Артериальная гипертензия у больных с высоким сердечно-сосудистым риском: приоритеты в выборе фармакотерапии

Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, приводящим к поражению органов-мишеней и высокой сердечно-сосудистой смертности. Так, по данным Центра профилактической медицины, распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин — 41,1%. Это обусловливает важность раннего, адекватного и комплексного лечения больных АГ [3].

Современная фармакотерапия АГ должна быть долгосрочной, патогенетически обоснованной, опираться на результаты доказательной медицины и приводить к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Главная долгосрочная цель лечения больных АГ — максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Достижение этой цели возможно путем коррекции модифицируемых факторов риска, лечения ассоциированных клинических состояний и снижения уровня артериального давления (АД). Важной задачей фармакотерапии АГ является достижение целевых значений АД, а именно:

• для общей популяции больных с АГ — < 140/90 мм рт. ст.;
• для больных с АГ, с сахарным диабетом (СД) и протеинурией < 1 г/сут — < 130/80 мм рт. ст.;
• с АГ, CД и протеинурией > 1 г/сут — < 125/75 мм рт. ст.;
• с АГ, хронической почечной недостаточностью (ХПН) — < 120/75 мм рт. ст.

При определении тактики лечения и при выборе антигипертензивных препаратов у больных АГ необходим индивидуализированный подход к каждому конкретному пациенту. При этом важно учитывать множество факторов, таких как степень АГ, наличие модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, поражение органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний, особенности гемодинамики, характер сопутствующих заболеваний и др. [4, 6, 8, 9].

Степень АГ определяют, руководствуясь Рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2004 г. (табл. 1). У взрослых лиц старше 18 лет нормальным АД принято считать значения ниже 140/80 мм рт. ст. В зависимости от уровня повышения АД выделяют три степени АГ — I степень (мягкую), II степень (умеренную) и III степень (тяжелую). Если показатели систолического АД и диастолического АД находятся в разных классах, уровень АД данного больного относят к более высокому классу (табл. 1).

К основным факторам риска у больных АГ относят:

• уровни систолического и диастолического АД (АГ степени I–III);
• возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет);
• курение;
• дислипидемия: общий холестерин более 6,5 ммоль/л (250 мг/дл); или холестерин липопротеинов низкой плотности более 4,0 ммоль/л (155 мг/дл); или холестерин липопротеинов высокой плотности менее 1,0 (для мужчин) и 1,2 (для женщин) ммоль/л или менее 40 (для мужчин) и 48 (для женщин) мг/дл;
• раннее развитие сердечно-сосудистого заболевания в семейном анамнезе (ранее 55 лет у мужчин и ранее 65 лет у женщин);
• абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин > 102 cм, у женщин > 88 cм);
• C-реактивный белок > 1 мг/дл.

Дополнительными факторами риска являются также нарушение толерантности к глюкозе, низкая физическая активность, повышение фибриногена и др.

Поражение органов-мишеней может быть следующим:

• гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭКГ: индекс Соколова–Лайона > 38 мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс; эхокардиографии: индекс массы миокарда левого желудочка ≥ 125 г/м² для мужчин и ≥ 110 г/м² для женщин;
• ультразвуковые признаки утолщения артериальной стенки (толщина комплекса интима-медия сонной артерии х 0,9 мм) или наличие атеросклеротических бляшек магистральных сосудов;
• небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин, 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин;
• микроальбуминурия 30–300 мг/сут;
• отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин, ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин.

Ассоциированными клиническими состояниями являются:

• цереброваскулярные болезни — ишемический мозговой инсульт, геморрагический мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака;
• заболевание сердца — инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
• поражение почек — диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин; протеинурия (> 300 мг/сут);
• заболевание периферических артерий — расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий;
• гипертоническая ретинопатия — кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва;
• СД — глюкоза крови натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл); глюкоза крови после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл).

Перед началом лечения необходимо провести стратификацию степени сердечно-сосудистого риска и оценить принадлежность пациента к одной из четырех категорий: низкий, умеренный, высокий, очень высокий риск (

табл. 2) — и в соответствии с этим выбирать лечебную тактику.

Согласно вышеуказанным критериям, наличие таких ассоциированных клинических состояний, как цереброваскулярные заболевания, ишемическая болезнь сердца (ИБС), ХСН, сосудистые заболевания, заболевания почек и СД, позволяет отнести пациента к категории очень высокого риска.

