Диффузный токсический зоб в детском возрасте

Диффузный токсический зоб (ДТЗ), или Базедова болезнь, — заболевание, обусловленное автономной (независимой от тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза) избыточной продукцией тиреоидных гормонов.

ДТЗ — семейное заболевание, девочки болеют в 6 раз чаще. Пик заболевания приходится на пубертатный период, однако встречается ДТЗ и у новорожденных, если он был у беременной.

ДТЗ — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, обусловленное нарушением функции СД8⁺-лимфоцитов (Т-супрессоров) и характеризующееся наличием антитиреоидных антител в сыворотке крови. Врожденный или приобретенный дефицит Т-супрессоров вызывает образование тиреоидстимулирующих антител. Эти антитела обнаруживаются у 50% больных. Они связываются с рецепторами ТТГ гипофиза на тиреоцитах и усиливают синтез и секрецию тироксина (Т

₄), а также трийодтиронина (Т₃). Тиреостимулирующие аутоантитела определяют для подтверждения диагноза ДТЗ и для оценки эффективности лечения.

У большинства больных тиреолиберин снижен, ТТГ низкий или нормальный.

О генетической предрасположенности к ДТЗ свидетельствует более широкая распространенность аллелей HLA-B8 и BW-35. Аналогичные гаплотипы встречаются при заболеваниях, с которыми сочетается ДТЗ: хронический аутоиммунный тиреоидит, синдром Дауна, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, коллагенозы, миастения, аутоиммунный гастрит, иммунная тромбоцитопеническая пурпура.

При микроскопии щитовидной железы отмечается усиленная пролиферация тиреоцитов с образованием сосочковых выростов в просвет фолликула. В тиреоидной ткани обнаруживаются лимфоидные инфильтраты и очаги фиброзной ткани.

В развитии и течении тиреотоксикоза различают четыре стадии:

• невротическая, что соответствует клинике вегетативного невроза при малозаметном увеличении щитовидной железы;
• нейрогормональная — симптомы тиреотоксикоза и увеличение щитовидной железы очевидны;
• висцеропатическая, т. е. поражение органов с нарушением их функций;
• кахектическая — выражена общая дистрофия, имеется склонность к коматозным состояниям, тиреотоксическим кризам.

Пусковыми факторами развития болезни могут быть: длительная психическая травма, хроническая инфекция носоглотки, токсические вещества.

В основе всех клинических симптомов ДТЗ лежит тиреотоксикоз, обусловленный избытком Т₃ и Т₄ и характеризующийся усилением обмена веществ во всех тканях-мишенях этих гормонов. Увеличивается теплопродукция, скорость утилизации глюкозы, потребление кислорода, липолиз, глюконеогенез.

Клиническая картина ДТЗ характеризуется полиморфностью симптомов. Ведущее место занимают изменения со стороны нервной системы. Нервно-астенический синдром проявляется симптомами нейроциркуляторной дистонии, характеризующейся повышенной возбудимостью и утомляемостью, потерей способности концентрировать внимание, нарушением сна и работоспособности, неустойчивостью настроения, чувством жара, суетливостью больных. Отмечаются хореоподобные движения, мышечная слабость (миопатия, дрожание мышц туловища — «симптом телеграфного столба»). Постоянно выявляется тремор различной степени выраженности: мелкий тремор пальцев вытянутых рук, дрожание сомкнутых век, высунутого изо рта языка. Чувство жара может сопровождаться повышением температуры, чаще до субфебрильных цифр. При тяжелом течении заболевания отмечается красный дермографизм, быстро появляющийся и стойкий.

Сердечно-сосудистая система вовлекается у всех больных ДТЗ. Пациентов беспокоят приступы сердцебиения, одышка при незначительной физической нагрузке. Тахикардия — наиболее постоянный признак, может достигать 180 уд./мин. Характерно сохранение тахикардии во время сна. При ДТЗ усилен сердечный толчок, тоны с металлическим оттенком, акцент второго тона над легочной артерией. При тяжелых формах тоны приглушены. Выслушивается грубый систолический шум. За счет повышения систолического и снижения диастолического давления пульсовое давление очень высокое. Это приводит к выраженной пульсации крупных и мелких артериальных сосудов.

По данным рентгеновского исследования, у 30% детей с ДТЗ регистрируется увеличение левого желудочка. При большом зобе, который сдавливает трахею и затрудняет дыхание, может увеличиваться правый желудочек.

