Профилактика вирусных инфекций

Вирусные инфекции «вездесущи», каждый из нас переносит за свою жизнь десятки и даже сотни из них. За менее чем 100 лет после открытия вирусов мы научились не только распознавать вызываемые ими болезни, но и предупреждать их с помощью мер эпид-надзора и, главное, иммунопрофилактики. Есть определенные успехи в химиотерапии вирусов, хотя и не столь впечатляющие, как в отношении терапии бактериальных инфекций, эти препараты используют и для химиопрофилактики.

Ликвидация вирусных инфекций встала на повестку дня, когда мы осознали высокую специфичность многих вирусов, поражающих только человека. Общеизвестна победа над оспой: около 30 лет назад был зарегистрирован последний случай этого заболевания у мальчишки из Сомали. Ликвидация оспы помогла нам отказаться и от вакцинации от оспы — процедуры не слишком приятной, чреватой тяжелой генерализованной реакцией организма, кератитом с потерей зрения и энцефалитом с еще более серьезным исходом.

В настоящее время заканчивается программа ликвидации полиомиелита: в России он не регистрируется уже с 1997 г. Можно надеяться, что остаточные его очаги в Африке и Юго-Восточной Азии будут подавлены в течение следующих 3–4 лет. И эти успехи были достигнуты благодаря вакцинопрофилактике.

В России, как во многих других странах, проходит программа элиминации кори, вступившая во вторую стадию после достижения в начале этого века заболеваемости ниже 1 на 100 000 населения (исключение — подъем до 2 на 100 000 чел. в 2003–2004 гг.). На 50% территорий России в течение 2–3 лет заболеваемость не превышает 1 случая на 1 млн населения. В 2005 г. было 327 очагов кори, из них 282 не дали распространения; в 45 очагах с распространением было 172 случая кори. По-прежнему продолжают болеть преимущественно взрослые: в 2006 г. на долю детей 0–14 лет приходится лишь 19% случаев кори, тогда как на возраст 20–25 лет — 41%. Это свидетельствует о сохранении восприимчивой к инфекции прослойки среди взрослого населения, в связи с чем актуально внесение кори в Календарь прививок всем лицам до 35 лет, которые получили менее 2 доз вакцины. С целью успешного выполнения цели II этапа Программы в России (2005–2007 гг.) — создания условий для предупреждения возникновения случаев кори и полного искоренения коревой инфекции в России — необходимо, наряду с 95–98-процентным охватом детей вакцинацией и ревакцинацией, а также охватом вакцинацией подростков и взрослых до 35 лет (не получивших двух прививок), организовать серологическое обследование больных с любым экзантемным заболеванием, чтобы не пропустить случай кори. Очень важно прививать от кори недопривитых контактных лиц, находившихся в очагах заболевания в первые 3 дня, что практически гарантирует защиту. До 7-го дня эффективно введение иммуноглобулина (1–2 дозы).

Все сказанное в отношении кори имеет отношение и к паротиту. В последние годы ежегодно им заболевают более 3–4 тыс. человек, чаще подростки и взрослые. Вакцинация последних дивакциной корь-паротит (вместо коревой вакцины) создаст условия для ликвидации и паротита. Элиминация паротита (как и кори, и краснухи) с помощью прививок была достигнута в Финляндии в 1999 г., где двукратная вакцинация тривакциной проводилась с 1983 г. Это позволило ежегодно предотвращать до тысячи случаев менингита и орхита, при этом прекратился рост заболеваемости детей 5–9 лет диабетом 1 типа, что также можно связать с вакцинацией [1].

Вакцинация непривитых контактировавших с больным паротитом менее эффективна (70–80%), чем профилактика кори у контактировавших, однако и она рекомендована, так как позволяет привить привитых не полностью.

Массированная иммунопрофилактика краснухи в России начата недавно, так что итоги подводить рано, однако средства, выделяемые Национальной программой, обеспечат в 2007 г. проведение массовой вакцинации всех непривитых детей, а в 2008 г. — женщин, что должно в корне изменить ситуацию с этим заболеванием.

Такое внимание к краснухе оправдано прежде всего необходимостью снижения риска заражения беременных женщин этой инфекцией, так как это ведет к рождению ребенка с синдромом врожденной краснухи (СВК) — грубыми нейро-сенсорными дефектами. Немаловажна и защита от инфекции маленьких детей: хотя чаще всего краснуха протекает легко, краснушный энцефалит стоит на первом месте среди инфекционных поражений центральной нервной системы (ЦНС) у детей.

Посещение яслей и детских садов большинством детей в СССР способствовало повышению иммунной прослойки — более 95% беременных женщин в 1970-х годах имели антитела против краснухи [2]. Преимущественно домашнее воспитание детей в современной России, в свою очередь, привело к уменьшению заболеваемости детей краснухой и резкому снижению доли иммунных женщин детородного возраста: среди школьниц она не превышает 60–65% [3], что создает почву для роста заболеваемости СВК.