При АГ любой степени у больных с высоким и очень высоким риском антигипертензивные препараты назначают немедленно в сочетании с немедикаментозными методами коррекции АД и воздействием на корригируемые факторы риска. Антигипертензивная терапия может быть назначена и больным с высоким нормальным АД при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске, в частности у больных с ИБС, СД, цереброваскулярными заболеваниями.

Лечение больных АГ должно быть постоянным. Следует использовать монотерапию индивидуально подобранным препаратом или комбинированную фармакотерапию в адекватных дозах. Недопустим прерывистый или курсовой прием антигипертензивных препаратов. Если в течение года удается контролировать уровень АД на целевых значениях, возможно постепенное снижение дозы или количества антигипертензивных средств.

При оценке эффективности проводимой антигипертензивной терапии необходимо ориентироваться на степень снижения АД и достижение его целевого уровня, благоприятное влияние на состояние органов-мишеней и улучшение прогноза заболевания. Для краткосрочной терапии (1–6 мес от начала лечения) критериями эффективности антигипертензивной терапии являются: снижение систолического АД и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого АД; отсутствие гипертонических кризов; сохранение или улучшение качества жизни; влияние на изменяемые факторы риска. Для среднесрочной терапии (более 6 мес от начала лечения) — достижение целевых значений АД; отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений; устранение изменяемых факторов риска. Для долгосрочной терапии — стабильное поддержание АД на целевом уровне; отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней; компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

Фармакотерапия АГ комбинацией лекарственных средств

По механизмам развития и становления АГ является многофакторным заболеванием. С учетом этого проведение комбинированной терапии представляется оправданным и обоснованным подходом, так как позволяет воздействовать на различные патогенетические механизмы развития АГ с помощью лекарственных средств с различным механизмом действия, взаимодополняющих друг друга. Исследования последних лет убедительно продемонстрировали необходимость применения двух или более препаратов у большинства пациентов для достижения адекватного контроля АД без ухудшения качества жизни.

В соответствии с традиционным алгоритмом фармакотерапия АГ на начальном этапе может проводиться в виде монотерапии тем или иным антигипертензивным препаратом в минимальной дозе. В последующем дозу его увеличивают или добавляют второй препарат. Однако такой подход не всегда обоснован. У пациентов с АГ II–III степени, а также с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний следует уже на первой ступени фармакотерапии назначать комбинированную антигипертензивную терапию [1, 9].

Показаниями к стартовой комбинированной антигипертензивной терапии (ВНОК, 2004) служат:

• АД 160/100 мм рт. ст. и выше;
• поражение органов-мишеней;
• сердечно-сосудистые и почечные осложнения АГ;
• протеинурия;
• СД;
• почечная недостаточность.

Современная тенденция рациональной фармакотерапии АГ состоит в применении низкодозовых комбинаций антигипертензивных препаратов первой линии вместо монотерапии одним препаратом.

Клинические исследования последних лет показали, что назначение фиксированных комбинаций небольших доз антигипертензивных препаратов, принадлежащих разным классам, более эффективно, чем применение тех же препаратов при монотерапии. Ценными для рационального лечения являются фиксированные комбинированные препараты, для создания которых применяют усовершенствованные лекарственные формы (табл. 3).

Преимущества фиксированных лекарственных комбинаций:

• простота назначения и титрования дозы;
• повышение эффективности и более частое достижение целевого АД;
• потенцирование действия за счет воздействия компонентов на разные патогенетические механизмы повышения АД;
• нейтрализация контррегуляторных механизмов, противодействующих снижению АД;
• усиление органопротекторных эффектов;
• уменьшение частоты и ослабление побочных эффектов за счет снижения доз компонентов;
• удобство для пациента;
• улучшение приверженности больного к лечению;
• фармакоэкономические преимущества — уменьшение стоимости лечения;
• исключение возможности назначения нерациональных комбинаций.

Целесообразность использования низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств, особенно у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, нашла отражение в последних Европейских рекомендациях и рекомендациях ВНОК 2004 г. [1, 9].

Особенности фармакотерапии АГ при ИБС. Главной задачей лечения больных АГ с ИБС является максимальное снижение общего риска осложнений (предупреждение инфаркта миокарда, инсульта, поражения органов-мишеней), смертности от этих заболеваний и улучшение прогноза. Это предполагает не только адекватное снижение АД, но и коррекцию других модифицируемых факторов риска, в частности нарушений липидного обмена.

