Распространенность аллергического контактного дерматита среди школьников

Аллергический контактный дерматит (АКД) представляет собой иммунный ответ сенсибилизированных Т-лимфоцитов на химические вещества, которые контактируют с кожей. Химически активные вещества органической или неорганической природы с низкой молекулярной массой — так называемые гаптены — после проникновения в кожу ковалентно связываются с макромолекулярными протеинами и образуют антигенный гаптен-протеиновый комплекс. В эпидермисе антигенный комплекс захватывают антиген-презентирующие клетки, главным образом клетки Лангерганса, которые мигрируют по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы. После поглощения аллергена посредством пиноцитоза клетки Лангерганса представляют его CD8

АКД развивается по двум фазам — клинически слабо выраженной контактной сенсибилизации и манифестации клинических проявлений. Опубликованы эпидемиологические исследования, посвященные изучению распространенности обеих фаз заболевания, как в общей популяции, так и среди пациентов [3–8].

Наиболее важное значение имеют клинические эпидемиологические исследования, которые позволяют получить большую информацию о провоцирующих аллергенах или факторах риска, способствующих возникновению АКД, и включают такой обязательный метод диагностики, как аппликационные (пэтч-) тесты.

Исследование, недавно проведенное в Германии, было основано на применении нового метода, предложенного ВОЗ — Drug-Utilization Reseach: с учетом проданных наборов для проведения стандартных пэтч-тестов, которые проводили всем больным с подозрением на контактный дерматит, ученые рассчитали заболеваемость и распространенность контактной сенсибилизации и АКД в общей популяции [9]. Однако такой методологический подход также не является исчерпывающим, поскольку установлено, что лишь 15–38% больных, страдающих АКД, обращаются к врачам [8, 9].

Традиционно АКД считается редким заболеванием для детского возраста. Более того, большинство отечественных педиатров считают АКД сугубо профессиональной болезнью. Между тем, по данным зарубежной литературы, контактная сенсибилизация встречается у детей раннего возраста даже чаще, чем у более старших или взрослых лиц [3–9]. АКД нередко сопровождает также течение атопического дерматита [5, 11]. Доказана возможность развития АКД у детей первых месяцев жизни (причиной могут быть красители, состав одежды и т. д.) [11, 12].

Современный стиль жизни (пирсинг, декоративная косметика, татуировка), ортодонтологические вмешательства, профессиональные, а также наследственные факторы играют исключительно важную роль в развитии контактной сенсибилизации и манифестации АКД.

По данным зарубежных эпидемиологических исследований, наиболее распространенными причинами развития АКД являются: металлы (главным образом никель), тиомерзал (широко распространенный консервант, входящий в состав многих современных вакцин), парфюмерные смеси и т. п. (табл.) [5, 7, 9, 10].

В отечественной научной литературе почти нет исследований, посвященных эпидемиологии, лечению и профилактике АКД у детей. Недостаточное знание врачами провоцирующих факторов АКД, его клинических проявлений, а главное — отсутствие в России уже давно применяющихся на Западе стандартных аллергенов для тестирования всех больных с подозрением на АКД, включая младенцев, — все это приводит к гиподиагностике заболевания.

Целью нашего исследования было изучение распространенности контактной сенсибилизации и АКД в популяции детей школьного возраста, проживающих в Северо-Восточном административном округе г. Москвы.

В исследование были включены 2417 школьников в возрасте 6–15 лет, проходивших диспансерный осмотр специалистов в амбулаторных условиях за период ноябрь 2002 — май 2003 г. Выявление пациентов с предполагаемым диагнозом АКД проводилось с использованием специального опросника.

Диагноз контактной сенсибилизации и АКД основывался на данных анамнеза и клинического осмотра, лабораторно-инструментальных исследований (общий анализ крови и мочи, ультразвуковое исследование внутренних органов и щитовидной железы).

Специальный метод диагностики АКД — аппликационные тесты со стандартными (пэтч-) аллергенами — не применяли из-за недоступности реактивов на фармацевтическом рынке России.

По данным зарубежных исследователей, АКД составляет 20% от всех случаев дерматитов, диагностируемых у детей и подростков [4].

Врачам следует помнить о том, что АКД могут страдать также дети еще младше. Так, Goncalo и соавторы при проведении сравнительного анализа установили, что наиболее высокий процент позитивных аппликационных тестов (94,4%) наблюдался у детей в возрасте до 5 лет, по сравнению с более старшими возрастными группами (68,3% — у детей 6–10 лет и 77,5% — 11–14 лет) [15]. В исследовании, проведенном во Франции, также была выявлена довольно высокая частота контактной аллергии (88%) в группе детей в возрасте 1–3 лет, по сравнению с 58,9% у детей старше 3 лет [16]. Из 670 детей, обследованных в Италии, максимальную частоту АКД имели дети в группе от 6 мес до 3 лет [17]. Высокая частота контактной сенсибилизации получена Pevny и соавторами при обследовании детей в возрасте 3–8 лет [18].

Недавно опубликованный метаанализ 17 исследований показал, что наиболее распространенной причиной возникновения АКД является металл (главным образом никель) [3]. В Европейском исследовании частота аллергии на никель у детей с подозрением на контактный дерматит составила 28% [12].

Наши данные показали, что 1,5% опрошенных детей (n=38) имели контактную сенсибилизацию и АКД на никель. Контактная сенсибилизация наблюдалась в виде гиперемии и зуда кожи чаще всего в местах контакта с ювелирными украшениями (серьги, цепочки, часы). Как известно, контактная сенсибилизация не всегда приводит к манифестации клинических проявлений АКД — необходим длительный контакт кожи с достаточной дозой провоцирующего аллергена.

В момент осмотра клинические симптомы АКД у детей проявлялись в виде периумбиликарного дерматита при соприкосновении кожи с пуговицей, застежкой, поясом, а также в местах пирсинга — в виде гиперемии, высыпаний различной степени выраженности, зуда кожи.

Среди 38 человек, у которых была выявлена аллергия на металл, преобладали девочки (92%), из них трое, в свою очередь, имели наследственную отягощенность (мамы или сестры также страдали АКД на металл). Silverberg и соавторы рассматривают АКД на никель как аутосомное заболевание: более 80% таких детей имеют позитивный семейный анамнез в первом поколении [18], а среди 1546 пар близнецов, родившихся в Дании, конкордантность составила 60% [19]. За рубежом считают, что всем детям с семейной отягощенностью целесообразно проводить пэтч-тестирование; им рекомендуют также избегать контакта с никелем, начиная с раннего возраста [18].

Хотя большинство подростков знали о причине своего заболевания, они не изъявляли желания отказаться от модной одежды (чаще джинсовой), пирсинга или контакта с провоцирующими факторами.

У 1 мальчика отмечалась контактная сенсибилизация на аппликацию лейкопластыря, 1 девочка имела простой контактный дерматит в виде резко выраженного зуда кожи, вызванного контактом со стиральным порошком (такая же реакция отмечалась у матери ребенка).

Распространенность контактного дерматита принято изучать также по распространенности экземы рук как в общей популяции, так и в профессиональной подгруппе лиц. В то же время, как считает проф. Hanifin, у 80% детей, страдающих атопическим дерматитом, во взрослом возрасте диагностируется экзема рук [20]. В ходе нашего исследования у 2 подростков были выявлены клинические проявления экземы рук (гиперемия, шелушение, лихенификация, трещины, зуд кожи). Аллергообследование (кожные пробы с ингаляционными и пищевыми аллергенами) выявило в 1 случае выраженную сенсибилизацию к клещам домашней пыли, в другом — пробы были отрицательными.

Особое внимание привлекает группа детей, страдающих атопическим дерматитом. Многие исследователи указывают на тот факт, что АКД нередко сопровождает течение атопического дерматита [21–23]. Патогенез такой связи не ясен: традиционно атопический дерматит рассматривается как заболевание с Th2-цитокиновой экспрессией, тогда как для АКД характерен Th1-тип клеточного иммунного ответа [1, 2, 20, 24]. Нарушение целостности кожного барьера — кардинальный признак атопического дерматита — подразумевает высокую вероятность возникновения контактной сенсибилизации у таких больных. Однако в ходе некоторых исследований не было получено доказательств того, что атопический дерматит является фактором риска возникновения АКД [21, 25, 26]. По другим данным, больные с неактивной фазой или легкой степенью тяжести течения атопического дерматита имеют слабую сенсибилизацию к контактным аллергенам [5]. По мнению Uehara и Sawai, подобный феномен характерен только для тяжелой формы атопического дерматита [27].

По разным литературным данным, частота контактной сенсибилизации среди детей, страдающих атопическим дерматитом, составляет 23,8–71% [16, 22, 28].

В нашем исследовании из 35 девочек, имеющих аллергию на металл, 7 страдали атопическими заболеваниями (бронхиальная астма, пищевая аллергия, аллергический ринит) и лишь одному мальчику ранее был поставлен диагноз аллергического ринита.

Профессор Р. Паттерсон в своем руководстве «Аллергические болезни. Диагностика и лечение» рассматривает контактную крапивницу как вариант АКД [13].

На симптомы контактной крапивницы при общении с животными (появление ограниченной сыпи, отека кожи, в том числе отека Квинке) указали большинство опрошенных мальчиков (13 по сравнению с 5 девочками).

При этом ни один ребенок не указал на аллергию на латекс, проявляющуюся при прямом контакте с резиновыми изделиями. Косвенно о возможности появления такой перекрестной аллергии мы информировали тех больных, которые во время опроса указали на наличие орального аллергического синдрома или пищевой аллергии на бананы, киви и другие фрукты.

Практически всем детям с периумбиликарным дерматитом дерматолог назначал топические кортикостероиды.

Показатели гемограммы, общего анализа мочи были в пределах нормы, у 1 ребенка с АКД на никель были выявлены изменения размеров щитовидной железы и ее эхогенной структуры.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о преобладании аллергии на металл у детей, хотя данные могли бы быть иными при условии полного сбора анамнеза и проведения пэтч-тестирования.

Известно, что почти во всех европейских странах эпидемиологические исследования с применением пэтч-тестов подтвердили превалирование контактной аллергии на никель как среди детей (8,3–27,5%), так и у взрослых (15,5–25,2%) [25, 29, 30].

По данным литературы, другим распространенным аллергеном считается тиомерзал (2,1–37,5% случаев) [5, 12]. О роли тиомерзала в возникновении контактной сенсибилизации и ухудшении течения атопического дерматита, особенно у детей, сообщают многие зарубежные авторы.

В Англии при тестировании 23 846 пациентов за период 1984–1998 гг. контактная сенсибилизация к парфюмерной смеси заняла второе место после никеля и составила 8,4% у женщин и 6,4% у мужчин [26]. Точный возраст, когда у больных начала развиваться аллергия на парфюмерную смесь, не был установлен. Авторы считают, что сенсибилизация может начаться в раннем возрасте, возможно, даже у новорожденных: в своем исследовании они диагностировали АКД, вызванный парфюмерной смесью, у ребенка 2 лет. В эпидемиологических популяционных исследованиях распространенность аллергии к парфюмерной смеси составляет 1,8% среди взрослых лиц; 2,5–3,4% — среди детей в возрасте 0–19 лет, причем у взрослых со здоровой кожей сенсибилизация встречается столь же часто, как и у детей с нормальной кожей (1,1%) [31].

В нашем исследовании АКД на парфюмерные средства у детей наблюдался очень редко (1 девочка с атопическим дерматитом имела в анамнезе АКД на краску волос; 1 мальчик — сыпь и зуд кожи после употребления духов, 1 девочка — реакцию на гель для душа).

Существует три гаптена, которые редко вызывают сенсибилизацию как у здоровых детей, так и среди страдающих атопическим дерматитом больных: неомицин (2,0% против 1,7%), смесь Carba (0,8 против 0,6%), кватерниум (0,4 против 0,2%) [5]. Неомицин, в частности, входит в состав вакцин, а также наружных офтальмологических и других средств. Ланолин — компонент известного крема «Унна», применяющегося при лечении атопического дерматита, также может вызвать АКД.

В связи с недостаточной освещенностью в отечественной литературе вопросов, касающихся АКД, врачам важно помнить о высокой вероятности его возникновения у детей, а также знать об особенностях терапии контактных дерматитов. Пациентам с аллергией на никель следует исключить из рациона продукты, в которых уровень никеля составляет >50 mг/100 г продукта (овсяная крупа, орехи, шоколад, гречиха и др.). Кроме того, рекомендуется соблюдать определенные правила при приготовлении пищи (избегать использования старой кухонной посуды из нержавеющей стали, поскольку довольно большое количество никеля поступает в пищу именно через кухонную посуду; при приготовлении консервов следует избегать дополнительного поступления никеля в пищу; необходимо ограничить потребление кислотосодержащих продуктов (например, кислой капусты, кислых огурцов). Кислотосодержащие продукты (ревень, шпинат, кислая капуста, цитрусы, смородина и т. д.) следует хранить только в фарфоровой или стеклянной посуде; при приготовлении кофе необходимо избегать применения металлической посуды, в том числе кофемолки, при использовании которой концентрация никеля в кофе может повыситься в 10 раз и т. п.

Помимо исключения контакта кожи с провоцирующим аллергеном, основным средством лечения больных с АКД является назначение топического кортикостероида. За рубежом с недавних пор другим основным препаратом для лечения АКД признаны топические ингибиторы кальциневрина — такролимус, пимекролимус (элидел, крем 1%).

Недавно арсенал терапевтических средств АКД пополнился нестероидным препаратом из серии лечебной косметики. В России зарегистрирован первый такой препарат, обладающий двойным действием — крем барьедерм (Урьяж, Франция). Барьедерм состоит из комплекса двух полимеров: пирролидона, который изолирует поверхность кожи от воздействия контактных аллергенов и различных ирритантов и фосфорилхолина, который проникает на 10 мкм в кожу и, благодаря содержанию в нем сквалана и стеролов, восстанавливает и защищает барьерный слой кожи. Препарат может быть широко использован в лечении АКД лица, тела и рук у взрослых и детей.

Таким образом, в общей популяции детей лишь 2,7% школьников указали в анамнезе на АКД (главным образом на металл). Приведенные выше данные современных эпидемиологических исследований, напротив, подтверждают очень высокий уровень распространенности контактной сенсибилизации и АКД как среди взрослых, так и у детей, в том числе младшего возраста.

Хорошо известно, что прогноз АКД очень часто зависит от элиминации повторной или постоянной экспозиции причинного аллергена. В связи с этим крайне важна правильная идентификация провоцирующих факторов. Лишь после сопоставления истории болезни с результатами пэтч-тестов врач проводит среди пациентов разъяснительную беседу о необходимости исключения контакта с аллергеном. Врачам и больным, страдающим АКД, следует помнить о том, что контактный дерматит в ряде случаев может даже представлять угрозу для жизни пациента.

Полученные нами результаты не являются окончательными, поскольку точный диагноз АКД требует подтверждения с помощью тестирования стандартными пэтч-аллергенами.

Литература

1. Pease C., Basketter D., Patlewicz G. Contact allergy: the role of skin chemistry and metabolism// Сlin Exp Dermatol. 2003; 28: 177–183.
2. Krasteva M., Kehren J., Ducluzeau M. et al. Contact dermatitis 1. Pathophysiology of contact sensitivity// Eur J Dermatol. 1999; 9: 65–77.
3. Mortz C., Anderson K. Allergic contact dermatitis in children and Adolescents// Contact Dermatitis. 1999; 41: 121–130.
4. Vozmediano F., Hita A. Allergic contact dermatitis in сhildren// J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Jan; 19(1): 42–46.
5. Spiewak R. Allergische Kontaktdermatitis im Kindesalter. Eine Ubersicht und Meta-Analyse. Allergologie. 2002; 7: 374–381.
6. Kutting B., Brehler R., Traupe H. Allergic contact dermatitis in children: strategies of prevention and risk management// Eur J Dermatol. 2004; 14: 80–85.
7. Schnuch A., Aberer W., Agathos M. et al. Durchfuhrung des Epikutantests mit Kontakt-Allergenen. Allergologie. 2002; 25: 613-616.
8. Shenefelt P. Dermatology clinic utilization incidence and prevalence of contact dermatitis in a University student population// Am J Contact Derm. 1996; 7: 62 (Abst no. 12).
9. Uter W., Geier J., Gefeller O. Epidemiology of contact allergy: an estimation of morbidity employing the clinical epidemiology and drug-utilization research (CE-DUR) approach// Contact Dermatitis. 2002: 47: 32–39.
10. Schnuch A., Geier J., Uter W. et al. National rates and regional differences in sensitization to allergens of the standard series. Population-adjusted frequencies of sensitization (PAFS) in 40,000 patients from a multicenter study (IVDK)// Ibid. 1997: 37: 200–209.
11. Bruckner A., Weston W., Morelli J. Does sensitization to contact allergens begin in infancy? Pediatrics. 2000; 105: c. 3.
12. Wantke F, Hemmer W, Jarisch R, Gotz M. Patch test reactions in children, adults, and elderly// Contact Dermatitis. 1996;34: 316–319.
13. Аллергические болезни. Диагностика и лечение/ под ред. Р. Паттерсона: пер. с англ. М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. 184 с.
14. Heine G., Schnuch A., Uter W., Worm M. Frequency of contact allergy in German children and adolescents patch tested between 1995 and 2002: results from the Information Network of Departments of Dermatology and the German Contact Dermatitis Research Group// Contact Dermatitis. 2004; 51: 111–117.
15. Goncalo S., Conсalo M., Azenha A. et al. Allergic contact dermatitis in children// Ibid. 1992; 26: 112–115.
16. Roul S., Ducombs G., Taieb A. Usefulness of the European standard series for patch testing in children. A 3-year single-centre study of 337 patients// Ibid. 1999; 40: 232–235.
17. Pevny I., Brennenstuhl M., Razinskas G. Patch testing in children. (1) Collective test results: skin testability in children// Ibid. 1984; 11: 201–206.
18. Silverberg N., Licht J., Friedler S. et al. Nickel contact hypersensitivity in children// Pediatr Dermatol. 2002; 19: 101–113.
19. Menne T., Holm N. Nickel allergy in a female twin population// Int J Dermatol. 1983; 22: 22–28.
20. Hanifin J. Epidemiology of atopic dermatitis// Immunol Allergy Clin NA. 2002; 22: 1–24.
21. Lisi P., Simonetti S. Contact sensitivity in children and adults with atopic dermatitis — a chronological study// Dermatologica. 1985; 171: 1–7.
22. Manzini B., Ferdani G., Simonetti V. et al. Contact sensitization in children// Pediatr Dermatol. 1998; 15: 12–17.
23. Bhushan M., Beck M. An audit to identify the optimum referral rate to a contact dermatitis investigation unit// Br J Dermatol. 1999; 141: 570–2.
24. Boone M., Lespagnard L., Renard N. et al. Adhesion molecule profiles in atopic dermatitis vs. allergic contact dermatitis: pharmacological modulation by cetirisine// J Eur Acad Dermatol Veneorol. 2000; 14: 263–266.
25. Uter W., Pfahlberg A., Gefeller O. et al. Risk factors for contact allergy to nickel — results of a multifactorial analysis// Contact Dermatitis. 2001; 48: 33–38.
26. Buckley D., Rycroft R., White I., Mcfadden J. The frequency of fragrance allergy in patch-tested patients increases with their age// Br J Dermatol. 2003; 149: 986–989.
27. Uehara M., Sawai T. A longitudinal study of contact sensitivity in patients with atopic dermatitis// Arch Dermatol. 1989; 125: 366–368.
28. Guillet M., Guillet G. Enguete allergologique chez 251 malades atteints de dermatite atopique moderee ou severe. Frequence et interet du depistage de l(allergie alimentaire et de la sesibilisation aux aeroallergenes. Ann Dermatol Veneorol 1996; 123: 157–164.
29. Aberer W., Schollnast R. Munzen und Nickel — ein Problem? Allergologie 2002; 25: 427–431.
30. Nielsen Nh., Linneberg A., Mennui T. et al. Allergic contact sensitization in an adult Danish population: two cross-sectional surveys eight years apart (The Copenhagen Allergy Study)// Acta Derm Veneorol (Stockh). 2001; 81: 31–34.
31. Mortz C., Lauritsen J., Bindslev-Jensen C., Andersen K. Contact allergy and allergic contact dermatitis in adolescents: prevalence measures and associations. The Odense Adolescence Cohort Study on Atopic Diseases and Dermatitis (TOACS)// Ibid. 2002: 82: 352–358.
32. Ehlers I. und Arbeitskreis Diatetik in der Allergologie. Eliminationsdiaten bei Nahrugsmittelallergie und anderen Unvertraglichkeitsreaktionen aus der Sicht des Arbeitskreises Diatetik in der Allergologie. Allergologie 2002; 23: 512–516.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор
РУДН, Москва