Вакцинация, как и введение иммуноглобулина контактным лицам, не служит панацеей от заболевания краснухой. Если беременная контактировала с больным краснухой, ее восприимчивость должна быть определена серологически. В случае наличия иммуноглобулин(Ig)G-антител женщина считается иммунной. При отсутствии антител анализ повторяют через 4–5 нед: при положительном результате предлагают прерывание беременности, если вторая проба не содержит антител, берут анализ еще через 1 мес (интерпретация та же).

Использование иммуноглобулина человека в целях постэкспозиционной профилактики краснухи при беременности не рекомендуется, его вводят только в тех случаях, когда женщина не желает прервать беременность. Ограниченные наблюдения свидетельствуют о том, что введение 16% раствора иммуноглобулина в дозе 0,55 мл/кг способно предотвратить инфицирование или изменить течение заболевания. Однако определенная часть беременных, получивших препарат, может остаться незащищенной, а рожденные ими дети — иметь СВК.

Существенны успехи в борьбе с вирусным гепатитом В — заболеваемость им снизилась за время проведения вакцинации с 42 на 100 000 — в 2001 г. до 8,6 — в 2005 г. Планируемая на 2007–2008 гг. массовая вакцинация непривитых детей и взрослых в России должна способствовать снижению заболеваемости до показателей экономически развитых стран. Думается, что к 2020 г. можно будет ставить вопрос об элиминации и этой инфекции.

Вакцинация позволяет предупреждать инфицирование в ранние сроки после контакта. Медицинские работники, имевшие контакт (либо если существует вероятность контакта) с кровью или выделениями больного, носителя или лица с неизвестным статусом (трактуемого всегда как носителя HbsAg), должны вакцинироваться в первые сутки, лучше с одновременным введением специфического иммуноглобулина (не позднее 48 ч) в разные участки тела в дозе 0,12 мл (не менее 6 МЕ) на 1 кг массы тела. Схема вакцинации — 0–1–2–6 мес, лучше с контролем за маркерами гепатита (не ранее 3–4 мес после введения иммуноглобулина). У вакцинированного ранее медицинского работника в случае контакта рекомендуется немедленное определение уровня антител; при их наличии (10 мМЕ/мл и выше) профилактика не проводится, при отсутствии — вводят по 1 дозе вакцины и иммуноглобулина (или 2 дозы иммуноглобулина с интервалом в 1 мес).

Половой партнер больного острым гепатитом В, не имеющий маркеров гепатита, должен получить 1 дозу специфического иммуноглобулина (его эффект вряд ли длится более 2 нед) и незамедлительно начать вакцинацию (эффективность — 75%).

У частично вакцинированных грудных детей, имевших семейный контакт с заболевшим острым гепатитом В, следует продолжить начатую вакцинацию по календарю. Непривитым рекомендуется введение 0,5 мл специфического иммуноглобулина и вакцинация. Остальных контактных лиц вакцинируют, но в отношении тех из них, кто имел контакт с кровью больного, рекомендуются те же меры, что и для медицинских работников.

К сожалению, в отношении гепатита А, также поражающего только человека, пока подобных мер не принимается, хотя вакцинация этого заболевания прекрасно себя зарекомендовала как в плане индивидуальной защиты, так и для подавления вспышек. Поэтому следует всячески поощрять расширение индивидуальной добровольной вакцинации, особенно в отношении детей и подростков (среди них невелика прослойка переболевших гепатитом А); прививка должна стать обязательной для выезжающих на курорты в развивающиеся страны, а также в длительные экспедиции в сельской местности эндемичных регионов. В случае вспышки вакцинация обязательна (иммунитет достигается через 8–10 дней).

Вирусные инфекции, резервуаром которых служат животные, также могут контролироваться методом иммунопрофилактики. С помощью вакцины и иммуноглобулина одержана победа над бешенством, хотя ежегодно в России от него еще погибает 15–20 человек. Серьезную угрозу во многих регионах представляет собой клещевой энцефалит. При наличии эффективных и безопасных вакцин показатель более 4 000 заболевших в год, существующий в России, представляется просто неприемлемым. Обычные ссылки — на нехватку региональных средств на закупку вакцины для массовой вакцинации. Но при этом тратятся огромные суммы на постэкспозиционную профилактику с помощью специфического иммуноглобулина, кстати, дающего далеко не полную защиту от заболевания в случае присасывания клеща.

Созданы вакцины против желтой лихорадки (обязательная прививка при выезде в эндемичные страны), лихорадки Денге, японского энцефалита. К сожалению, пока не наблюдается прогресса в создании вакцины от геморрагической лихорадки с почечным синдромом, которой ежегодно болеет в России 7–10 тыс. человек.

Грипп представляет собой инфекцию человека, хотя он и связан с передачей вируса в животном мире. Его распространение в наше время в значительной мере сопряжено с экономическими факторами (птичий грипп на больших птицефабриках), а также с глобализацией (быстрота авиасообщения). Кстати, заражение гриппом во время трансконтинентального полета — дело обычное, так что меры индивидуальной профилактики до начала полета безусловно оправданы. Распространение гриппа связано и с нашим поведением: прежде всего с несоблюдением мер по изоляции больного, появление которого в местах скопления людей — в квартире, школе, вагоне метро, цехе или магазине — практически гарантирует заболевание восприимчивых лиц. Ношение масок, широко практикуемое в странах Востока, мало практикуется в странах Запада. В борьбе с гриппом, как и с другими острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), помогает закаливание детей — тренировка теплорегуляторных механизмов, препятствующих снижению температуры слизистой носа при охлаждении, что снижает дозу инфекта.