АГ, патогенетически тесно связанная с атеросклерозом, рассматривается одним из основных факторов риска развития ИБС. Контроль АД при ИБС имеет особое значение, поскольку риск развития повторных «коронарных событий» в значительной мере зависит от величины АД.

У больных ИБС со стенокардией напряжения препаратами выбора для коррекции АД являются β-адреноблокаторы, антагонисты кальция (АК) и ингибиторы АПФ, доказавшие свою эффективность в плане улучшения выживаемости больных. Также могут применяться диуретические лекарственные средства.

Следует учитывать, что у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и имеющих фракцию выброса левого желудочка ниже 40%, из β-адреноблокаторов следует отдавать предпочтение препаратам с вазодилатирующими свойствами (небиволол, карведилол).

У больных ИБС со стабильной стенокардией и без признаков дисфункции левого желудочка могут использоваться как пролонгированные АК дигидропиридинового ряда (ретардные формы нифедипина, амлодипин, лацидипин), так и недигидропиридиновые АК (верапамил, дилтиазем). Однако последние противопоказаны больным с синусовой брадикардией и синдромом слабости синусового узла. В этих случаях предпочтительны ингибиторы АПФ, диуретики и дигидропиридиновые АК.

Ингибиторы АПФ могут назначаться всем больным ИБС, независимо от состояния инотропной функции миокарда, особенно больным, перенесшим инфаркт миокарда [12]. В недавно завершенном исследовании EUROPA (European trial on Reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) доказана эффективность ингибиторов АПФ периндоприла в суточной дозе 8 мг у больных со стабильной стенокардией в плане снижения относительного риска сердечно-сосудистых осложнений [11].

Одним из подходов к фармакотерапии АГ является воздействие на факторы риска, среди которых важное значение имеют нарушения липидного профиля. В связи с этим особого внимания заслуживают гиполипидемические препараты из группы статинов.

Механизм их действия заключается в том, что они ингибируют активность фермента 3-гидрокси-метил-глутарил-КоА-редуктазы в клетках печени и, таким образом, снижают синтез холестерина в клетках печени. В результате синтезируется больше белка для рецепторов липопротеинов низкой плотности, который раньше подавлялся внутриклеточным холестерином. Количество рецепторов значительно увеличивается, что приводит к повышенному извлечению из крови липопротеинов низкой плотности и их предшественников — липопротеинов очень низкой плотности, так как рецепторы «распознают» апопротеины В и Е, которые присутствуют в тех и других липопротеинах.

Эффективность статинов доказана в долгосрочных мультицентровых клинических исследованиях. Они снижают общий холестерин на 20–40%, холестерин липопротеинов низкой плотности на 25–45%, триглицериды — на 10–20%, несколько повышают холестерин липопротеинов высокой плотности — на 5–8%.

В настоящее время в клинической практике широко используется большое количество как оригинальных препаратов, так и их дженериков, прошедших пострегистрационные испытания и подтвердивших свою эффективность, таких как аторвастатин (Тулип), ловастатин (Холетар) и симвастатин (Атеростат, Вазилип, Симло).

Плеотропные эффекты, выявленные у статинов (влияние на функцию эндотелия, антипролиферативный, антитромботический, противовоспалительный), позволяют по-новому взглянуть на них относительно возможности коррекции различных факторов риска при АГ.

Назначение статинов при АГ высокого риска может оправдывать себя даже у лиц с нормальными показателями липидного спектра. Это подтверждают данные последних крупных исследований, в частности исследование ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) показало, что назначение статинов больным с АГ позволяет улучшить контроль АД и снизить частоту кардиоваскулярных осложнений. Согласно Европейским рекомендациям по применению гиполипидемических средств, среди приоритетов назначения липотропной терапии фигурируют лица с повышенным АД, имеющие высокий риск развития ИБС и сердечно-сосудистых осложнений [9].

Статины обладают собственным статистически значимым антигипертензивным действием. При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии больным АГ в сочетании с дислипопротеинемией назначение статинов приводит к дополнительному снижению систолического и диастолического АД и позволяет лучше контролировать АГ. Статины достоверно снижают сердечно-сосудистый риск как за счет улучшения показателей липидного профиля, так и за счет дополнительного снижения уровня АД и плеотропных эффектов.

При АГ в сочетании с ИБС следует избегать назначения препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно если оно сопровождается рефлекторной тахикардией и ортостатической гипотонией, в частности a-адреноблокаторов.

Особенности фармакотерапии АГ при ХСН. Общность патогенеза АГ и ХСН определяет фармакотерапевтические подходы к лечению больных АГ, осложненной развитием ХСН. Препаратами выбора для проведения фармакотерапии АГ у больных в сочетании с ХСН являются ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, диуретики [5].

Ингибиторы АПФ могут назначаться всем больным ХСН, особенно больным, перенесшим инфаркт миокарда. В многочисленных исследованиях достоверно доказана способность препаратов этой группы повышать выживаемость больных с дисфункцией левого желудочка и ХСН, снижать риск повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти на 20%.

С антигипертензивной целью у больных ХСН возможно использование β-адреноблокаторов бисопролола, карведилола и метопролола, эффективность и безопасность которых у больных ХСН достоверно доказана в ходе крупных клинических исследований.

При необходимости могут быть назначены пролонгированные АК дигидропиридинового ряда. Недигидропиридиновые АК не используются из-за возможности ухудшения сократительной способности миокарда и усиления симптомов ХСН. При асимптомном течении ХСН и дисфункции левого желудочка рекомендованы ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы.

Особенности фармакотерапии АГ при сосудистых заболеваниях мозга. АГ является одной из ведущих причин развития хронических форм недостаточности кровоснабжения головного мозга, геморрагического и ишемического инсультов за счет выраженных изменений структуры и функции сосудистой системы головного мозга. Контроль АД является необходимым требованием при проведении первичной и вторичной профилактики инсульта ишемического и геморрагического типов. АД должно снижаться постепенно с учетом индивидуальной переносимости, избегая эпизодов гипотонии. Особый контроль целесообразен в ночные часы. Доказана значимость адекватного снижения АД, в первую очередь систолического, для снижения риска инсульта. Подавляющему большинству больных для этого требуется назначение комбинированной терапии.

Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и АК пролонгированного действия. Положительное влияние ингибиторов АПФ на мозговое кровообращение и структурные изменения сосудов головного мозга продемонстрировано в исследовании PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study). Частота повторных инсультов на фоне терапии периндоприлом снизилась на 28%, частота сердечно-сосудистых осложнений, включающих инсульт, инфаркт миокарда и коронарную смерть, уменьшилась на 26%. Эта терапия позволяет также снизить риск таких серьезных последствий инсульта, как деменция и инвалидность [13].

АК длительного действия превосходят другие средства антигипертензивной терапии по способности снижать риск цереброваскулярных осложнений.

В исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) достоверно доказана способность АРА II лозартана эффективно снижать число инсультов по сравнению с атенололом.

Не следует применять антигипертензивные препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию (a-адреноблокаторы).

Особенности фармакотерапии АГ при заболеваниях почек. Адекватный контроль АД у больных АГ с поражениями почек является решающим фактором замедления прогрессирования ХПН. Особое внимание следует уделять нефропротекции при диабетической нефропатии. У всех пациентов с почечной патологией следует проводить более агрессивную антигипертензивную терапию, добиваться жесткого контроля АД на целевом уровне < 130/80 мм рт. ст. и уменьшения протеинурии или альбуминурии (микро- или макроальбуминурии) до величин, близких к нормальным.

У пациентов с хроническими заболеваниями почек при выборе антигипертензивных препаратов необходимо учитывать их нефропротективное действие, т. е. способность влиять на выраженность протеинурии и замедлять развитие ХПН.

Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ или АРА II благодаря их способности снижать активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая играет ключевую роль в развитии и прогрессировании нефросклероза. Ингибиторы АПФ превосходят другие антигипертензивные средства по нефропротективной активности, которая, по крайней мере частично, не зависит от их антигипертензивного эффекта. Благоприятный эффект препаратов этой группы при недиабетической нефропатии, заключается в замедлении темпов снижения скорости клубочковой фильтрации, улучшении фильтрационной функции клубочков. Кроме того, они обладают выраженной антипротеинурической активностью вне зависимости от их антигипертензивного эффекта. Для достижения целевых значений АД при поражениях почек эффективна комбинированная терапия ингибиторами АПФ и диуретиками (при нарушении азотовыделительной функции почек предпочтительны петлевые диуретики).

У больных с поражением почек, особенно при СД, с учетом повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений, показана комплексная терапия, включающая антигипертензивные препараты, статины, антиагреганты и др.

Особенности фармакотерапии АГ при СД. СД и АГ часто сочетаются друг с другом. Распространенность АГ у больных СД 2 типа выше, чем в общей популяции. При СД 2 типа развитие АГ в 80% случаев предшествует развитию заболевания. Наиболее часто у этих больных выявляется «эссенциальная» гипертония, которая является проявлением синдрома инсулинорезистентности. Наличие АГ значительно увеличивает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при СД 2 типа. Повышенное АД ассоциируется с 2–3-кратным увеличением абсолютного риска сердечно-сосудистой смертности у больных с СД 2 типа по сравнению с лицами без диабета. Больные СД, даже без клинических проявлений атеросклероза, по риску развития осложнений приравниваются к больным с установленным диагнозом ИБС [2].

Важную роль в прогрессировании СД 2 типа играет ожирение, поэтому большое значение приобретают рекомендации по здоровому образу жизни: соблюдение низкокалорийной диеты, ограничение потребления поваренной соли.

Поскольку наличие АГ увеличивает уже исходно повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений при СД, то необходимо более жестко контролировать уровень АД и стремиться к достижению целевых значений. Для больных СД установлен целевой уровень АД < 130/80 мм рт. ст.

Выбор антигипертензивных препаратов имеет особое значение, поскольку это заболевание накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства. Необходимо учитывать спектр его побочных действий, воздействие на углеводный и липидный обмен, а также наличие сопутствующих сосудистых осложнений у больного. Поэтому антигипертензивные препараты при лечении больных СД должны отвечать повышенным требованиям, а именно:

• обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов;
• не нарушать углеводный и липидный обмены;
• обладать кардиопротективным и нефропротективным действием;
• не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений СД.

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл и др.) оказывают нефропротекторный эффект, снижая протеинурию и стабилизируя фильтрационную функцию почек. Этот эффект носит специфический характер, т. е. связан с непосредственным воздействием препарата на почечный фильтр. Нефропротективный эффект ингибиторов АПФ проявляется не только при наличии АГ, но и при нормальном уровне АД, что подтверждает его специфичность.

Единственным противопоказанием для применения ингибиторов АПФ у больных СД является двусторонний стеноз почечных артерий. Это осложнение нужно иметь в виду у больных СД 2 типа с генерализованным атеросклерозом.

АРА II (лозартан, валсартан, телмисартан и др.) по фармакологическим эффектам схожи с ингибиторами АПФ. Они также являются препаратами выбора у больных с СД благодаря нефропротективным свойствам, особенно при СД 2 типа.

АК не оказывают неблагоприятного воздействия на углеводный и липидный обмены и они широко применяются у больных СД и АГ. Предпочтение следует отдавать АК группы верапамила и дилтиазема, которые обладают способностью уменьшать протеинурию. Можно назначать также дигидропиридиновые АК пролонгированного действия (амлодипин, фелодипин, исрадипин и др.). Доказаны эффективность и нефропротективные свойства нифедипина ГИТС (Осмо-Адалата) у больных АК в сочетании с СД. Нифедипин короткого действия может оказывать неблагоприятное воздействие на сердце (синдром обкрадывания и аритмогенный эффект) и почки, усиливая протеинурию.

Препараты центрального действия агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) являются перспективной группой антигипертензивных средств для применения у больных СД. Это связано с тем, что:

• во-первых, активация симпатической нервной системы играет немаловажную роль в патогенезе АГ, особенно у больных СД 2 типа с выраженной инсулинорезистентностью, поскольку гиперинсулинемия сама по себе сопровождается симпатической активацией;
• во-вторых, есть данные, что стимуляторы имидазолиновых рецепторов не оказывают отрицательного воздействия на обмен глюкозы и липидов и даже могут положительно влиять на эти виды обмена, поскольку способны стимулировать синтез инсулина;
• в третьих, они не вызывают синдрома отмены и не дают других многочисленных побочных эффектов, в отличие от своих предшественников, таких как клонидин, метилдопа.

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) обладают спектром нежелательных метаболических эффектов: нарушают толерантность к углеводам, повышают инсулинорезистентность, обладают гиперлипидемическим эффектом. Нарушение толерантности к углеводам появляется через 2-3 года от начала постоянного лечения этими препаратами. При назначении этих препаратов больным СД возможно потребуется увеличение дозы сахароснижающих средств. Кроме того, тиазидные диуретики ухудшают фильтрационную функцию почек, снижая скорость клубочковой фильтрации.

