В стандартах терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) невсасывающиеся антациды рассматриваются в качестве вспомогательного средства при курсовом и поддерживающем лечении ингибиторами протонной помпы (ИПП). Антациды рекомендованы в качестве самостоятельного средства лишь при минимально выраженных симптомах заболевания [2, 7].
Однако согласно статистике у 15% пациентов, чаще страдающих наиболее тяжелыми поражениями пищевода, применение ИПП в адекватных дозах не приводит к полной регрессии симптомов и выраженной эндоскопической динамике. При более пристальном изучении этой категории больных были выявлены две причины, которыми можно объяснить вышеописанное явление:
- резистентность к применявшемуся антисекреторному средству;
- наличие выраженных дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов (ДГЭР).
Резистентность к современным ИПП относительно невысока и составляет, по данным различных авторов, от 1 до 3,5% [6]. Второй компонент представляется нам более значительным, так как рефлюкс желчи сопутствует широкому кругу гастроэнтерологических заболеваний, в частности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дисфункции билиарной системы, желчнокаменной болезни, хроническому холециститу, хроническому панкреатиту, заболеваниям кишечника, сопровождающимся стойким метеоризмом.
Компоненты дуоденального содержимого выступают в качестве факторов агрессии за счет желчных кислот и лизолецитина. Известно, что лизолецитин является продуктом гидролитического расщепления лецитина желчи фосфолипазой А. Дальнейший метаболизм лизолецитина катализируется фосфолипазой В, которая тормозится желчными кислотами. Таким образом, одновременное присутствие в рефлюктате желчных кислот и лизолецитина приводит к аккумуляции цитотоксического действия обоих веществ по отношению к слизистым оболочкам пищевода и желудка. Назначение ИПП способно сократить общий объем секреции и за счет этого в какой-то мере уменьшить выраженность ДГЭР. Антациды, содержащие алюминий и магний, обладают высокой адсорбирующей способностью и связывают желчные кислоты и лизолецитин на 59–96%, что делает целесообразным включение их в схемы комплексного лечения у пациентов с выраженным ДГЭР [3, 4, 8].
Помимо того, применение антацидных препаратов в форме суспензии способствует клиренсу (очищению) пищевода. Наряду с этим и указанными выше свойствами, антациды также обладают цитопротекторным действием по отношению к слизистой оболочке как пищевода, так и желудка, что позволяет быстрее достичь положительной клинико-эндоскопической динамики заболевания [5, 9].
Отдельную, чрезвычайно трудную в терапевтическом плане группу составляют пациенты, перенесшие тотальную резекцию желудка. В силу выраженности и из-за постоянного наличия ДГЭР у них часто формируются тяжелые эрозивно-язвенные поражения пищевода. Стандартные схемы лечения ГЭРБ являются у них неэффективными, так как в случае тотальной резекции желудка ИПП не имеют точки приложения из-за отсутствия анатомического субстрата — париетальных клеток. Для уменьшения раздражающего действия дуоденального рефлюктата целесообразно назначать антацидные, прокинетические и цитопротекторные средства.
В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение.
Пациент Р., 51 год, поступил в гастроэнтерологическое отделение ГКГ МВД РФ с жалобами на постоянную изжогу, чувство горечи во рту, похудание, плохой сон, частые пробуждения ночью из-за ощущения кислого во рту, периодически возникающее вздутие живота. В течение последнего месяца появилось чувство дискомфорта при проглатывании пищи. Соблюдает диету 1-го стола.
В 2002 г. перенес тотальную гастрэктомию, выполненную по поводу умеренно дифференцированной аденокарциномы субкардиального отдела желудка. С 2004 г. появились жалобы на периодически возникающую упорную изжогу, чувство ��оречи во рту по утрам. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлялись незначительная гиперемия нижней трети пищевода, явления анастомозита. Проведен месячный курс омепразола 40 мг в сутки и мотилиума 30 мг в сутки с положительным клиническим эффектом, контрольная ЭГДС не проводилась. С 2005 г. изжога приобрела постоянный характер, в связи с чем пациент обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Назначались курсы омепразола, мотилиума, приносившие облегчение во время приема препаратов, однако клинический эффект не был длительным. Через 3 нед от начала консервативной терапии при ЭГДС была выявлена линейная эрозия размером 0,3 см, что соответствовало ГЭРБ степени А по Лос-Анджелесской классификации. Назначен омепразол по 40 мг/сут, мотилиум 30 мг/сут, более строгое соблюдение диеты, дробное питание до 6 раз в сут. При контрольной ЭГДС, выполненной через 3 нед, отмечалась отрицательная динамика — выявлены три несливающиеся эрозии на верхушках складок слизистой до 0,4–0,6 см, покрытые фибрином; окружающая слизистая отечна, умеренно гиперемирована. Эндоскопическая картина позволила диагностировать ГЭРБ степени В. Гастроэнтерологом принято решение об усилении проводимой терапии: назначен эзомепразол 40 мг/сут, увеличена доза мотилиума до 40 мг/сут. Контрольная ЭГДС, выполненная через 2 нед, показала увеличение в размерах эрозий до 0,6–1,0 см, сохранение отечности, гиперемии слизистой оболочки пищевода. Был назначен рабепразол 40 мг/сут, мотилиум пациент продолжал принимать в дозе 40 мг/сут. Пациент не отмечал улучшения самочувствия на фоне проводимой терапии. Через 2 нед после выполнения контрольной ЭГДС констатировали появление сливных эрозий пищевода, что соответствует ГЭРБ степени С. Пациент направлен на госпитализацию с целью обследования и подбора терапии.
При осмотре: пациент очень встревожен, измучен постоянной изжогой, высказывает канцерофобические идеи, не верит в возможность успешности терапии. Астенизирован. Состояние оценено как среднетяжелое. Больной правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы чистые, бледные, с сероватым оттенком. Над областью легких — перкуторно-легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление — 105/70 мм рт. ст., пульс 68 уд./мин. Язык влажный, густо обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме.
В анализах крови (общем и биохимическом), общем анализе мочи изменений показателей не отмечается.
При рентгенографии грудной клетки, ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, мочеполовой системы и щитовидной железы, колонофиброскопии, остеосцинтиграфии диагностически значимых нарушений не выявлено.
При ЭГДС от 30.01.06 г.: пищевод свободно проходим, с расстояния 28 см от зубов и до пищеводно-тонкокишечного анастомоза по всем стенкам прослеживаются сливные эрозии с налетом фибрина и выраженная контактная кровоточивость слизистой. Анастомоз свободно проходим, анастомозированная кишка не изменена. Отмечается массивный рефлюкс желчи в пищевод. Заключение: состояние после гастрэктомии, эрозивно-фибринозный эзофагит.
При рентгеновском исследовании: акт глотания не нарушен. Анастомоз свободно проходим. Выраженный рефлюкс контрастного вещества в пищевод. Складки дистального отдела пищевода расширены, отечны. Изменений в тонкой кишке не выявлено. Заключение: состояние после гастрэктомии; выраженный рефлюкс контраста в пищевод; эзофагит.
Пациенту назначена следующая терапия: домперидон (мотилиум) 10 мг — 4 раза за 30 мин до еды, релцер — по 10 мл 6 раз по схеме: утром натощак, 4 раза через 20–30 мин после приема пищи и на ночь, сукральфат (вентер) по 1 таблетке 4 раза в промежутках между приемом пищи. Особое внимание было уделено седативной терапии, так как известно, что нестабильность психоэмоционального статуса пациента провоцирует усугубление моторных нарушений желудочно-кишечного тракта. Пациент наблюдался также у психотерапевта. Назначены сульпирид (эглонил) по 100 мг 2 раза в сутки, феназепам по 0,5 мг на ночь.
При ЭГДС, выполненной через 10 дней от начала терапии, отмечалась определенная положительная динамика — эрозивные поля в пищеводе сократились. Контактная травматизация слизистой стала менее выраженной. Перистальтика несколько снижена, однако зон акинезии не отмечается. Терапия усилена за счет 8-кратного приема релцера по 10 мл, назначения тофизопама (грандаксина) по 50 мг 2 раза в сутки.
При ЭГДС, выполненной перед выпиской, в пищеводе пациента визуализировались очаги гиперемии слизистой на месте заживших эрозий. Перистальтическая волна в пищеводе активная, охватывающая все стенки пищевода.
Достижение и поддержание стойкой ремиссии ГЭРБ у пациентов с резекцированным желудком является чрезвычайно сложной терапевтической проблемой. Назначение ИПП, составляющих основу стандартных схем, должно проводиться строго индивидуально, с учетом объема оперативного вмешательства и сохранности кислотопродуцирующей функции желудка. В случаях тотальной резекции желудка применение их необосновано.
Часто пациенты невротизированы из-за истощающей, некупирующейся изжоги. Поэтому схемы терапии должны быть комплексными, включать препараты, обладающие адсорбирующей, прокинетической, цитопротекторной активностью, а также средства, нормализующие состояние как центральной, так и периферической нервной системы.
Особое место в терапии занимают невсасывающиеся антацидные препараты, характеризующиеся сочетанием нескольких терапевтических эффектов, что особенно актуально для пациентов с резекцированным желудком. Это выраженная адсорбирующая способность, обусловливающая уменьшение цитотоксического воздействия компонентов желчи, а также цитопротекторный эффект, усиленный в случае релцера за счет флавоноидов, сапонинов, фенокарболовых кислот и соединений селена, содержащихся в солодке голой. Применение антацидов в форме суспензии способствует клиренсу пищевода. Лечебный эффект антацидов может быть усилен благодаря их комбинированному применению с лекарственными средствами, относящимися к группе цитопротекторов (сукральфат, висмута трикалия дицитрат, мизопростол) и являться дополнительным барьером для действия агрессивных компонентов двенадцатиперстной кишки [10, 11].
Выбор антацидного препарата релцер у вышеописанного пациента обусловлен как составом средства, так и формой выпуска. Содержание гидроксидов алюминия и магния обусловливает быстрое начало и выраженную длительность действия препарата, а также высокую адсорбирующую способность.
Введенный в релцер симетикон адсорбирует кишечные газы, что дополнительно снижает внутрибрюшное давление у пациентов, страдающих метеоризмом, и, как следствие, служит профилактикой патологических рефлюксов. Но главной отличительной особенностью препарата является включение в его состав порошка корней солодки голой, растительные ингредиенты которой вносят существенный вклад в суммарное фармакологическое действие релцера. Терпеноиды и высшие жирные кислоты уменьшают газообразование в желудке, существенно дополняя эффект симетикона. Флавоноиды и сапонины, наряду с широким спектром микроэлементов, входящих в состав солодки голой, отличаются антиоксидантным действием, что ускоряет процессы регенерации слизистой оболочки. Разнообразные полисахариды, содержащиеся в солодке голой, усиливают обволакивающее действие релцера и, наряду с флавоноидами и терпеноидами, нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока у пациентов с сохраненной кислотообразующей функцией.
Медикаментозная коррекция психоэмоционального статуса в приводимом нами клиническом наблюдении была обусловлена тем, что сульпирид, являясь селективным антагонистом допаминовых рецепторов, обладает умеренной нейролептической активностью в сочетании с некоторым стимулирующим и тимолептическим (антидепрессивным) действием. Этот препарат в течение длительного времени широко используется в гастроэнтерологии в связи с выраженной прокинетической активностью, реализуемой за счет «регулирующего» влияния на центральную нервную систему. Феназепам, представляющий собой активный транквилизатор, обладает и вегетотропной активностью. В дальнейшем схема терапии была дополнена тофизопамом (грандаксином), обладающим анксиолитическим действием и являющимся психовегетативным регулятором.
Приведенный клинический пример иллюстрирует роль дуоденального рефлюкса в формировании патологических изменений слизистой оболочки пищевода у пациентов, перенесших тотальную гастрэктомию, а также значимость включения антацидов в терапевтические схемы у этой категории больных.
Литература
- Билиарный сладж: от патогенеза к лечению: метод. рекомендации// Центр. ин-т гастроэнтерологии/Сост. Ильченко А. А. и др. М., 2004. 32 с.
- Ивашкин В. Т. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей. Министерство здравоохранения РФ. М., 2003. 30 с.
- Ткаченко Е. И., Лисовский В. А. Ошибки в гастроэнтерологии. СПб.: Невский диалект, 2002. 397 с.
- Лейшнер У. Практическое руководство по заболеванию желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 264 с.
- Минушкин О. Н., Литвищенко Ю. Ф., Дигилова Н. Д., Минушкина Л. О., Выдрыч Л. А. Современные аспекты антацидной терапии. М., 1998. 59 с.
- Рапопорт С. И., Лакшин А. А., Ракитин Б. В., Трифанов М. М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта/ под ред. академика РАМН Ф. И. Комарова. М.: ИД Медпрактика-М, 2005. 208 с.
- Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей/ под общ. ред. В. Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2003. 1046 с.
- Руководство по гастроэнтерологии/ под общ. ред. Ф. И. Комарова и др. Т. 2: Болезни печени и билиарной системы. М.: Медицина, 1995. 528 с.
- Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: руководство для врачей. М.: Универсум, 1993. 398 с.
- Drug therapy for gastrointestinal and liver diseases. Ed. By M.Farting. 2001: 7–10.
- Scarpignato C. Antacids in treatment of gastroesophageal reflux disease. Basel. 1992: 153–181.
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
Д. Т. Дичева, кандидат медицинских наук, доцент
В. В. Красников
Т. А. Бурагина
МГМСУ, Гленмарк Фармасьютикалз ЛТД, Москва