Но, главное, грипп уже несколько десятилетий относится к инфекциям, управляемым средствами иммунопрофилактики. Правда, вирусы гриппа очень изменчивы, чем и обусловлено развитие эпидемий или пандемий. Однако эти изменения прогнозируются сетью справочных центров ВОЗ, рекомендующих композицию вакцин на следующие сезоны в Южном и Северном полушарии (они не совпадают по срокам и часто по антигенной структуре вирусов). И тем не менее, несмотря на большой выбор противогриппозных вакцин и их в общем-то небольшую стоимость, охват населения прививками оставляет желать лучшего.

Вакцинопрофилактика способна предотвратить ежегодные эпидемии, возникающие в результате изменений вируса, в ходе которых заболевает обычно около 10% населения. В отличие от эпидемий пандемии возникают при появлении нового, резко отличного по антигенной структуре возбудителя, к которому практически никто не имеет иммунитета, поэтому заболевает большинство населения. Именно поэтому сейчас идет подготовка к «встрече» вируса птичьего гриппа Н5N1, способного вызывать очень тяжелые заболевания у людей, но, к счастью, пока не «научившегося» передаваться от человека к человеку (см. ниже).

Гриппозные эпидемии характеризуются повышением обращаемости к врачу как по поводу болезней органов дыхания, так и вследствие многих хронических процессов, обострение которых грипп провоцирует как ни одна другая инфекция. Именно поэтому во время эпидемий растет показатель смертности населения («избыточная смертность»), особенно среди лиц старше 65 лет, больных-хроников, детей раннего возраста, хотя сам по себе грипп (геморрагические формы, энцефалит) причиной летального исхода бывает редко. В развитых странах ежегодно от гриппа и его осложнений погибает 30–40 тыс. человек, во время пандемий (1918, 1957 и 1968 гг.) смертность возрастала многократно.

Грипп особенно опасен при следующих состояниях:

• хронические болезни органов дыхания: хронический бронхит, эмфизема, хроническая пневмония, бронхоэктазы, бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, бронхиальная астма (особенно у лиц на длительной системной терапии кортикостероидами);
• болезни и пороки развития ЦНС;
• сердечные аритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца;
• хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность;
• болезни обмена веществ, особенно диабет;
• болезни системы крови и кроветворных органов, гемоглобинопатии;
• иммунодефицитные состояния, лекарственная иммуносупрессия, реципиенты трансплантатов.

К сожалению, именно наличие какой-либо хронической болезни до недавнего времени рассматривалось как противопоказание к вакцинации, что оставляло наиболее уязвимую группу населения без защиты.

Во время эпидемии взрослое население, многократно встречавшееся с вирусами гриппа, лучше защищено от нового заболевания. Наиболее восприимчивы к гриппу дети начиная со второго полугодия жизни; в первом полугодии дети защищены материнскими антителами. Восприимчивость к инфекции повышается после 65 лет: с возрастом утрачиваются накопленные за жизнь антитела к вирусам гриппа разной антигенной структуры. Часто болеют гриппом медицинские работники, работники транспорта, торговли, педагоги, имеющие широкий круг профессиональных контактов.

Ведущую роль в распространении инфекции играют дети школьного возраста. Взрывоподобные вспышки гриппа в школах обусловлены как большой долей восприимчивых лиц, так и массовостью контактов; школьники распространяют грипп среди всего населения. В России в XXI в. эпидемии были не самые тяжелые (3–4 млн человек в год) с заболеваемостью порядка 2–3 тыс. на 100 000 населения. В то же время заболеваемость детей 0–14 лет составляла 5,5–6,6 тыс. на 100 000 детей этого возраста.

Вакцинопрофилактика — наиболее эффективный метод снижения заболеваемости гриппом и смертности от него как в группах риска, так и среди населения в целом. Исследования, проводившиеся в Англии (эпидемия 1989-1990 гг.), показали, что вакцинация снижает смертность от гриппа на 41% [4]. Защитный эффект от вакцинации, проводимой в течение 2 лет и более, был намного выше, чем при однократной вакцинации непосредственно перед эпидемией. Вакцинация снижает также заболеваемость пневмонией, бронхитом. У детей показано снижение заболеваемости острым средним отитом (2,3–5,2%) и более выраженное — средним экссудативным отитом (22,8–31,1%) [5].

Заболеваемость гриппом у привитых снижается на 70–90%, у пожилых лиц степень защиты несколько ниже — тем не менее она достаточно высока, так что проблема лишь в том, как добиться максимального охвата населения прививками.

Вакцинация против гриппа создает и коллективный иммунитет при достаточно высокой степени охвата членов коллектива. Так, при вакцинации всех членов семьи ее эффект намного выше, чем если прививки делать только детям и пожилым людям. Есть убедительные данные по большим коллективам предприятий и учреждений, где охват прививками достигал 70–80%, а также по целым регионам с охватом порядка 50–60%.