Тиазидоподобные препараты, такие как индапамид (Арифон) и ксипамид (Аквафор), не влияют на углеводный и липидный обмен, что делает безопасным их прием у больных СД. Они существенно отличаются от тиазидных диуретиков по своим свойствам. Индапамид в средней терапевтической дозе действует как гипотензивный препарат за счет сосудорасширяющего эффекта и не оказывает диуретического действия. Он при длительной терапии не влияет на углеводный и липидный обмен, не ухудшает функцию почек и даже способен снижать микроальбуминурию, что делает его безопасным для лечения АГ у больных СД. Ксипамид, как и индапамид, не ухудшает почечной гемодинамики и нейтрален в отношении углеводного и липидного обмена. Препараты не ухудшают фильтрационную функцию почек, в связи с чем могут применяться у больных с ХПН.

β-адреноблокаторы.

Неблагоприятные метаболические эффекты β-адреноблокаторов связаны с блокадой β₂-адренорецепторов. У больных без СД могут увеличивать риск его развития. При лечении АГ в сочетании с СД следует отдавать предпочтение кардиоселективным адреноблокаторам атенололу, метопрололу, бетаксололу и др. Препаратом выбора у больных АГ и СД является небиволол (Небилет), который помимо высокой кардиоселективности обладает свойством стимулировать выработку оксида азота, являющегося мощным вазодилататором. Кроме того, небиволол не оказывает влияния на углеводный и липидный обмен.

α-адреноблокаторы (празозин, доксазозин) обладают рядом преимуществ перед другими антигипертензивными препаратами в отношении их метаболических эффектов: они не нарушают липидный обмен, уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижая уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и триглицеридов, повышают чувствительность тканей к действию инсулина. Однако использование их в клинической практике лимитируется высоким риском развития ортостатической гипотонии, которая может осложнять течение СД вследствие развития автономной полинейропатии.

У больных АГ и СД 2 типа с высоким нормальным АД возможно достижение целевого уровня АД на фоне монотерапии. Препаратами выбора служат ингибиторы АПФ, АРА II или антагонисты имидазолиновых рецепторов. Однако большинству больных АГ в сочетании с СД для достижения целевого АД требуется комбинированная терапия с использованием препаратов, снижающих активность РААС. Наиболее рациональными являются сочетания ингибиторов АПФ (АРА II) с тиазидоподобным диуретиком или ингибиторов АПФ (АРА II) с недигидропиридиновым АК [14, 15].

Наличие микроальбуминурии у больных СД 1 и 2 типов является показанием для антигипертензивной терапии, вызывающей блокаду РААС, вне зависимости от уровня АД, т. е. назначения АРА II или ингибиторов АПФ, в том числе в сочетании с тиазидоподобными диуретиками в малых дозах.

Особенности фармакотерапии АГ при метаболическом синдроме. Метаболический синдром (синдром инсулинорезистентности, синдром X, синдром нарушенного образа жизни) — симптомокомплекс метаболических и гемодинамических нарушений, основными клиническими проявлениями которого являются ожирение, нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа, дислипопротеинемия и АГ.

Основными требованиями, предъявляемыми к антигипертензивному гипотензивному препарату у пациентов с метаболическим синдромом, являются: высокая антигипертензивная эффективность, «метаболическая нейтральность», органопротективные свойства. Основные классы современных препаратов для лечения АГ удовлетворяют в большей или меньшей степени всем перечисленным требованиям [7, 10].

Ингибиторы АПФ являются приоритетной группой антигипертензивных средств у пациентов с метаболическим синдромом. В многочисленных исследованиях было показано их органопротективное действие у этой категории больных, которое сочеталось с метаболической нейтральностью. Кроме того, при их назначении достоверно снижается риск развития СД 2 типа.

АРА II по своему терапевтическому действию, показаниям и противопоказаниям близки к ингибиторам АПФ. Эта группа препаратов также может быть рекомендована для лечения больных с метаболическим синдромом.

У больных с метаболическим синдромом применение диуретиков является патогенетически оправданным, так как в патогенезе АГ при этом состоянии немаловажную роль играет задержка жидкости. В то же время известно диабетогенное действие мочегонных препаратов, их неблагоприятное влияние на углеводный и липидный обмены. Применение диуретиков у больных с метаболическим синдромом стало возможным после создания новых препаратов данного класса, не нарушающих обмен глюкозы и липидов. В нашей стране таким препаратом является индапамид. При назначении в дозе до 2,5 мг/сут он является метаболически нейтральным. Еще более безопасным в плане влияния на углеводный и липидный обмены считается индапамид ретард в дозе 1,5 мг.

β-адреноблокаторы длительное время ограниченно применялись у больных с метаболическим синдромом, так как при их назначении вследствие блокады β₂-адренорецепторов отмечалось нарушение углеводного обмена. В то же время назначение высокоселективных β₁-адреноблокаторов, таких как метопролол, бисопролол, небиволол, для лечения АГ при метаболическом синдроме патогенетически оправданно, так как в генезе АГ определенную роль играет активация симпатической нервной системы. Небиволол помимо высокой β

₁-селективности обладает очень важным дополнительным преимуществом — стимулирует выработку эндогенного оксида азота — мощного вазодилататора, поэтому небиволол можно считать одним из наиболее предпочтительных β-адреноблокаторов для лечения пациентов с метаболическим синдромом.

АК являются препаратами выбора у больных с метаболическим синдромом. Преимуществом данного класса препаратов является их высокая антигипертензивная эффективность, отсутствие серьезных побочных эффектов и негативного влияния на углеводный и липидный обмен. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия, таким как амлодипин, фелодипин, лацидипин, или использовать длительно действующие формы нифедипина.

α-адреноблокаторы, несмотря на неоспоримые преимущества в отношении влияния на метаболические нарушения: способность снижать инсулинорезистентность, улучшать углеводный и липидный обмен, — в настоящее время относятся к антигипертензивным препаратам, назначения которых лучше избегать, так как ряд исследований выявил повышение риска сердечно-сосудистых осложнений при их назначении.

Препараты центрального действия — агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов — помимо высокой антигипертензивной эффективности обладают способностью повышать чувствительность тканей к инсулину, что делает их одними из приоритетных в лечении АГ на фоне метаболического синдрома.

Таким образом, фармакотерапия АК у больных с высоким сердечно-сосудистым риском должна позволять эффективно контролировать уровень АД на целевых значениях; быть комплексной, направленной на коррекцию модифицируемых факторов риска и лечение ассоциированных клинических состояний; опираться на результаты доказательной медицины и приводить к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Литература

1. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации (второй пересмотр)// Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004 (приложение).
2. Дедов И. И., Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия. Универсум Паблишинг. М., 2000. 240 с.
3. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Развитие профилактической кардиологии в России// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 3. С. 11–14.
4. Ольбинская Л. И., Морозова Т. Е. Фармакотерапия гипертонической болезни: руководство. М.: Издательский дом «Русский врач», 2002. 128 с.
5. Ольбинская Л. И., Сизова Ж. М. Хроническая сердечная недостаточность. М.: Реафарм, 2001. 344 с.
6. Фармакотерапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для врачей/ под ред. академика РАМН Л. И. Ольбинской. М.: Медицина, 2006.
7. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия// Сердце. 2003. Т. 2. № 3 (9).
8. De Baker G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice// Eur Heart J. 2003; 24: 1601–1610.
9. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee// J. Hyperts. 2003; 21: 1011–1053.
10. Ford E. S., Giles W. H., Dietz W. H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 287: 356–9 (2002).
11. Gomma A. Н. and Fox K. on behalf of the EUROPA Investigators. The EUROPA trial: design, baseline demography and status of the substud: Cardiovasc Drug Ther 2001; 15: 169–179.
12. Gomma A. H., Henderson J., Purcell H. et al. The clinical application of ACE inhibitors in coronary artery disease// Br J Cardiol. 2002; 9: 158–162.
13. PROGRESS Collaborative group. Effects of a perindopril-based blood pressure lowering regimen on cardiac outcomes among patients with cerebrovascular disease// Eur Heart J. 2003; 24: 475–484.
14. Sowers J. R., Epstein M., Frohlich E. D. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease. An Update. Hypertension 2001; 37: 1053–1059.
15. Zanchetti A., Ruilope L. M. Antihypertensive treatment in patients with type-2 diabetes mellitus: what guidance from recent controlled randomized trials?// J Hypertens. 2002; 20: 2099–2110.

---

Л. И. Ольбинская, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва