В стандартах терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) невсасывающиеся антациды рассматриваются в качестве вспомогательного средства при курсовом и поддерживающем лечении ингибиторами протонной помпы (ИПП). Антациды рекомендованы в качестве самостоятельного средства лишь при минимально выраженных симптомах заболевания [2, 7].
Однако согласно статистике у 15% пациентов, чаще страдающих наиболее тяжелыми поражениями пищевода, применение ИПП в адекватных дозах не приводит к полной регрессии симптомов и выраженной эндоскопической динамике. При более пристальном изучении этой категории больных были выявлены две причины, которыми можно объяснить вышеописанное явление:
- резистентность к применявшемуся антисекреторному средству;
- наличие выраженных дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов (ДГЭР).
Резистентность к современным ИПП относительно невысока и составляет, по данным различных авторов, от 1 до 3,5% [6]. Второй компонент представляется нам более значительным, так как рефлюкс желчи сопутствует широкому кругу гастроэнтерологических заболеваний, в частности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дисфункции билиарной системы, желчнокаменной болезни, хроническому холециститу, хроническому панкреатиту, заболеваниям кишечника, сопровождающимся стойким метеоризмом.
Компоненты дуоденального содержимого выступают в качестве факторов агрессии за счет желчных кислот и лизолецитина. Известно, что лизолецитин является продуктом гидролитического расщепления лецитина желчи фосфолипазой А. Дальнейший метаболизм лизолецитина катализируется фосфолипазой В, которая тормозится желчными кислотами. Таким образом, одновременное присутствие в рефлюктате желчных кислот и лизолецитина приводит к аккумуляции цитотоксического действия обоих веществ по отношению к слизистым оболочкам пищевода и желудка. Назначение ИПП способно сократить общий объем секреции и за счет этого в какой-то мере уменьшить выраженность ДГЭР. Антациды, содержащие алюминий и магний, обладают высокой адсорбирующей способностью и связывают желчные кислоты и лизолецитин на 59–96%, что делает целесообразным включение их в схемы комплексного лечения у пациентов с выраженным ДГЭР [3, 4, 8].
Помимо того, применение антацидных препаратов в форме суспензии способствует клиренсу (очищению) пищевода. Наряду с этим и указанными выше свойствами, антациды также обладают цитопротекторным действием по отношению к слизистой оболочке как пищевода, так и желудка, что позволяет быстрее достичь положительной клинико-эндоскопической динамики заболевания [5, 9].
Отдельную, чрезвычайно трудную в терапевтическом плане группу составляют пациенты, перенесшие тотальную резекцию желудка. В силу выраженности и из-за постоянного наличия ДГЭР у них часто формируются тяжелые эрозивно-язвенные поражения пищевода. Стандартные схемы лечения ГЭРБ являются у них неэффективными, так как в случае тотальной резекции желудка ИПП не имеют точки приложения из-за отсутствия анатомического субстрата — париетальных клеток. Для уменьшения раздражающего действия дуоденального рефлюктата целесообразно назначать антацидные, прокинетические и цитопротекторные средства.
В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение.
Пациент Р., 51 год, поступил в гастроэнтерологическое отделение ГКГ МВД РФ с жалобами на постоянную изжогу, чувство горечи во рту, похудание, плохой сон, частые пробуждения ночью из-за ощущения кислого во рту, периодически возникающее вздутие живота. В течение последнего месяца появилось чувство дискомфорта при проглатывании пищи. Соблюдает диету 1-го стола.
В 2002 г. перенес тотальную гастрэктомию, выполненную по поводу умеренно дифференцированной аденокарциномы субкардиального отдела желудка. С 2004 г. появились жалобы на периодически возникающую упорную изжогу, чувство горечи во рту по утрам. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлялись незначительная гиперемия нижней трети пищевода, явления анастомозита. Проведен месячный курс омепразола 40 мг в сутки и мотилиума 30 мг в сутки с положительным клиническим эффектом, контрольная ЭГДС не проводилась. С 2005 г. изжога приобрела постоянный характер, в связи с чем пациент обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Назначались курсы омепразола, мотилиума, приносившие облегчение во время приема препаратов, однако клинический эффект не был длительным. Через 3 нед от начала консервативной терапии при ЭГДС была выявлена линейная эрозия размером 0,3 см, что соответствовало ГЭРБ степени А по Лос-Анджелесской классификации. Назначен омепразол по 40 мг/сут, мотилиум 30 мг/сут, более строгое соблюдение диеты, дробное питание до 6 раз в сут. При контрольной ЭГДС, выполненной через 3 нед, отмечалась отрицательная динамика — выявлены три несливающиеся эрозии на верхушках складок слизистой до 0,4–0,6 см, покрытые фибрином; окружающая слизистая отечна, умеренно гиперемирована. Эндоскопическая картина позволила диагностировать ГЭРБ степени В. Гастроэнтерологом принято решение об усилении проводимой терапии: назначен эзомепразол 40 мг/сут, увеличена доза мотилиума до 40 мг/сут. Контрольная ЭГДС, выполненная через 2 нед, показала увеличение в размерах эрозий до 0,6–1,0 см, сохранение отечности, гиперемии слизистой оболочки пищевода. Был назначен рабепразол 40 мг/сут, мотилиум пациент продолжал принимать в дозе 40 мг/сут. Пациент не отмечал улучшения самочувствия на фоне проводимой терапии. Через 2 нед после выполнения контрольной ЭГДС констатировали появление сливных эрозий пищевода, что соответствует ГЭРБ степени С. Пациент направлен на госпитализацию с целью обследования и подбора терапии.
При осмотре: пациент очень встревожен, измучен постоянной изжогой, высказывает канцерофобические идеи, не верит в возможность успешности терапии. Астенизирован. Состояние оценено как среднетяжелое. Больной правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы чистые, бледные, с сероватым оттенком. Над областью легких — перкуторно-легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление — 105/70 мм рт. ст., пульс 68 уд./мин. Язык влажный, густо обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме.
В анализах крови (общем и биохимическом), общем анализе мочи изменений показателей не отмечается.
При рентгенографии грудной клетки, ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, мочеполовой системы и щитовидной железы, колонофиброскопии, остеосцинтиграфии диагностически значимых нарушений не выявлено.
При ЭГДС от 30.01.06 г.: пищевод свободно проходим, с расстояния 28 см от зубов и до пищеводно-тонкокишечного анастомоза по всем стенкам прослеживаются сливные эрозии с налетом фибрина и выраженная контактная кровоточивость слизистой. Анастомоз свободно проходим, анастомозированная кишка не изменена. Отмечается массивный рефлюкс желчи в пищевод. Заключение: состояние после гастрэктомии, эрозивно-фибринозный эзофагит.
При рентгеновском исследовании: акт глотания не нарушен. Анастомоз свободно проходим. Выраженный рефлюкс контрастного вещества в пищевод. Складки дистального отдела пищевода расширены, отечны. Изменений в тонкой кишке не выявлено. Заключение: состояние после гастрэктомии; выраженный рефлюкс контраста в пищевод; эзофагит.
Пациенту назначена следующая терапия: домперидон (мотилиум) 10 мг — 4 раза за 30 мин до еды, релцер — по 10 мл 6 раз по схеме: утром натощак, 4 раза через 20–30 мин после приема пищи и на ночь, сукральфат (вентер) по 1 таблетке 4 раза в промежутках между приемом пищи. Особое внимание было уделено седативной терапии, так как известно, что нестабильность психоэмоционального статуса пациента провоцирует усугубление моторных нарушений желудочно-кишечного тракта. Пациент наблюдался также у психотерапевта. Назначены сульпирид (эглонил) по 100 мг 2 раза в сутки, феназепам по 0,5 мг на ночь.
При ЭГДС, выполненной через 10 дней от начала терапии, отмечалась определенная положительная динамика — эрозивные поля в пищеводе сократились. Контактная травматизация слизистой стала менее выраженной. Перистальтика несколько снижена, однако зон акинезии не отмечается. Терапия усилена за счет 8-кратного приема релцера по 10 мл, назначения тофизопама (грандаксина) по 50 мг 2 раза в сутки.
При ЭГДС, выполненной перед выпиской, в пищеводе пациента визуализировались очаги гиперемии слизистой на месте заживших эрозий. Перистальтическая волна в пищеводе активная, охватывающая все стенки пищевода.
Достижение и поддержание стойкой ремиссии ГЭРБ у пациентов с резекцированным желудком является чрезвычайно сложной терапевтической проблемой. Назначение ИПП, составляющих основу стандартных схем, должно проводиться строго индивидуально, с учетом объема оперативного вмешательства и сохранности кислотопродуцирующей функции желудка. В случаях тотальной резекции желудка применение их необосновано.
Часто пациенты невротизированы из-за истощающей, некупирующейся изжоги. Поэтому схемы терапии должны быть комплексными, включать препараты, обладающие адсорбирующей, прокинетической, цитопротекторной активностью, а также средства, нормализующие состояние как центральной, так и периферической нервной системы.
Особое место в терапии занимают невсасывающиеся антацидные препараты, характеризующиеся сочетанием нескольких терапевтических эффектов, что особенно актуально для пациентов с резекцированным желудком. Это выраженная адсорбирующая способность, обусловливающая уменьшение цитотоксического воздействия компонентов желчи, а также цитопротекторный эффект, усиленный в случае релцера за счет флавоноидов, сапонинов, фенокарболовых кислот и соединений селена, содержащихся в солодке голой. Применение антацидов в форме суспензии способствует клиренсу пищевода. Лечебный эффект антацидов может быть усилен благодаря их комбинированному применению с лекарственными средствами, относящимися к группе цитопротекторов (сукральфат, висмута трикалия дицитрат, мизопростол) и являться дополнительным барьером для действия агрессивных компонентов двенадцатиперстной кишки [10, 11].
Выбор антацидного препарата релцер у вышеописанного пациента обусловлен как составом средства, так и формой выпуска. Содержание гидроксидов алюминия и магния обусловливает быстрое начало и выраженную длительность действия препарата, а также высокую адсорбирующую способность.
Введенный в релцер симетикон адсорбирует кишечные газы, что дополнительно снижает внутрибрюшное давление у пациентов, страдающих метеоризмом, и, как следствие, служит профилактикой патологических рефлюксов. Но главной отличительной особенностью препарата является включение в его состав порошка корней солодки голой, растительные ингредиенты которой вносят существенный вклад в суммарное фармакологическое действие релцера. Терпеноиды и высшие жирные кислоты уменьшают газообразование в желудке, существенно дополняя эффект симетикона. Флавоноиды и сапонины, наряду с широким спектром микроэлементов, входящих в состав солодки голой, отличаются антиоксидантным действием, что ускоряет процессы регенерации слизистой оболочки. Разнообразные полисахариды, содержащиеся в солодке голой, усиливают обволакивающее действие релцера и, наряду с флавоноидами и терпеноидами, нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока у пациентов с сохраненной кислотообразующей функцией.
Медикаментозная коррекция психоэмоционального статуса в приводимом нами клиническом наблюдении была обусловлена тем, что сульпирид, являясь селективным антагонистом допаминовых рецепторов, обладает умеренной нейролептической активностью в сочетании с некоторым стимулирующим и тимолептическим (антидепрессивным) действием. Этот препарат в течение длительного времени широко используется в гастроэнтерологии в связи с выраженной прокинетической активностью, реализуемой за счет «регулирующего» влияния на центральную нервную систему. Феназепам, представляющий собой активный транквилизатор, обладает и вегетотропной активностью. В дальнейшем схема терапии была дополнена тофизопамом (грандаксином), обладающим анксиолитическим действием и являющимся психовегетативным регулятором.
Приведенный клинический пример иллюстрирует роль дуоденального рефлюкса в формировании патологических изменений слизистой оболочки пищевода у пациентов, перенесших тотальную гастрэктомию, а также значимость включения антацидов в терапевтические схемы у этой категории больных.
Литература
- Билиарный сладж: от патогенеза к лечению: метод. рекомендации// Центр. ин-т гастроэнтерологии/Сост. Ильченко А. А. и др. М., 2004. 32 с.
- Ивашкин В. Т. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей. Министерство здравоохранения РФ. М., 2003. 30 с.
- Ткаченко Е. И., Лисовский В. А. Ошибки в гастроэнтерологии. СПб.: Невский диалект, 2002. 397 с.
- Лейшнер У. Практическое руководство по заболеванию желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 264 с.
- Минушкин О. Н., Литвищенко Ю. Ф., Дигилова Н. Д., Минушкина Л. О., Выдрыч Л. А. Современные аспекты антацидной терапии. М., 1998. 59 с.
- Рапопорт С. И., Лакшин А. А., Ракитин Б. В., Трифанов М. М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта/ под ред. академика РАМН Ф. И. Комарова. М.: ИД Медпрактика-М, 2005. 208 с.
- Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей/ под общ. ред. В. Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2003. 1046 с.
- Руководство по гастроэнтерологии/ под общ. ред. Ф. И. Комарова и др. Т. 2: Болезни печени и билиарной системы. М.: Медицина, 1995. 528 с.
- Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: руководство для врачей. М.: Универсум, 1993. 398 с.
- Drug therapy for gastrointestinal and liver diseases. Ed. By M.Farting. 2001: 7–10.
- Scarpignato C. Antacids in treatment of gastroesophageal reflux disease. Basel. 1992: 153–181.
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
Д. Т. Дичева, кандидат медицинских наук, доцент
В. В. Красников
Т. А. Бурагина
МГМСУ, Гленмарк Фармасьютикалз ЛТД, Москва