Вакцинация снижает заболеваемость не только гриппом, но и всеми острыми респираторными вирусными заболеваниями (ОРВИ) как среди взрослых, так и среди детей [6]. В течение эпидемического сезона гриппа частота эпизодов ОРВИ на одного привитого ребенка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для непривитых [7]. Это влияние особенно ярко проявляется у детей с аллергией и бронхиальной астмой, как известно, наиболее склонных к частым ОРВИ: после вакцинации частота ОРВИ снизилась с 9,5–9,7 раз до 4,4–4,5 раз в год, а частота приступов бронхиальной астмы сократилась в 1,5 раза [8].

До последнего времени поголовная вакцинация против гриппа не проводилась, хотя прививки в индивидуальном порядке поощрялись. В последние годы в развитых странах прививаются следующие категории населения: дети, лица старше 65 лет, пациенты с указанными выше заболеваниями. В России вакцинация этих категорий предусмотрена в Календаре иммунопрофилактики по эпидпоказаниям [9], однако отсутствие федеральных фондов суживало возможности этой работы. В Приказе МЗ от 17.01.06 № 27 вводится перечень контингентов, вакцинируемых в 2006–2007 гг. в обязательном порядке:

• дети, посещающие дошкольные учреждения,
• учащиеся 1–4 классов,
• медицинские работники,
• работники образовательных учреждений,
• взрослые старше 60 лет [10].

По опыту Японии, вакцинация школьников сопровождается резким падением заболеваемости гриппом всего населения и снижает «избыточную смертность», предотвращая один смертельный исход на каждые 420 прививок.

Расширению охвата прививками против гриппа препятствует и убежденность (в том числе и некоторых врачей) в том, что они могут послужить причиной обострений у больных с серьезной патологией. Это не так: даже у больных лимфобластным лейкозом и у реципиентов трансплантатов печени вакцинация против гриппа при выраженной сероконверсии не вызывала серьезных побочных эффектов [12, 13]. Такие же результаты получены в отношении детей, больных бронхиальной астмой [7, 9], причем ни наличие симптомов болезни в момент вакцинации, ни прием преднизолона для снятия приступа не отразились на эффективности и безопасности прививки [13].

Специфическая профилактика гриппа осуществляется инактивированными и живыми вакцинами, которые готовятся из актуальных штаммов вирусов подтипов A/H1N1/, A/H3N2/ и типа В, рекомендуемых ежегодно ВОЗ. Даже когда прогноз ВОЗ относительно состава гриппозных вирусов для следующего года не оправдывается, эффект вакцинации оказывается выражен вполне отчетливо, очевидно, за счет антигенов, общих для разных штаммов вирусов гриппа.

Инактивированные вакцины бывают цельновирионными, расщепленными (сплит-вакцины) и субъединичными; последние два вида предпочтительны, так как они характеризуются более высокой степенью очистки; российская субъединичная вакцина гриппол содержит также иммуностимулятор полиоксидоний. С учетом настороженности населения в отношении ртутных соединений большинство вакцин зарубежного производства выпускаются без ртутного консерванта — мертиолята.

Выпускаемые в России инактивированные цельновирионные вакцины (элюатноцентрифужная жидкая, хроматографическая жидкая) как более реактогенные используют у взрослых; детям старше 7 лет и подросткам их вводят только интраназально.

Расщепленные и субъединичные вакцины обычно не вызывают выраженных побочных эффектов (у взрослых — 2%); мы наблюдали у привитых детей местные реакции в 1% случаев, в основном при введении первой дозы. Однократное повышение температуры до 38° отмечалось менее чем у 1% детей, мы не зарегистрировали ни одного случая обострения хронического заболевания или ухудшения основного процесса под влиянием вакцинации [6]. Проводившиеся в Англии наблюдения за 34 тыс. привитых разными вакцинами (из них 75% с хронической патологией) показали низкую частоту возникновения побочных эффектов, в том числе аллергических реакций (суммарно в пределах 1–3% для разных вакцин) [14].

Противопоказаниями для вакцинации всеми гриппозными вакцинами являются аллергия к белкам куриного яйца, к аминогликозидам (для вакцин, их содержащих), аллергические реакции в анамнезе на введение любой гриппозной вакцины, острый период или обострение заболевания (вакцинацию проводят через 2–4 нед после выздоровления или ремиссии), прогредиентные заболевания нервной системы. Сплит- и субъединичные вакцины используют для вакцинации лиц с иммунодефицитами, беременных и кормящих женщин, их можно вводить и на фоне иммуносупрессивной терапии.

Живые вакцины так же слабо реактогенны, они способны вырабатывать местный иммунитет (продукция IgA-антител) при интраназальном введении (разрешены в США для детей начиная с 6 мес [15]). Хотя вакцинный вирус и выделяется большинством вакцинированных, он достаточно стабилен — не меняет своего генотипа и обладает минимальной инфективностью (всего 0,5% в яслях) [16]. Российская вакцина гриппозная аллантоисная очищенная живая сухая вводится интраназально взрослым и детям 3–14 лет.

