Гипертензия и кардиалгии в климактерии

В период угасания функции яичников, когда происходит быстрое снижение уровня эстрогенов, у женщин значительно возрастает частота развития артериальной гипертензии и кардиалгий, в половине случаев сопровождающихся изменением конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Нагрузочные тесты обычно не выявляют ишемии миокарда, а коронарография — стенозирующего поражения артерий. Несмотря на это, у женщин часто необоснованно диагностируется ишемическая болезнь сердца. Нередко боли расцениваются и как проявление дисгормональной вегетативной дистонии или психовегетативного синдрома [1, 2, 4, 5].

В происхождении болевого синдрома в груди могут принимать участие разные патофизиологические механизмы. Причиной возникновения кардиалгий, в частности, становятся гиперактивность симпатической нервной системы, вазомоторные расстройства или расстройства микроциркуляции [2, 5, 6, 8]. В последние годы в литературе уделяется большое внимание эндотелиальной дисфункции и нарушению тромбоцитарного гемостаза в постменопаузе [3, 5, 6, 7–11]. Эстрогены оказывают существенное влияние на тонус сосудов, стимулируя образование эндотелием оксида азота (NO) и препятствуя действию на сосудистую стенку ангиотензина II. Это позволило предположить, что возникновение дисфункции эндотелия и вазомоторных расстройств на фоне дефицита эстрогенов может являться одной из причин болевых ощущений в груди [4, 5, 7–11]. Эта концепция подтверждается и высокой эффективностью заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

У обследованных нами 297 женщин в постменопаузе (средний возраст 54,9 ± 1,08 лет) сжимающие, давящие и щемящие болевые ощущения в груди провоцировались главным образом (93,1%) психоэмоциональными факторами и сопровождались повышением артериального давления (АД). У всех женщин отсутствовал положительный эффект от приема нитратов. Как правило, боли сопровождались вегетативной реакцией — ощущением нехватки воздуха (62,0%), сердцебиением (58,6%), потливостью (48,3%), снижением настроения и быстрой утомляемостью (34,5%).

При выполнении нагрузочной пробы (тредмил-тест) у всех женщин была достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений, при которой диагностически значимой депрессии сегмента ST не выявлено.

Не выявлялось депрессии сегмента ST и при проведении информационно-нагрузочной, холодовой и гипервентиляционной проб.

У всех пациенток исходно наблюдалось уменьшение амплитуды фотоплетизмограммы (ФПГ) пальцев рук — 5,75 ± 0,6 мм (в контрольной группе — 8,1 ± 0,5 мм), свидетельствующее о снижении пульсового кровотока в подкожных артериолах. При проведении холодовой и гипервентиляционной проб, провоцирующих вазоспазм, отмечалось дополнительное, существенно более выраженное, чем в группе контроля, уменьшение амплитуды ФПГ. Эти изменения можно рассматривать как свидетельство повышения тонуса сосудов и их гиперреактивности в ответ на суживающие стимулы. При проведении пробы с реактивной гиперемией (манжеточная проба) выявлялось также нарушение сосудистой реакции, проявлявшееся в недостаточном расширении плечевой артерии у 50,8% пациенток, отсутствии реакции — у 7,8% или ее сужении — у 41,4%.

Такую сосудистую реакцию принято рассматривать как проявление дисфункции эндотелия. Нарушение функционального состояния эндотелия подтверждается и повышением уровня фактора Виллебранда — 87,4 ± 0,1 (в контрольной группе — 75,2 ± 0,3) и ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов — 7,5 ± 2,7% (в контрольной группе — 3,5 ± 0,75%). В ответ на пережатие сосудов (манжеточная проба) у женщин с кардиалгиями было отмечено возрастание ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов, уровень же фактора Виллебранда существенно не изменялся.

У женщин с нарушенной сосудодвигательной функцией эндотелия преобладали боли сжимающего и давящего характера. Систематическое выявление характерных нарушений тромбоцитарного гемостаза и сосудистой реактивности у женщин с кардиалгиями давящего и сжимающего характера позволяет предположить их участие в происхождении болевого синдрома.

Изменения сосудистого тонуса имеют отчетливые половые различия. У женщин с возрастом отмечается нарастание общего сосудистого сопротивления в покое, между 3-й и 6-й декадами жизни оно увеличивается почти на 50%. У мужчин общее системное сосудистое сопротивление в покое практически не изменяется с возрастом. При выполнении же физической нагрузки общее сосудистое сопротивление нарастает с возрастом и у женщин, и у мужчин. Причем у женщин сосудистое сопротивление при максимальной работе возрастает значительно в большей степени, чем у мужчин (56 против 30%).