Повышение пульсового давления приводит к выраженной пульсации крупных сосудов. Тонус папиллярных мышц снижен, легочная артерия расширена. На ЭКГ — отклонение электрической оси сердца влево, признаки нарушения метаболизма в миокарде. Грубые изменения на ЭКГ отмечаются при тяжелом течении ДТЗ и связаны с влиянием тиреоидных гормонов. Последние повышают чувствительность β-рецепторов клеток миокарда к катехоламинам.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта характеризуются повышением аппетита на фоне похудания, но может встречаться и fat-Базедов-вариант, т. е. заболевание, характеризующееся увеличением массы тела, ускоренной перистальтикой, диспепсическими расстройствами (вздутие и боли в животе), жидким стулом. При токсическом зобе печень поражается сравнительно часто, что связано с интенсивным захватом тиреоидных гормонов и их инактивацией путем дейодинизации и связывания с глюкуроновой кислотой. При тяжелой форме болезни могут развиться желтуха и жировая инфильтрация печени вследствие распада гликогена.

Имеются глазные симптомы при тиреотоксикозе, связанные с нарушением вегетативной иннервации глазодвигательных мышц:

• широкое раскрытие глазных щелей;
• периодическое, мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора;
• «гневный взгляд»;
• увеличение ретракции верхнего века при быстрой смене плоскости взора;
• запаздывание нижнего века при пристальном взгляде;
• отсутствие сужения глазных щелей при смехе;
• недостаточность зажмуривания;
• затруднение выворачивания верхнего века;
• дрожание век при смыкании, запаздывание верхнего века при медленном опускании взора вниз;
• редкое и неполное мигание;
• усиленная пигментация век;
• подушкообразная припухлость век;
• усиленный блеск глаз, гиперемия конъюнктивы;
• недостаточная конвергенция;
• неравномерное расширение зрачков;
• парез взора кверху, отсутствие морщин на лбу при взоре вверх.

При осмотре глазного дна наблюдаются расширение и пульсация сосудов сетчатки.

Однако следует отметить, что у некоторых больных глазные симптомы могут не выявляться. Отсутствие глазных симптомов при наличии других признаков ДТЗ не противоречит диагнозу данного заболевания, хотя требует дифференциальной диагностики с другими струмами, протекающими с повышением уровня тиреоидных гормонов. Инфильтративная эндокринная офтальмопатия, включающая экзофтальм и офтальмоплегию — самостоятельное заболевание, которое встречается почти у 50% детей с ДТЗ.

Офтальмопатия считается аутоиммунным заболеванием и наблюдается не только при ДТЗ, но и при хроническом аутоиммунном тиреоидите и других аутоиммунных заболеваниях. Выраженность глазных симптомов не зависит от тяжести дисфункции щитовидной железы.

У большинства больных щитовидная железа диффузно увеличена. При пальпации она мягкой или умеренно плотной консистенции, подвижная, не спаянная с окружающими тканями. При аускультации ее выслушивается шум, который усиливается при запрокидывании головы назад.

Для оценки размеров щитовидной железы рекомендуется применять классификацию ВОЗ 1994 г. Данная международная классификация упрощена, доступна врачам всех специальностей и позволяет сравнивать данные разных стран.

0 — зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеры дистальной фаланги большого пальца исследуемого.

1 — размер зоба больше фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

2 — зоб пальпируется и виден на глаз.

Зоб может занимать загрудинное или кольцевое положение (располагаться в виде кольца вокруг трахеи и пищевода). В этих случаях могут быть симптомы сдавления (одышка, нарушение глотания, изменение голоса).

При отсутствии щитовидной железы на обычном месте необходимо думать об эктопии ее в корень языка, шею, в яичники.

Со стороны эндокринных органов, особенно при тяжелых формах заболевания, могут иметь место проявления надпочечниковой недостаточности. Клинически они характеризуется гиперпигментацией кожи, снижением артериального давления. На этом фоне гиперплазируется вилочковая железа, лимфатические узлы, селезенка. ДТЗ может сочетаться с сахарным диабетом, дисфункцией яичников с явлениями дисменореи и нарушением полового развития.

В периферической крови отмечают лейкопению, лимфоцитоз, моноцитоз, иногда тромбоцитопению, увеличение скорости оседания эритроцитов. Красная кровь не изменена.

У новорожденных клинические симптомы проявляются большей, нежели физиологическая, потерей массы тела после рождения, тахикардией, повышенной возбудимостью, прогрессирующим похуданием, несмотря на хороший аппетит и достаточное количество молока у матери.

ДТЗ может протекать в легкой, средней и тяжелых формах. Легкая форма характеризуется похуданием на 10%, учащением пульса до 100 уд./мин без нарушения ритма. Среднетяжелая форма — похуданием на 20%, частотой пульса 100–120 уд./мин, признаками миокардиодистрофии, иногда недостаточностью кровообращения, нервно-мышечными расстройствами, гипотонией скелетных мышц, астено-депрессивным синдромом. Повышение уровня Т₃ и Т₄ до 60%.

При тяжелой форме отмечаются похудание более чем на 21%, частота пульса более 120 уд./мин, выраженные изменения сердечно-сосудистой системы, пароксизмальная или постоянная мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II или III степени, тиреотоксический гепатит, эндокринная офтальмопатия. Уровень Т₃ и Т₄ повышен более чем 60%.

Под влиянием неблагоприятных факторов (психоэмоциональный стресс, интеркуррентные заболевания, физическое перенапряжение, оперативные вмешательства) ДТЗ может осложниться тиреотоксическим кризом. В его основе лежат внезапное массивное выделение тиреоидных гормонов в кровь, активация симпатоадреналовой системы, развитие острой надпочечниковой недостаточности. В клинической картине характерны резкое возбуждение, повышение температуры до 40° С, выражена адинамия, сонливость, резкая тахикардия до 200 уд./мин сменяется мерцанием предсердий, повышается пульсовое давление, усиливаются диспепсические расстройства: жажда, тошнота, рвота, жидкий стул. Дальнейшее прогрессирование криза ведет к потере ориентации, симптомам надпочечниковой недостаточности (гиперпигментации, нитевидному пульсу, нарушению микроциркуляции), появляется желтуха, увеличивается печень. Клинические симптомы криза чаще нарастают в течение нескольких часов. В крови ТТГ может не определяться, а Т

₄ очень высокий, возрастает содержание сахара крови, азота мочевины, калия, кетоновых тел, показатель натрия снижен, характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

К нетипичным симптомам тиреотоксикоза относятся прибавка массы тела, анорексия, тошнота, рвота, головокружение.

Среди методов лабораторной диагностики в первую очередь используют исследование ТТГ, Т₄, Т₃. У большинства больных уровень ТТГ резко снижен или не определяется, а Т₃ и Т₄ высокий. Если из тиреоидных гормонов повышен только общий Т₃, то устанавливают диагноз Т₃-токсикоз, который встречается у 15–20% больных. Т₃-токсикоз характерен для ранних стадий заболевания.

У некоторых больных уровень ТТГ низкий без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов.

В этом случае следует ставить диагноз субклинического тиреотоксикоза.

Для подтверждения диагноза ДТЗ определяют тиреостимулирующие антитела. В начальной стадии заболевания антитела к рецептору ТТГ обнаруживаются в 80–85% случаев, на более поздних стадиях Базедовой болезни выявляются у 40–60% больных. Титр антител к микросомальным антигенам у большинства больных несколько повышен.

Простым и доступным методом исследования является УЗИ щитовидной железы. Железа увеличена в размере, эхогенность ее равномерно снижена, эхоструктура однородная, кровоток в ней усилен.

Из дополнительных методов исследования рекомендуется определение уровня холестерина, который обычно снижен, ЭКГ, электроэнцефалография, антропометрия. В начале заболевания рост детей выше, чем у сверстников. Костный возраст увеличен. Сахар крови может быть повышен, отмечается диабетоидный тип гликемической кривой. Необходимо учитывать диурез. Показана консультация окулиста, оториноларинголога.

ДТЗ приходится дифференцировать со многими заболеваниями. В пубертатном периоде эутиреоидное увеличение щитовидной железы, сочетающееся с вегето-сосудистой дистонией, часто принимают за ДТЗ. Общими для обоих заболеваний являются раздражительность, потливость, тахикардия, головные боли, повышение артериального давления.

Для синдрома вегето-сосудистой дистонии не характерно похудание. Пульс лабильный, в спокойной ситуации и во время сна имеет тенденцию к урежению. Наблюдаются потливость ладоней, стоп, подмышечной области, акроцианоз кистей. Повышение артериального давления нестойкое, диастолическое давление не изменяется, также как и пульсовое. Тремор пальцев рук лабильный, при отвлечении внимания уменьшается или исчезает.

Некоторым больным с ДТЗ ставят диагноз «ревматизм». Общими симптомами являются боли в области сердца, тахикардия, систолический шум, слабость, капиллярный пульс. Однако для ревматизма характерны глухость тонов сердца, акроцианоз, бледность, снижение систолического давления. Диагноз ДТЗ подтверждают глазные симптомы, увеличение щитовидной железы. Тоны сердца при ДТЗ звучные, тиреоидные гормоны резко повышены.

Определенные трудности представляет разграничение ДТЗ и хронического аутоиммунного тиреоидита в фазе тиреотоксикоза. Это связано с тем, что при обоих заболеваниях выявляются аутоантитела к микросомальным антигенам и к тиреоглобулину, однако титр этих антител ниже при ДТЗ. При хроническом аутоиммунном тиреоидите тиреотоксикоз встречается в начале заболевания, а затем постепенно уменьшается и может смениться гипотиреозом.

Если титры аутоантител к микросомальным антигенам и к тиреоглобулину высокие и одновременно выявляются антитела к рецепторам ТТГ, следует заподозрить сочетание обоих заболеваний. Некоторые специалисты считают, что ДТЗ и хронический аутоиммунный тиреоидит — разные патогенетические варианты одного и того же аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Действительно, почти у трети больных ДТЗ после лечения антитиреоидными препаратами возникает гипотиреоз, что может быть обусловлено сопутствующим лимфоцитарным тиреоидитом или появлением тиреоблокирующих аутоантител.

В настоящее время существует три основных подхода к лечению ДТЗ:

1 — консервативная терапия;

2 — оперативное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы);

3 — радиологический метод — терапия радиоактивным йодом, который используется у взрослых.

При впервые выявленном ДТЗ избирается тактика длительной консервативной терапии тиреостатиками. Следует отметить, что ДТЗ абсолютно излечим по синдрому тиреотоксикоза. Лечение следует проводить в стационаре. Назначают постельный режим на 3–4 нед. Учитывая тот факт, что обмен веществ высокий, рекомендуется физиологическая диета с дополнительным введением продуктов, богатых белком, жирами и витаминами.

Средствами патогенетической терапии ДТЗ являются производные тиомочевины, к которым относится меркаптоимидазол и пропилтиоурацил. В настоящее время чаще применяется тиамазол (мерказолил) — эффективный и малотоксичный препарат. Тионамиды тормозят органификацию йодида, конденсацию йодтирозинов и периферическую конверсию Т

₄ в Т₃.

Начальная доза тиамазола составляет 10–40 мг в сутки из расчета 0,5–1,0 мг на кг массы тела в сутки. Максимальная доза может назначаться на срок 2–6 нед, после чего дозу препарата начинают снижать на 5 мг каждые 5–7 дней до достижения поддерживающей дозы — 2,5–5 мг тиамазола. Продолжительность лечения составляет — при легкой форме — до 6 мес, при среднетяжелой — 12 мес, тяжелой — 5 лет.

На стадии эутиреоза для предотвращения развития медикаментозного гипотиреоза и струмогенного эффекта тиреостатиков к терапии добавляют L-тироксин 25–50–100 мкг (схема «блокируй и замещай»), на 2–3-й неделе, с постепенной отменой при достижении эутиреоидного состояния.

Среди побочных эффектов тиреостатиков возможно угнетение костно-мозгового кроветворения, чаще миелоидного ростка. Развитие лейкопенических реакций сопровождается в 1% случаев агранулоцитозом, симптомами которого является лихорадка, боль в горле, жидкий стул. У 1–1,5% больных возникают аллергические реакции в виде кожной сыпи, сопровождающиеся зудом, тошнотой. В случае угнетения кроветворения рекомендуется либо уменьшить дозу тиамазола, либо временно прервать лечение. В этот период назначают стимуляторы гемопоэза и витамины, а в некоторых случаях — глюкокортикостероиды. Не рекомендуется сочетать тиреостатические препараты с лекарствами, вызывающими токсическое действие на гемопоэз.

Учитывая возможные побочные эффекты от тиреостатиков, рекомендуется в процессе лечения проводить мониторинг больных:

• контроль уровня Т₄ — 1 раз в месяц;
• контроль ТТГ, определяемого высокочувствительным методом — 1 раз в 3 мес;
• УЗИ щитовидной железы для динамического контроля объема железы — 1 раз в 6 мес;
• определение лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов — 1 раз в 7–10 дней в первый месяц тиреостатической терапии и 1 раз в первый месяц при переходе на поддерживающие дозы.

В качестве симптоматической терапии назначают β-адреноблокаторы (индерал, обзидан и др.) до нормализации числа сердечных сокращений, после чего дозу постепенно снижают вплоть до отмены. Кроме того, β-адреноблокаторы устраняют потливость, тремор, тревожность.

Эти препараты снижают чувствительность β-адренорецепторов к катехоламинам, блокируют на периферии превращение Т₄ в Т₃ и повышают образование неактивного реверсионного Т₃-гормона. Следует назначать седативные препараты и транквилизаторы (элениум, седуксен, триоксазин, препараты, содержащие бром и валериану), при среднетяжелых и тяжелых формах ДТЗ применяют витамины (А, С, В₁, В₁₂, В₁₅), кокарбоксилазу, аденозинтрифосфат натрия, препараты кальция.

Тиреотоксический криз при ДТЗ является ургентным состоянием, требующим экстренных лечебных мероприятий. Они должны быть направлены прежде всего на снижение уровня тиреоидных гормонов, на борьбу с острой надпочечниковой недостаточностью, дегидратацией, гипертермией, нарушением метаболизма (гиперкалиемией, изменением углеводного обмена), с сердечно-сосудистой недостаточностью. Лечение тиреотоксического криза начинается с введения тиреотоксических препаратов.

Начальная доза тиамазола составляет от 30 до 40 мг рer os. Если нет возможности проглотить препарат, его вводят через зонд. Эффективно внутривенное капельное введение 1% раствора Люголя, основанного на йодиде натрия (100–150 капель в 1000 мл 5% раствора глюкозы) либо по 10–15 капель каждые 8 ч внутрь.

Для борьбы с надпочечниковой недостаточностью применяют глюкокортикостероидные препараты. Гидрокортизон вводится внутривенно капельно по 50–100 мг 3–4 раза в сутки в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты.

Рекомендуется назначение β-адреноблокаторов в большой дозе (10–30 мг 4 раза в сутки внутрь) или внутривенно 0,1% раствор обзидана либо индерала, начиная с 1,0 мл под контролем пульса и артериального давления. Отменяют их постепенно.

Сердечно-сосудистые средства назначаются при развитии сердечной недостаточности (корглюкон, кордиамин). При выраженных микроциркуляторных нарушениях рекомендуется инфузия реополиглюкина, плазмы. Для борьбы с дегидратацией используют 1–2 литра 5% раствора глюкозы, физиологический раствор. В капельницу добавляются витамины (С, В₁, В₂, В₆).

Борьба с гипертермией предполагает применение физических методов охлаждения (пузырь со льдом на магистральные сосуды, обтирание кожи раствором спирта) или инъекции анальгина, пирамидона.

Антибиотики назначаются с целью профилактики инфекции на период тиреотоксического криза или при наличии очагов хронической инфекции. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес от начала терапии тиреостатическими препаратами показано хирургическое лечение.

Вопрос о необходимости хирургического лечения при ДТЗ возникает при следующих ситуациях :

• наличие узлов на фоне ДТЗ;
• большой объем щитовидной железы;
• признаки сдавления окружающих органов;
• загрудинный зоб;
• рецидив ДТЗ после полноценного курса тиреостатической терапии;
• непереносимость тиреостатиков;
• развитие агранулоцитоза.

Предоперационная подготовка проводится в стационаре по тем же принципам, что и при консервативном лечении, не менее 1–2 мес. Больному назначают терапию, чтобы максимально «снять» симптомы тиреотоксикоза. За 2 нед до операции с целью уменьшения кровоточивости тканей больному назначают препараты, содержащие йод. Для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности за 2 нед до операции назначаются глюкокортикостероидные препараты, чаще преднизолон в дозе 5–15 мг, а за день до операции — гидрокортизон 25–50 мг. Больного можно считать подготовленным к операции при условии достижения состояния, которое ближе к эутиреоидному: нормализация артериального давления и пульса, прибавка массы тела.

Осложнения после субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы могут быть ранними и поздними.

К ранним (развившимся в ближайшие дни и месяцы) осложнениям относятся: кровотечение, парез возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз из-за отека паращитовидных желез, тиреотоксический криз. К поздним (развившимся через год и более) относятся: гипотиреоз, гипопаратиреоз из-за развития аутоиммунного процесса и склерозирования оставшейся ткани щитовидной и паращитовидных желез.

Типичными ошибками, встречающимися при лечении ДТЗ, являются: прерывистые курсы медикаментозной терапии, неадекватный контроль лечения, повторное назначение длительной тиреостатической терапии при рецидиве тиреотоксикоза после проведенного полноценного курса в течение 12–18 мес.

Монотерапия йодсодержащими препаратами не используется.

---

В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Мавричева, кандидат медицинских наук, доцент
РГМУ, Москва