «сердечно-сосудистая смертность» в этих странах сократилась на 50–60%. Это стало возможным благодаря комплексному применению среди населения программ первичной и вторичной профилактики, а также реабилитационных программ.

В то же время в России, начиная с 70-х годов прошлого века, «сердечно-сосудистая смертность» постоянно растет (Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова, 2003). Этот невиданный в мире рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (в основном от различных форм ишемической болезни сердца (ИБС)) явился следствием игнорирования в бывшем СССР общемировых закономерностей в меняющейся структуре заболеваемости и смертности в различных регионах мира, а также полного пренебрежения к доказавшим свою высокую медицинскую и социальную эффективность мероприятиям по преодолению тенденций к эпидемическому росту сердечно-сосудистых заболеваний. Напомним, что первой страной, вплотную столкнувшейся с указанной проблемой, были США. В 60–80-е годы прошлого века ученые США первыми установили причины эпидемического роста заболеваемости коронарной болезнью сердца (КБС) и обосновали методы ее профилактики. Последние сводились к внедрению в стране программ первичной и вторичной профилактики, интенсивному внедрению высокотехнологичных методов хирургического лечения КБС, целенаправленной разработке новых высокоэффективных лекарств антиатеросклеротической направленности (статинов). Результаты этой исключительно хорошо организованной и теоретически правильно обоснованной политики США дали блестящий результат. Смертность от КБС за период с 1965–1969 по 1995–1998 гг. сократилась с 330,5 до 121,2 на 100 000 мужчин (разница — 63,3%) и с 166,0 до 67,1 на 100 000 женщин (разница — 59,6%) (F. Levi et al., 2002). Экономически развитые страны мира с небольшим запозданием следовали примеру США и также добились выдающихся успехов (

С 1985–1988 по 1995–1999 гг. смертность от КБС среди российских мужчин выросла на 18,2% (с 304,2 до 330,2) (рис. 2). Напомним, что в США этот показатель в 1995–1999 гг. был равен 121,2, в странах Европейского Союза — 99,6 (F. Levi et al., 2002).

Цель настоящей статьи — остановиться на специфической проблеме борьбы с КБС — реабилитации и вторичной профилактике, дающих большие возможности для существенного снижения смертности среди больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Основы кардиореабилитации составляют:

• программа физических тренировок;
• образовательная программа «Школа для больных и их родственников»;
• коррекция психолога;
• рациональное трудоустройство больных.

По данным последнего метаанализа, проведенного R. S. Teylor и соавторами (2004), применение реабилитационных программ привело к достоверному снижению смертности от всех причин на 20% и от сердечно-сосудистых на 26%.

По данным этих же авторов, у больных, участвовавших в программах реабилитации, снижение содержания холестерина, триглицеридов было достоверно более значительным. У них отмечалось большее снижение систолического артериального давления (АД) и более частый отказ от курения по сравнению с данными больных контрольной группы (R. S. Teylor et al., 2004).

Развивавшаяся бурно и показавшая свою медико-социальную и экономическую значимость государственная система кардиореабилитации, созданная в СССР (И. К. Шхвацабая, Д. М. Аронов, В. П. Зайцев, 1978), значительно ослабла после распада СССР. Беспрецедентная сверхсмертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России, безусловно, в определенной степени связана с этим серьезным недостатком нашего здравоохранения, а также с отсутствием крупных национальных программ по всеобъемлющей первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время содержание, методы, структура кардиореабилитации значительно упростились. Она все больше «демократизируется», т. е. становится более дешевой и более доступной, позволяет включать в свои программы все больше больных, в том числе из тех, кому ранее реабилитация считалась абсолютно или частично противопоказанной. Эти тенденции позволили ВОЗ выпустить специальный доклад «Реабилитация после кардиоваскулярных заболеваний в развивающихся странах» (1993). Документ адресован в первую очередь правительствам. Перечислим отдельные положения, касающиеся и нашей страны. Комитет экспертов ВОЗ по реабилитации и вторичной профилактике (1993) полагает, что кардиореабилитация должна быть доступной во всех странах и всем пациентам. Работник системы управления здравоохранением и общей медицинской практикой должен быть осведомлен о необходимости и важности кардиореабилитации. Кардиореабилитация должна быть интегрирована в систему национального здравоохранения. Все больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны проходить обучение в «Школах для больных и их родственников», а также программу физических тренировок.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует развивающимся странам три уровня организации кардиореабилитации:

• первый — на местном, общинном уровне;
• второй — более высокий — на уровне межрайонной или городской больницы;
• третий — наиболее высокий уровень, — ассоциированный с крупными больницами или медицинскими центрами.

Комитет экспертов ВОЗ считает, что даже в странах с недостаточными материальными возможностями «реабилитационная помощь должна... стать культурной традицией и социальной нормой» (WHO Expert Committee, 1993).

Как известно, кардиореабилитация осуществляется последовательно. После острой сердечно-сосудистой патологии (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, гипертонический криз, острая сердечная недостаточность) первый этап осуществляется в стационаре (стационарный этап). Проведенное нами анкетирование ряда больниц с кардиологическим отделением и блоком интенсивной терапии показало, что на стационарном этапе в настоящее время реабилитационная помощь фактически сводится к соблюдению врачами режима быстрой активизации. Рекомендуемые лечебная физкультура и врачебный контроль за расширением режима больных острым инфарктом миокарда не осуществляются. Продолжительность пребывания больных в стационаре в среднем составляет 18–19 дней.

Фаза реконвалесценции (выздоровления) проходит в специализированном реабилитационном отделении санатория (санаторный этап). В настоящее время в трехступенчатом процессе реабилитация реально осуществима только в условиях отделения реабилитации в немногочисленных центрах, находящихся в ведении Фонда социального страхования, и отделений реабилитации в кардиологических санаториях ЗАО «Профкурорт». Общее число этих центров и отделений установить трудно, но известно, что оно не превышает сорока.

После санатория начинается так называемая поддерживающая фаза реабилитации, практически — постоянная вторичная профилактика. В силу недостатков нашего здравоохранения она фактически заменяется неэффективным так называемым диспансерно-поликлиническим наблюдением, где больному предоставляется возможность находиться под наблюдением участкового врача и периодически консультироваться у кардиолога. Образовательная программа, играющая важнейшую роль в повышении мотивации больных к продолжительному и осознанному выполнению мероприятий по вторичной профилактике, предполагающая соблюдение антиатеросклеротической диеты, систематические умеренно-интенсивные тренировки, отказ от вредных привычек (и в первую очередь от курения), практически не используется. Вся оказываемая помощь сводится к неадекватному медикаментозному лечению (Р. Г. Оганов и соавт., 2003).

Та терапия, которую получают наши больные, по объективным критериям может быть оценена как неэффективная. Об этом свидетельствует постепенно возрастающая год от года смертность, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.

На рисунке 3 видно, что в последнем десятилетии прошлого века интенсивность роста смертности была наивысшей у лиц 25–29 лет (прирост смертности на 130%), далее следовали лица в возрасте 30–34 года (прирост на 82%) и после них — пожилые люди старше 85 лет (прирост на 92%). У лиц среднего возраста прирост смертности был в пределах 50–55%, а у пожилых в возрасте 75–84 года — в пределах всего лишь 10%.

Дело в том, что наши врачи привыкли проводить симптоматическую терапию, направленную на снятие приступов стенокардии, уменьшение одышки или отеков, снижение АД. Думать об отдаленном прогнозе больного, оценивать риск возможной смерти и тяжелых осложнений болезни, пытаться добиваться целевых уровней основных показателей липидов крови, показателей воспаления, нормализации веса больных реально не приходится.

Как показали результаты обработки поисковых запросов по лекарствам по базе данных «Регистра лекарственных средств» России (обработано свыше 10 млн запросов), в 100 наиболее популярных средств для лечения кардиологических больных вошли: Актовегин (1-е место), Вобэнзим (2-е место), Милдронат (4-е место) — препараты, имеющие второстепенное значение и не влияющие на плохой прогноз больных. На 8-м месте Экстракт артишока; на 14-м — Деринат, показаниями к которому обозначены ОРЗ, ОРВИ, ринит, гайморит, фронтит, синусит, облитерирующие заболевания нижних конечностей, гангрена, ожоги, воспалительные заболевания слизистых различных органов, включая влагалище. На 17-м месте — Рибоксин, на 20-м и 21-м местах Дицинон и Солкосерил как ангиопротекторы, на 28-м и 32-м местах — Компливит и Аевит (поливитамины) и т. д.

Из числа стратегически важных препаратов, доказавших свое достоверно положительное влияние на прогноз и течение ИБС, статины (симвастатин) оказались на 43-м месте (Вазилип) и на 85-м (Зокор), других препаратов этой важнейшей в кардиологии лекарственной группы в первой сотне препаратов вообще нет.

Из препаратов антиагрегантов в лидерах оказались: Трентал (7-е место!), ацетилсалициловая кислота (АСК) (34-е место), Курантил (39-е место), Плавикс (63-е место).

Следующие группы препаратов, рекомендуемые для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, — β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, вероятно потому, что они используются для симптоматической терапии (снижение АД, антиангинальный эффект). Престариум занимает 6-е место, Эгилок, Атенолол, Конкор — 12, 13 и 15-е места; Энап, Моноприл, Капотен, Эналаприл, Диротон, Ренитек занимают соответственно 16, 24, 25, 29, 31 и 48-е места (более или менее адекватные).

А между тем именно стратегическая терапия с помощью статинов, АСК и по показаниям — β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ или антагонистов к рецепторам ангиотензина II дает реальную и надежную возможность добиться снижения уровня смертности и улучшения течения КБС.

В таблице представлены результаты анализа эффективности одно-, двух-, трех- и четырехкомпонентной вторичной профилактики на примере популяции из базы данных Соединенного Королевства, включающей 7,5 млн больных с диагнозом ИБС. Использованы результаты проспективного контроля в течение не менее 8 лет, начиная с 1996 г. Чтобы иметь возможность сравнить сопоставимые группы умерших от ИБС и продолжающих жить больных, были составлены группы одинаковых по клиническим характеристикам пациентов. Это позволило выделить группу из 2266 погибших больных и 9064 больных, подобранных по принципу: случай (смерти)–контроль (сопоставимых больных, продолжающих жить). Эти две группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, наличию факторов риска, приему антагонистов кальция, конкретному времени наблюдения.

В таблице приводятся в упрощенной нами форме сведения о снижении риска общей смертности (т. е. от всех причин). Результаты даются в виде процента различий риска смерти под влиянием использованных методов лечения. Как видно из таблицы, наиболее эффективными при монотерапии оказались статины (снижение риска смерти на 47%) и АСК (на 41%). Наиболее эффективными при назначении двух препаратов оказались сочетания: АСК + β-адреноблокатор (–62%) и статин + АСК (–61%).

При комбинировании трех препаратов наибольший эффект наблюдался при сочетании: статин + АСК + β-адреноблокатор (снижение риска смерти на 83%); статин + ингибитор АПФ + АСК (на 71%).

Наименее удачная комбинация двух препаратов: статин в сочетании с ингибитором АПФ; трех препаратов: статин + ингибитор АПФ + β-адреноблокатор (–33%).

Сочетание четырех препаратов по эффективности несколько уступает (снижение на 75%) сочетанию статинов с АСК и β-адреноблокатором.

Из этого анализа видно, что наиболее благоприятные результаты связаны со статинами и АСК как при монотерапии, так и при комбинированном лечении. Эти данные не новы. Настоящее исследование подтвердило давно известное положение о том, что АСК является «золотым стандартом» в антитромботической терапии. Недавно проведенный крупный метаанализ (свыше 200 000 больных высокого риска) подтвердил, что прием малых доз АСК (75–150 мг в день) достоверно снижает риск сердечно-сосудистой смертности (–15%; p < 0,0001), нефатального инфаркта миокарда — (–34%; p < 0,0001) и нефатального инсульта — (–25%; p < 0,001) (Antithrombotic Trialists Collaboration, BMJ, 2002). У больных с артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией, ожирением, сахарным диабетом и другими серьезными факторами риска (4495 человек) за 3,6 года прием АСК снизил риск развития кардиоваскулярной смерти на 44%, всех сердечно-сосудистых событий на 23% (de Gaetano et al.; Lancet, 2001). В другом исследовании по первичной профилактике прием АСК снизил риск нефатального инсульта у женщин на 17% и нефатального инфаркта миокарда у мужчин на 32% (J. S. Berger et al., JAMA, 2006). В исследовании P. M. Ridker и соавторов (2005) по первичной профилактике у 40 000 женщин в возрасте до 65 лет АСК снизил только риск нефатального инсульта.

Другой высокоэффективной группой оказались статины. Они эффективны как при первичной профилактике у людей с факторами риска, так и при вторичной, т. е. у больных с манифестированными заболеваниями атеросклеротического характера.

В семи крупнейших исследованиях по вторичной профилактике, проведенных по правилам доказательной медицины, с общим числом включенных в исследование более 40 тыс. больных с КБС, установлено, что под влиянием статинов произошло снижение риска смертности от КБС в пределах 24–42%; отмечалось значительное уменьшение случаев фатального и нефатального инфаркта миокарда и инсульта, потребности в аортокоронарном шунтировании. Оказали влияние статины и на общую смертность. Это уникальное свойство оказалось присущим никотиновой кислоте и в большей степени некоторым статинам. Поэтому они считаются средством № 1 для эффективной вторичной профилактики.

Так, например, в скандинавском исследовании 4S, где изучался симвастатин, произошло снижение «коронарной» смерти на 42%, а общей — на 30%. В крупнейшем британском исследовании с симвастатином (40 мг в день) HPS («Защита сердца»; число включенных в исследование больных 20536) риск сердечно-сосудистой смертности сократился на 26%, нефатального инсульта — на 27%, а общей смертности — на 12%, причем независимо от уровня холестерина.

Чем объясняется такой разительный успех статинов? Статины обладают гораздо более значимым влиянием, чем просто гиполипидемическим эффектом, т. е. имеют множество важных плеотропных (дополнительных) эффектов. Плеотропные свойства обусловлены разными, не совсем еще изученными механизмами, но главные из них определенно связаны с улучшением под влиянием статинов функций эндотелия, нарушенных при атеросклерозе.

Поскольку плеотропные эффекты проявляются в ближайшие дни и недели от начала болезни, они играют ведущую роль в стабилизации так называемых нестабильных атероматозных бляшек. При этом статины:

• уменьшают объем большого липидного ядра, состоящего из полужидких эфиров холестерина за счет их резорбции;
• подавляют воспалительный процесс, обязательно сопутствующий нестабильной атероме за счет снижения выделения активированными макрофагами цитокинов, медиаторов воспаления (тканевой фактор некроза), интерлейкина-I и интерлейкина-6;
• предохраняют фиброзную оболочку бляшки от разрушения металлопротеазами, продуцируемыми активированными макрофагами;
• подавляют наклонность к тромбообразованию на локальном и системном уровнях;
• увеличивают способность артерий к расширению, тем самым способствуя стабилизации нестабильной атеромы в течение ближайших 6–14 нед, предотвращая драматические (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт) и трагические (внезапная смерть) клинические исходы (R. M. Ridker et al., 2000; J. F. Fruchert, 2002).

Особая роль статинов в профилактике атеросклеротических заболеваний связана с тем, что эти средства снижают риск «кардиальной смерти» в 1,5–2 раза больше, чем все другие группы препаратов, а также снижают риск общей смертности. Кроме того, их эффект наступает значительно раньше, чем при применении других групп лекарств. Они удобны для осуществления мероприятий по профилактике (1–2-кратный прием таблеток). И наконец, статины наиболее безопасны и хорошо переносятся.

Обращает на себя внимание относительная «слабость» ингибиторов АПФ в сочетании со статинами (выявленная разница в снижении риска смерти на 31% статистически недостоверна). Вместе с тем авторы указывают, что у больных старше 75 лет ингибиторы АПФ достоверно снизили смертность. Эмпирический вывод о том, что ингибиторы АПФ лучше воздействуют на пожилых людей, в каком-то отношении подтверждается.

Как указывалось, монотерапия β-адреноблокаторами оказалась менее эффективной в снижении общей смертности у больных ИБС. Отметим, что все благоприятные результаты в крупных исследованиях с применением β-адреноблокаторов были выявлены у больных инфарктом миокарда. В данном исследовании подгруппа больных, перенесших инфаркт миокарда, очень хорошо реагировала на комбинацию: статин + АСК + β-адреноблокатор — в этой подгруппе снижение риска смерти достигло 83% — невиданный до сих пор результат!

Что следует добавить в завершение обзора этих принципиально важных данных? В статье указывается, что больные наблюдались в течение 8 лет, при этом им регулярно выписывали соответствующие лекарства. Это очень важный момент. Мы уже обратили внимание на то, что двумя самыми эффективными средствами оказались статины и АСК. Оба эти средства стали широко назначаться в России примерно после 2000–2003 гг. По данным С. А. Шальновой и соавторов (2005), статины в течение 3 лет принимают менее 6% больных (из числа тех, кому статин был назначен с продолжительностью свыше 3 лет, — 1,5%!). Дозировка статинов в нашей стране явно недостаточна для достижения целевого уровня липидов крови. Как показывают эпидемиологические и иные исследования, подавляющая часть наших больных получает начальную дозу препарата. Между тем крупными исследованиями установлено, что только оптимальные дозы статинов дают достаточно хорошие результаты. Для симвастатина это 40 мг в день, для флувастатина, аторвастатина, ловастатина — 80 мг в день. В этих условиях надеяться на отсроченный (3–5 лет) эффект препаратов этой группы не приходится.

АСК наши врачи в основном назначают больным после инфаркта миокарда; точных сведений о продолжительности приема АСК мы не нашли. Но все же по впечатлениям, складывающимся при контакте с постинфарктными больными, они принимают АСК более или менее правильно и продолжительно. Теперь дело за тем, чтобы АСК широко назначали всем больным КБС и здоровым лицам высокого риска (т. е. с факторами риска).

В чем мы нуждаемся остро из того, чем не располагает наша медицинская практика в настоящее время? В первую очередь — в образовательных программах для больных. Больные — чуткие люди, они уже напуганы болезнью и с особым вниманием реагируют на вероятность каких-то дополнительных (помимо их заболевания) опасностей и отрицательного влияния на здоровье. Получив в руки инструкцию к препарату и прочитав о возможных его побочных действиях, значительная часть больных в худшем случае не принимает предписанное лекарство, в лучшем — принимает в уменьшенной дозе и нерегулярно. Это одна из множеств причин низкой комплаентности больных и, следовательно, неэффективности нашего лечения. В числе других: мы не доводим до сведения больного информацию о назначении данного лекарства и механизме его действия, не объясняем, как, через какое время и каким образом проявляется его действие. Больные остаются в полном неведении о свойствах препаратов стратегического действия и нередко разочаровываются, не ощутив каких-то эффектов от применения того или иного лекарства после «курса» в 2–3 мес. А они должны определенно знать, что конечная цель от применения этих лекарств — предотвращение преждевременной смерти и коренное улучшение течения болезни и что для этого требуется применение этих лекарств по крайней мере в течение 5 лет. При таком положении комплаентность вряд ли значительно возрастет.

В задачи образовательных программ для больных, помимо указанных пунктов, входят и другие: обучение правильному образу жизни (с точки зрения требований медицины), отучение от вредных привычек и др.

Исторически сложилось так, что до сего времени мы не дошли до понимания простых, но важных для эффективного лечения больных истин. А истина проста: России надо выживать. Ежегодные миллионные потери населения не могут быть восполнены «родовыми сертификатами». Кроме прибавления в стране малышей, надо решительно взяться за всеобъемлющую и тщательно организованную программу первичной (среди здорового населения) и вторичной (среди уже болеющих заболеваниями сердца и сосудов) профилактики. Если первичная профилактика — в основном забота государства и каждого гражданина, то вторичная профилактика — дело государства и врачей вместе с больными. Россияне не отличаются по своим биологическим и другим параметрам от народов Евросоюза или Северной Америки. Народы этих стран так же испытывали всю тяжесть эпидемии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но они прошли свой путь и победили. Россияне никак не выберут правильное направление, не сосредоточиваются на главном — создании комплексной национальной (т. е. государственной) программы (или программ!) по атеросклерозу, ИБС, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности. Именно от этих причин зависит наша кардиологическая сверхсмертность.

Подобная программа — дело государственной важности. Только общими согласованными усилиями основных государственных структур и средств массовой информации можно обеспечить успех этой (этих) программ. Роль медработников достаточно высока только в программах реабилитации и вторичной профилактики. Для подготовки врачей к нужным действиям их надо обучать по специальным программам. Только тогда врачи избавятся от тоскливого ощущения своей неполноценности как специалистов и врачебная должность вновь станет престижной. Надо сделать усилие, выбрать правильный путь, и через 20–30 лет по заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний мы не будем отличаться от экономически развитых стран. n

Литература

1. Аронов Д. М., Николаева М. Ф., Полторанов В. В. и др. Результаты санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда// Тер. архив. 1983. № 1. С. 33–38.
2. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения в России// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. № 3. С. 4–8.
3. Оганов Р. Г., Лепахин В. К., Фитилев С. Б. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (Международное исследование ATP-Angina Treatment Pottern)// Кардиология. 2003. № 5. С. 9–15.
4. Шхвацабая И. К., Аронов Д. М., Зайцев В. П. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1978.
5. Antithrombotic Trialists’ Collaboration, Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients// BMJ. 2002; 324(7329): 71–86.
6. Berger J. S., Roncaglioni M. C., Avanzini F., Pangrazzi I. et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials// JAMA. 2006; 295(3): 306–13.
7. de Gaetano G. Collaborative Group of the Primary Prevention Project, Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomized trial in general practice. Collaborative Group of the Primary Prevention Project// Lancet. 2001; 357(9250): 89–95.
8. Pasquali S. K. et al. Am. J. Cardiol; 2001; 88: 1415–1416.
9. Ridker P. M., Cook N. R., Lee I. M., Gordon D. et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women// N Engl J Med. 2005; 352(13): 1293–304.
10. Taylor R. S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: review and metaanalysis of randomized controlled trials// Am. J. Med. 2004; 116: 10.
11. WHO Expert Committee. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries. Geneva, 1993.

Д. М. Аронов, доктор медицинских наук, профессор
ГНИЦ профилактической медицины, Москва