На фоне ЗГТ системное сосудистое сопротивление, в сравнении с контрольной группой, достоверно снижается (рис. 1), что подтверждает участие эстрогенов в регуляции сосудистого тонуса.

Субъективное улучшение самочувствия пациенток на фоне ЗГТ наблюдалось уже к концу первого месяца лечения. Через 3 мес наряду со статистически достоверным снижением количества приливов, потливости, индекса Купермана (р < 0,01) были отмечены регресс болевого синдрома в груди (р < 0,001): выраженность болевого синдрома в груди к концу первого месяца лечения по ВАШ составила 21,09 ± 1,9%, после 3 мес терапии — 10,8 ± 1,6% (p < 0,01).

После 3 мес ЗГТ у всех женщин при манжеточной пробе отмечалось увеличение диаметра плечевой артерии. Возросла амплитуда ФПГ как в покое, так и на пике действия факторов, провоцирующих спазм сосудов. Регистрировалось снижение спонтанной, АДФ-индуцированной и ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов.

У 55–58% женщин повышение АД хронологически совпадает с началом постменопаузы [1–3]. Существенную роль в развитии гипертонической болезни в этом возрастном периоде играют те же факторы, что и при кардиалгии (рост периферического сосудистого сопротивления, повышение симпатической активности и усиление гемодинамического ответа на стресс), а также гиподинамия, ожирение и инсулинорезистентность, склонность к задержке натрия. Роль дефицита эстрогенов в генезе гипертонической болезни подтверждается постепенным снижением АД на фоне ЗГТ, которое становится статистически значимым обычно после 4–6 мес лечения (рис. 2).

К женским особенностям артериальной гипертензии следует отнести форму климактерического синдрома (КС), характеризующуюся кризами, возникающими только в определенные дни месяца, циклически. «Кризовая» форма имеет тенденцию к циклическому повторению первые 4 года менопаузы. Эта форма КС рассматривается как трансформированный предменструальный синдром [12]. У женщин с такой формой артериальной гипертензии ЗГТ может быть основным методом лечения.

Симпатоадреналовыми кризами с подъемом АД может проявляться КС у больных с гиперпролактинемией, которую важно диагностировать, так как терапия эстрогенами способна спровоцировать гипертонический криз и ухудшить течение заболевания [12].

При проведении ЗГТ у пациенток с артериальной гипертензией, как и у всех больных с этим заболеванием, необходим регулярный контроль АД и регистрация его значений в дневнике, для контроля адекватности проводимой антигипертензивной терапии и при необходимости ее коррекции.

Симптомы, рассматриваемые как климактерические, необходимо тщательно оценивать на предмет сроков возникновения, частоты и условий проявления и в зависимости от этого определять лечебную тактику. Так, за климактерические приливы могут быть приняты гиперемия лица при эмоциональном напряжении или подъемах АД у пациенток с гипертонической болезнью.

В этом случае нормализация уровня АД может привести к устранению головных болей и кардиалгий, уменьшению выраженности или исчезновению приливов, улучшению психического статуса. Дизурические симптомы не обязательно служат проявлением дефицита эстрогенов, они могут также быть следствием мочевой инфекции или родовой травмы. Психоэмоциональные расстройства частично могут быть связанными с тяжелым течением климакса, могут быть следствием стрессов (смерть родителей, уход из семьи детей, проблемы на работе и т. д.), а также психических заболеваний, манифестирующих в этот период. У женщин с высокой тревожностью и депрессией может проявляться целый комплекс симптомов, сходных с климактерическими; в этом случае терапевтический эффект достигается с помощью антидепрессантов, а ЗГТ может оказаться малоэффективной. Если же речь идет о психических и соматических расстройствах, обусловленных климаксом и эстрогендефицитом, значительного терапевтического эффекта позволяет достигнуть именно ЗГТ.

При выборе препарата для ЗГТ у пациенток с гипертонической болезнью следует учитывать, что сосудорасширяющий эффект наиболее выражен и быстрее проявляется при монотерапии натуральными эстрогенами (монотерапия эстрогеном допустима только у женщин с удаленной маткой). Сегодня в центре внимания исследователей использование низких доз эстрогенов. Полученные к настоящему времени данные свидетельствуют об их благоприятном влиянии не только на психовегетативные симптомы и процессы резорбции костной ткани, но и на реактивность сосудов, липидный профиль, при снижении частоты и выраженности неблагоприятных эффектов в сердечно-сосудистой системе, в первую очередь тромбозов.

У женщин с интактной маткой для ЗГТ применяются комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Гестагены могут усиливать или ослаблять сосудорасширяющий и антигипертензивный эффект эстрогена, что зависит от спектра фармакологических эффектов гестагенов. Гестагены с минералокортикоидным действием, к которым относится медроксипрогестерон, несколько сдерживают проявление антигипертензивного эффекта: в течение первых 3 мес приема могут вызывать увеличение концентрации альдостерона в плазме крови и приводить к задержке жидкости, препятствуя развитию антигипертензивного эффекта, несмотря на отчетливое снижение периферического сосудистого сопротивления. Задержку жидкости и некоторое повышение АД в первые месяцы терапии мы наблюдали также при использовании тиболона, однако после 1 года терапии АД у пациенток нормализовалось.

Наиболее предпочтительным для применения у женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе, по нашему мнению, является анжелик, препарат для ЗГТ, содержащий натуральный эстрадиол в низкой дозе (1 мг/сут) и дроспиренон (2 мг/сут) — гестаген с антиминералокортикоидным эффектом, который увеличивает выведение натрия и воды. При применении анжелика у пациенток отмечались уменьшение выраженности отечного синдрома, снижение веса и более выраженное антигипертензивное действие (рис. 3).

Следует отметить, что антиальдостероновый эффект дроспиренона имеет важное значение в постменопаузе не только для женщин с уже развившейся гипертонической болезнью, но также и для тех, у кого показатели АД нормальные. Препарат препятствует задержке натрия и воды, как правило имеющей место у женщин с климактерическим симптомокомплексом, а также влиянию альдостерона на рецепторы в головном мозге (центральный механизм развития артериальной гипертензии), тем самым позволяя снизить риск развития гипертонической болезни [13]. Имеются также данные о том, что избыток альдостерона оказывает повреждающее действие на сосуды, миокард и почки, стимулируя развитие фиброза. Препараты с антиальдостероновым эффектом, к которым относится и дроспиренон, оказывают антигипертензивное действие, а также могут блокировать патофизиологические эффекты альдостерона, предотвращая повреждение органов-мишеней, что, безусловно, важно для женщин этой возрастной группы.

Литература

1. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение/под ред. А. М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 53–57.
2. Неврология для врачей общей практики/под ред. А. М. Вейна. М.: Эйдос Медиа, 2002.
3. Гуревич В. С., Кулешова Э. В., Михайлова И. А., Цибина Т. Г. Исследование функциональной активности тромбоцитов как способ повышения чувствительности и безопасности провокационных проб при диагностике коронарной вазоконстрикции//Кардиология. 1997. № 3. С. 8–11.
4. Златопольска Э. Патофизиология обмена кальция, магния и фосфора. М.: Медицина, 1987. С. 217–278.
5. Золтан П. А. и др. Предменструальный синдром//Журнал венгерских гинекологов. 2003. № 66. С. 217–221.
6. Карпов Р. С., Павлюкова Е. Н., Таранов С. В. и др. Синдром Х: клинико-функционально-морфологическое исследование//Кардиология. 1999. № 8. С. 19–26.
7. Кириченко А. А., Панчук Л. Н., Новичкова Ю. Н., Виноградова И. В., Зубкова Л. В. Комплексная оценка вазодвигательной функции эндотелия и ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов у женщин с болевым синдромом в груди, страдающих артериальной гипертензией, в постменопаузе//Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003. № 3(7). С. 44–49.
8. Рудакова Т. П. Особенности ишемической болезни сердца у женщин//Новые Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости. 2000. № 1. С. 47–50.
9. Сергиенко В. Б., Саютина Е. В., Самойленко Л. Е. и др. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями//Кардиология. 1999. № 1. С. 25–30.
10. Born G., Schwartz C. (Ed.) Vascular Endotelium. Stuttgard, 1997.
11. Quyyumi A. A., Cannon R. O. III, Panza J. A. et al. Endothelial dysfunction in patients with chest pain and normal coronary arteries//Circulation 1992; 86: 1864–1871.
12. Руководство по климактерию/под ред. В. П. Сметник и В. И. Кулакова. М., 2001.
13. Charles T. Stier et al. Aldosterone and Aldosterone Antagonism in Cardiovascular Disease//Heart. Dis. 2003; 5: 102–118.

А. А. Кириченко, доктор медицинских наук, профессор
О. Н. Флегентова
РМАПО, Москва