Для выработки иммунитета к началу эпидемического сезона гриппа (с декабря по февраль) вакцинацию следует проводить в сентябре–октябре. Взрослым вводят 1 дозу вакцины, антитела появляются уже через неделю, что связано с наличием у них иммунологической памяти (вторичный иммунный ответ). Детям (в возрасте до 6–9 лет — разные вакцины), ранее не вакцинированным и не болевшим гриппом, на первом году жизни вводят 2 детские (1/2 взрослой) дозы с интервалом в 4 нед; в последующие годы им вводят по 1 детской дозе. Попытка вводить детям первую дозу весной, а вторую осенью удалась не полностью, так как при этом уровень иммунного ответа по отношению к вирусу В снижается.

Существующие вакцины, конечно, не активны в отношении вирусов птичьего гриппа и возможных его будущих мутаций. Дело в том, что вирус Н5N1 размножается в кишечнике птиц — его нейраминидаза N1 более резистентна к кислой среде, а гемагглютинин Н5 распознает эпителиальные рецепторы, содержащие сиаловые кислоты, свойственные эпителию птиц. Таких рецепторов в трахее человека мало (поэтому люди болеют редко), а вот трахея свиней содержит оба вида сиаловых кислот, что и делает этот вид животных основным «миксером» вирусов гриппа. Массовая передача от человека человеку станет возможной, только если изменится специфичность гемагглютинина птичьего вируса.

В настоящее время готовится около 10 вакцин из «птичьих» штаммов, однако об их эпидемиологической эффективности судить рано. Испытания (первая фаза) одной из вакцин показали ее низкую реактогенность и высокий уровень сероконверсии (67%) при использовании 2 доз по 30 мкг с адъювантом. Две дозы по 7,5 и 15 мкг обусловливали сероконверсию в 40% случаев, вне зависимости от применения адъюванта [17].

Химиопрофилактика гриппа возможна во время эпидемии гриппа или при контакте с больным, она может предотвратить или, по крайней мере, смягчить течение заболевания. Эти методы показаны для лиц, не успевших своевременно получить прививку, особенно из групп риска, в относительно короткий период эпидемии, а также в течение 5–7 дней после контакта с больным гриппом.

Прежде всего рекомендуется использование менее токсичных средств — интерферонов; доказательные данные определяют их эффективность (также в отношении ОРВИ) в 37–54% случаев при экспериментальной и 25–27% — при естественной инфекции. В большей степени они смягчают клинические проявления экспериментальной инфекции [18]. Лейкоцитарный интерферон в виде капель в нос (1 000 МЕ/мл) в настоящее время уступает место рекомбинантному интерферону a (альфарон, гриппферон — 10 000 МЕ/мл) и в аэрозолях. Их вводят новорожденным и детям до 1 года по 1 капле (1 000 МЕ); 1–4 лет — по 2 капли (2 000 МЕ), старше 14 лет и взрослым — по 3 капли 2 раза в день в течение 5-7 дней (при контакте с больным гриппом или ОРВИ). При сезонном повышении заболеваемости возрастную дозу вводят утром каждые 1–2 дня в течение 10–14 дней. С той же целью используют свечи виферон 150–500 тыс. МЕ 1–2 раза в сутки в течение 7 дней, далее 1 раз в день 2 раза в неделю в течение 4 нед [19].

Интерферон γ (ингарон — 100 000 МЕ во флаконе растворить в 5 мл воды) в виде капель в нос детям старше 7 лет и взрослым вводят по 2 капли: при однократном контакте с больным гриппом — однократно, при сезонном повышении заболеваемости — 2–3 капли за 30 мин до еды после туалета носа 1 раз через день в течение 10 дней (повторный курс при необходимости — через 2 нед).

Недостаток капель с интерфероном — появление сукровичного отделяемого, которое при длительном применении возникает в 4–5 раз чаще, чем при обычном рините.

Для профилактики гриппа у взрослых и детей старше 1 года используют римантадин (таблетки 50 мг, 2% сироп для детей альгирем с натрия альгинатом) [20], хотя вирусы гриппа быстро приобретают устойчивость к этому препарату. Дозы римантадина: 100 мг/сут (для детей 7–10 лет), 150 мг/сут (для детей старше 10 лет и взрослых); дозы альгирема: для детей 1–3 лет — 10 мл (20 мг), 3–7 лет — 15 мл (30 мг) — 1 раз в день в течение 10–15 дней.

Сходным эффектом обладает арбидол, который используют по той же схеме в дозах: для детей 2–6 лет — 0,05 г, 6–12 лет — 0,1 г, старше 12 лет и взрослых — 0,2 г. У взрослых применяют тилорон (амиксин) по 0,125 мг 1 раз в неделю в течение 6 нед. Контролируемые испытания кагоцела показали, что прием по 2 таблетки по 0,1 г (0,012 г активного вещества) 2 дня с перерывом в 5 дней в течение 4 нед снижает заболеваемость гриппом/ОРВИ в течение месяца приема препарата и следующего месяца в 2,5 раза [21].

Ингибитор нейраминидазы озельтамивир (тамифлю) разрешен в качестве средства лечения гриппа А и В для детей в России с 12 лет, в США с 1 года; в Великобритании он рекомендован для детей групп риска старше 1 года в качестве лечебного средства, а в качестве профилактического — только для подростков старше 13 лет. Его профилактический эффект при применении в течение 36 ч после контакта с больным гриппом достигает 80%, он активен при птичьем гриппе, но не активен при ОРВИ [22]. Профилактическая доза для детей 1–2 мг/кг/сут, для взрослых — 75–150 мг/сут в течение 7 дней после контакта или до 6 нед во время эпидемии гриппа. Широкое применение сдерживается высокой ценой препарата.

ОРВИ вызываются разными возбудителями. Вакцинопрофилактика практикуется только в отношении одного из них — аденовируса (оральная вакцина аденовируса из 7 типа используется для вакцинации новобранцев; прекращение вакцинации в 1990-е годы привело к росту заболеваемости рекрутов и вынудило проводить ее вновь). Парагриппозная (3 типа) вакцина (живая, назальная) создана и исследуется. В отношении респираторно-сенцитиального вируса ведется работа по созданию вакцины, но пока ее результаты в практику не внедрены. Это заставляет искать неспецифические методы профилактики, причем используются те же препараты, что и в отношении гриппа (кроме римантадина и озельтамивира). Перспективным представляется применение дипиридамола (курантила), показавшего 50–60% эффективности в отношении естественного заболевания [20].

В профилактике ОРВИ у часто болеющих детей, в том числе страдающих аллергическими заболеваниями, хорошо зарекомендовали себя бактериальные лизаты — ИРС 19, рибомунил [23]. В основе действия этих средств лежит увеличение продукции sIgA в секретах дыхательных путей, а также, вероятно, стимуляция Т-хелперного ответа 1 типа, способствующая ускоренному созреванию иммунной системы ребенка и более интенсивной выработке антител и клеток иммунологический памяти. Проведение курсов терапии лизатами снижает заболеваемость ОРВИ на 40-60%, причем их действие сохраняется и на второй год.

Инфицирование герпесвирусом 1 и 2 типа. Эта повсеместно распространенная инфекция поражает детей, начиная с первого года жизни. В дальнейшем вирус, гнездящийся в нервных ганглиях, активизируется при снижении иммунитета (острое заболевание, иммуносупрессия, просто раздражение участка кожи в области первичного очага) и проявляется высыпаниями мелких пузырьков вокруг рта, на крыльях носа и подбородке или же на половых органах. Высыпания, особенно генитальные, могут быть очень болезненными и снижать качество жизни. У новорожденных и у больных на фоне иммуносупрессии герпесвирус вызывает генерализованную инфекцию и энцефалит.

Разработка герпесвирусной вакцины ведется давно. В России используется лечебная вакцина. Первая из профилактических вакцин показала эффективность в отношении первичного инфицирования вирусом, в перспективе — использование вакцины для предупреждения рецидивов. Рецидивы герпеса лечат местно мазями, содержащими ацикловир. Однако предупреждение рецидивов (частых при генитальном герпесе и у пациентов с иммунодефицитами) требует ежедневного приема ацикловира (для всех детей в возрасте 1 мес–2 года: 100–200 мг, старше 2 лет и взрослых — 200–400 мг, 5 раз в день).

Другие герпесвирусные инфекции. В эту группу входят инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна–Барр), цитомегаловирусная инфекция, а также внезапная экзантема, вызываемая вирусом герпеса 6 и, возможно, 7 типа. Эти инфекции отличаются широким распространением, так что к 3 годам почти 100% детей оказывается инфицированными герпесвирусом 6 типа, два других вируса распространяются ненамного медленнее.

Внезапная экзантема — быстротекущее заболевание, для которого характерны затруднения при дифференциальной диагностике с бактериальной инфекцией в начальном периоде, проявляющемся лишь высокой температурой. Заболевание неопасное, но вирус герпеса 6 типа, как и другие герпесвирусы, персистирует в организме, вызывая при реактивации менингоэнцефалит, упорную крапивницу. Методов профилактики не существует.

Инфекционный мононуклеоз может протекать тяжело, оставляя длительный период иммунной неустойчивости, так что поиски вакцины против этого заболевания вполне оправданы, тем более что среди подростков вирус вызывает «поцелуйные» эпидемии.

Цитомегаловирус у иммунокомпетентных лиц серьезной патологи не вызывает, но персистируя после острой инфекции, реактивируется на фоне иммуносупрессии, серьезно осложняя трансплантацию органов и лечение онкогематологических болезней. У этих пациентов используют ганцикловир и специфический иммуноглобулин (цитотект) для профилактики реактивации.

При заболевании (реже при реактивации) беременных цитомегаловирус вызывает повреждение плода, являясь важной причиной снижения слуха в детском возрасте. Вакцина против этой инфекции разрабатывается.

Ротавирусная инфекция — основная причина острого гастроэнтерита, распространена повсеместно — к пяти годам практически все дети переболевают ею. Эпидемии наблюдаются в зимне-весенний период, клинически заболевание протекает как острый гастроэнтерит с обильной водянистой диареей, рвотой и высокой температурой, часто осложняется обезвоживанием, требующим проведения внутривенной регидратации. Повторная ротавирусная инфекция защищает от клинически выраженного заболевания при повторном инфицировании, что и явилось основанием к созданию вакцины. В странах Евросоюза в год имеют место 2,8 млн случаев заболевания этой инфекцией и 87 тыс. случаев госпитализаций. В специальном исследовании в США показано, что ротавирусы обусловливают 31–50% всех диарей у детей до 5 лет [24].

В России регистрация ротавирусной инфекции проводится не во всех регионах, однако и имеющиеся данные указывают на серьезность проблемы. Так, в 2003 г. у детей 0–1 года было зарегистрировано 7 077 случаев ротавирусного гастроэнтерита (заболеваемость 512,3 на 100 000 детей этого возраста), в возрасте 1–2 года — 10 342 случая. У детей, госпитализированных с диареей, ротавирусные инфекции в сезон выявляются в 70–80% случаев.

Ротавирусная инфекция — ведущая причина внутрибольничной заболеваемости диареей в детском возрасте. Среди всех причин заболеваемости, вирусы составляют 91–94% нозокомиальных кишечных инфекций, а среди них удельный вес ротавирусов, по разным данным, может достигать 87%. По данным европейских ученых, ротавирусным гастроэнтеритом переболевают от 5 до 27% всех госпитализированных детей раннего и особенно грудного возраста. Причина такого положения — исключительно высокая контагиозность вируса и трудности, связанные с изоляцией больного, поскольку значительная часть детей госпитализируется в общие отделения с высокой температурой, тогда как диарея начинается позже.

Новая вакцина — ротарикс (ГлаксоСмитКляйн) — была создана на основе ротавируса человека, аттенуированного в культуре ткани. И хотя данная вакцина является моновалентной, она наряду с безопасностью показала высокую эффективность (85%) в отношении практически всех циркулирующих серотипов ротавируса. Создана живая 5-валентная вакцина, содержащая реассортантные (человечьи-бычьи) ротавирусы (РотаТек, фирмы Мерк, Шарп и Доум). Вакцина обладает высокой (94–98%) эффективностью как в отношении заболеваемости тяжелыми ротавирусными гастроэнтеритами, так и в снижении числа больных, требующих госпитализации.

Вакцины начали использоваться в США, ряде стран Латинской Америки, Европе, они проходят регистрацию в России.

Инфицирование папилломавирусом человека. Существует много серотипов папилломавирусов человека (ВПЧ), при инфицировании некоторые из них вызывают бородавки на коже. Наибольший интерес представляют вирусы, которые ассоциируются с раком шейки матки, в первую очередь серотипы 16 и 18, доминирующие во всех регионах земли. Рак шейки матки занимает второе место среди всех злокачественных опухолей женской половой сферы.

Для профилактики ВПЧ были созданы вакцины с использованием наиболее иммуногенных вирусных белков, полученных генноинженерным способом; эти белки превращаются на основе самосборки в вирусоподобные частицы, не содержащие ДНК, т. е. не способные к индуцированию инфекционного процесса.

Двухвалентная вакцина (серотипы 16 и 18) способна предотвратить по крайней мере 70,7% всех случаев рака шейки матки. Тетравалентная вакцина сможет предотвратить около 80% случаев рака.

Исследования моновалентной и двухвалентной вакцин (церварикс, ГлаксоСмитКляйн) по схеме 0–2–6 мес у женщин 15–23 лет показали их безопасность и 100-процентную иммуногенность [26, 27, 28].

За период наблюдения (в среднем 47,7 мес) более чем 98% пациенток из группы привитых оставались серопозитивными, причем титры антител превосходили таковые после естественной инфекции. После максимального периода наблюдения в 27 мес [26] эффективность дивакцины против персистирующей инфекции ВПЧ серотипов 16 и 18 составила 100%, причем была также выявлена перекрестная защита в отношении ВПЧ серотипов 45 и 31.

Сходные результаты были получены и для тетравалентной вакцины гардасил (Мерк, Шарп и Доум).

Серологический ответ у девочек 10–14 лет был в 2 раза выше, чем у женщин 15–25 лет, что указывает на целесообразность прививок в возрасте 10–14 лет.

Полученные в настоящее время данные позволяют рассматривать вакцинацию как вполне реальный путь борьбы с раком шейки матки. Обе вакцины успешно апробированы и проходят регистрацию в России.

ВИЧ-инфекция (заболеваемость в России — 30 тыс. человек в год) пока не вошла в число управляемых методами иммунопрофилактики заболеваний, хотя несколько групп ученых серьезно работают над этой проблемой. Основной метод профилактики — здоровый образ жизни. При нечаянном контакте с инфицированным (или предположительно инфицированным) материалом (загрязненные иглы, шприцы) риск заражения — 0,3%, при попадании инфицированного материала на слизистые — 0,03%, при игре найденными ребенком шприцами и иглами — риск теоретический (случаи заражения не описаны), при сексуальном насилии — 0,6%. В случае таких контактов рекомендуется проведение лечения двумя-тремя антиретровирусными препаратами в течение 4 нед, терапию начинают не позднее 24–48 ч после контакта.

В целях профилактики заражения детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, к груди не прикладывают.

Гепатит С (заболеваемость в России 6–7 тыс. человек в год) также пока предотвращается с помощью поведенческих подходов. Сложность создания вакцины связана с наличием многих серотипов этого вируса.

Литература

1. Peltola H., Davidkin I., Paunio M. et al. Mumps and rubella eliminated from Finland// JAMA 2000; 284(20): 2643–2647.
2. Анджапаридзе О. Г., Червонский Г. И. Краснуха. М.: Медицина, 1975.
3. Семериков В. В., Лаврентьева И. Н., Таточенко В. К., Нисевич Л. Л., Фельдблюм И. В. Краснуха. Пермь; СПб.; М., 2002. 175 с.
4. Ahmed A. E., Nicholson K. G., Nguyen-Van-Tam J. S. Reduction in mortality associated with influenza vaccine during 1989-90 epidemic// Lancet. 1995; Sep 2; 346 (8975): 591–595.
5. Ozgur S. K., Beyazova U., Kemaloglu Y. K. et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine for prevention of otitis media in children// Pediatr. Infect. Dis. J. 2006; 25 (5): 401–404.
6. Алексина С. Г., Дорохова Н. Ф., Извольская З. А. и др. Опыт применения вакцины «Ваксигрипп» у детского и взрослого населения г. Москвы// Вакцинация. 1999. № 5. С. 10.
7. Митюшин И. Л., Таточенко В. К., Бурцева Е. И. и др. Эпидемиологическая эффективность инактивированной субъединичной гриппозной вакцины Инфлювак у детей// Детский доктор. 2001. № 5-6. С. 39–44.
8. Булгакова В. А. Влияние вирусных инфекций на развитие и течение атопических болезней у детей: автореферат дисс. ... канд. мед. наук. М., 2002. 25 с.
9. О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям. Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 г.
10. Минздравсоцразвития России. Приказ № 27 от 17.01.06, Москва. «О внесении изменений в приложение № 1 к приказу Минздрава России от 27 июня 2001 года № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
11. Brydak L. B., Rokicka-Milewska R., Machaa M. et al. Immunogenicity of subunit trivalent influenza vaccine in children with acute lymphoblastic leukemia// Pediatr. Infect Dis. J. 1998; 17 (2): 125-129.
12. Mack D. R., Chartrand S. A., Ruby E. I. et al. Influenza vaccination following liver transplantation in children// Liver Transpl Surg. 1996; 2(6): 431–437.
13. Park C. L., Frank A. L., Sullivan M. et al. Influenza vaccination of children during acute asthma exacerbation and concurrent prednisone therapy// Pediatrics. 1996; 98 (2, Pt 1): 196–200.
14. Lewis D. Incidence of allergic reactions after vaccination with different influenza vaccines. Novel use of MedPlusTM UK General practice database. In: Proc. 3d Nationasl Symposium respiratory viral infections. StLucia, 2000: Abstract.
15. Newsletter. Pediatr. Infect. Dis. J. 2006; 25 (4).
16. Vesikari T., Karvonen A., Korhomem T. et al. A randomized, double-blind study of the safety, transmissibility and phenotypic and genotypic stability of cold-adapted influenza virus vaccine// Pediatr. Infect. Dis. J. 2006; 25 (7): 590-595.
17. Bresson J. L., Perronne C., Launay O. Safety and immunogenicity of an inactivated split-virion influenza A/Vietnam/1194/2004 (H5N1) vaccine: phase I randomised trial// Lancet. 2006; 367: 1657–1664.
18. Jefferson T. O., Tyrrell D. Antivirals for the common cold (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
19. Профилактика и лечение острых респираторных заболеваний у детей: пособие для врачей. М., 2004.
20. Jefferson T. O., Demicheli V., Deeks J. J., Rivetti D. Amantadine and rimantadine for preventing and treating influenza A in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
21. Малышев Н. А., Колобухина Л. В., Меркулова Л. Н., Ершов Ф. И. Современные подходы к повышению эффективности терапии и профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций// Consilium medicum. 2005. № 7(10). С. 831–835.
22. Matheson N. J., Symmonds-Abrahams M., Sheikh A., Shepperd S., Harnden A. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
23. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002.
24. The Pediatric ROTavirus European CommitTee (PROTECT). The Paediatric Burden of Rotavirus Disease in Europe. Epidemiology and Infection, 2006; 134 (5): 908–916.
25. Koutsky L. A., Ault K. A., Wheeler C. M., Brown D. R., Barr E., Alvarez F. B. et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine.// N Engl J Med. 2002; 347: 1645–51.
26. Harper D. M., Franco E. L., Wheeler C., Ferris D. G., Jenkins D., Schuind A. et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial// Lancet. 2004; 364: 1757–65.
27. Harper D. M., Franco E. L., Wheeler C. M., Moscicki A. B., Romanowski B., Roteli-Martins C. M. et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised controlled trial// Lancet. 2006; 367: 1247–55.

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва