Проблема постановки диагноза, бесспорно, является ключевой в деятельности практического врача. Именно терапевты (и особенно участковые врачи) чаще всего осуществляют первичное обследование больных и предварительную диагностику заболевания. В этом обзоре мы хотели бы уделить особое внимание проблемам диагностики наиболее распространенного и опасного недуга — ишемической болезни сердца (ИБС). Статистические исследования показывают, что более чем в половине случаев первичная диагностика ИБС оказывается неточной, причем немало допускается ошибок и при первичной диагностике инфаркта миокарда. Мы ни в коем случае не умаляем значения инструментальных методов и тщательного сбора анамнестических данных, но в век современных медицинских технологий именно лабораторные методы исследования могут дать максимум информации, необходимой как для постановки диагноза, так и для своевременной профилактики заболевания и системной терапии его осложнений.
Сложность работы лечащего врача заключается в том, что большинство лабораторий предлагают стандартный список исследований, состоящий из множества параметров, а полученные при этом данные обладают малой информативностью. В этой ситуации трудно переоценить значение профильного нозологического подхода к формированию групп исследований, который начали практиковать в своей деятельности современные лабораторные структуры. Примером такого подхода, поднимающего на новую ступень уровень диагностики разных форм ИБС, является профиль «Кардиориск», разработанный специалистами Независимой лаборатории ИНВИТРО.
В состав профиля входят следующие исследования: холестерин (ХС), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды, индекс атерогенности (ИА), К/Na/Cl, протромбин, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), НВDН (hydroxybutirate dehydrogenase), креатинкиназа, креатинкиназа-МВ.
Рассмотрим каждый показатель, входящий в состав профиля, более детально, разбив предварительно их на две основные группы.
Первая группа показателей относится к прогностическим критериям, позволяющим оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Липидный профиль: общий ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицериды, ИА. Это группа тестов наиболее часто используется в диагностике атеросклероза и при оценке риска его осложнений (ИБС, инфаркт миокарда, сосудистые заболевания мозга). Согласно заключению ВОЗ, ведущим фактором патогенеза атеросклероза являются нарушения (генетически обусловленные и приобретенные) метаболизма липопротеинов. Уровень липидов — один из многих факторов риска атеросклероза, поэтому результаты исследования липидного профиля должны оцениваться в комплексе с другими факторами.
ХС. Хорошо известна связь его повышенного уровня в сыворотке крови с выраженностью атеросклеротических изменений. Но ХС плазмы неоднороден — он входит в состав липидно-белковых комплексов, обладающих разными физико-химическими свойствами и играющих разную роль в его обмене.
ЛПНП (атерогенные). Считается, что показатель ЛПНП больше коррелирует с риском атеросклероза, чем уровень общего ХС, поскольку именно эта фракция обеспечивает приток ХС к сосудам и органам. В условиях патологии эндотелия сосудов, которой способствуют различные факторы (повышенное давление, компоненты табачного дыма, увеличенный уровень гомоцистеина), происходят захват ЛПНП клетками сосудистых стенок, их модификация под действием местных факторов воспаления и включение в состав образующихся атеросклеротических бляшек, которые сужают просвет сосудов и способствуют тромбообразованию.
ЛПВП (антиатерогенные). Активизируют ферментные системы печени, способствующие выведению ХС из организма, они участвуют в обратном транспорте ХС из клеток периферических тканей, в том числе клеток стенок сосудов. Снижение концентрации ЛПВП связывают с повышенным риском атеросклероза.
Триглицериды. Не являются самостоятельным фактором риска развития атеросклероза, хотя повышенная концентрация триглицеридов часто сочетается с повышением ЛПНП и наличием ИБС.
Оценить общую направленность сдвигов липидного обмена помогает расчет холестеринового ИА:
ИА = (ХС — ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП.
По данным литературы, в норме ИА составляет 2–3 единицы.
Калий, Натрий, Хлор. Калий (К+, Potassium) — основной внутриклеточный катион. Уровень калия плазмы — важная физиологическая константа. Гиперкалиемия связана с риском остановки сердца. При гипокалиемии развиваются нарушения сердечного ритма, мышечная слабость, снижение рефлексов, гипотония.
Натрий (Na+, Sodium) — основной катион внеклеточного пространства. Изменения концентрации натрия во внеклеточной жидкости вызывают быстрое перераспределение воды, что приводит ко вторичным изменениям объема внеклеточной жидкости.
Натрий участвует в механизмах возбуждения нервных и мышечных клеток, формировании щелочного резерва крови.
Хлор (Сl–, Chloride) — основной анион внеклеточной жидкости. Определение хлора в крови используется преимущественно для оценки состояния кислотно-щелочного баланса. При потере хлоридов развивается алкалоз, при избыт-ке — ацидоз. Содержание хлора в крови в норме изменяется параллельно натрию, изолированное изменение концентрации хлоридов наблюдается при нарушениях кислотно-щелочного баланса.
Протромбин, международное нормализованное отношение (МНО), лат. International Normalized Ratio (INR), (протромбиновое время, PT). Это один из важнейших показателей коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови, скрининговый тест для оценки внешнего пути гемостаза.
Образование основных факторов протромбинового комплекса происходит в печени и зависит от присутствия в организме витамина К, антагонистами которого являются непрямые антикоагулянты, или антикоагулянты непрямого действия. Поэтому протромбиновый тест в кардиологии используют для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами (например, варфарином).
МНО — дополнительный способ представления результатов протромбинового теста, рекомендованный комитетом экспертов ВОЗ для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами.
Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения непрямыми антикоагулянтами, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом.
Фибриноген (Fibrinogen). Белок — предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свертывании крови. Содержание фибриногена увеличивается при воспалительных процессах, это чувствительный маркер воспаления и некроза тканей. Рост концентрации фибриногена в плазме даже в пределах референсных значений коррелирует с увеличением риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
СРБ (CRP). Белок острой фазы, чувствительный индикатор повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме. Уровень СРБ быстро и многократно увеличивается при воспалениях различной природы и локализации, паразитарных инфекциях, травмах и опухолях, сопровождающихся воспалением и некрозом тканей.
Относительно новая область применения этого показателя — оценка риска развития атеросклероза и связанных с ним осложнений. Разработанные в последнее время высокочувствительные методы определения СРБ (чувствительность < 0,5 мг/л) могут улавливать изменение СРБ не только в условиях острого, но также и хронического, низкой степени выраженности эндогенного воспаления. Показано, что увеличение СРБ в интервале концентраций < 10 мг/л и пограничных с верхней границей нормы значений свидетельствует о повышенном риске развития атеросклероза и может быть показателем дестабилизации атеросклеротической бляшки, а также первого инфаркта миокарда, тромбоэмболий. Риск сердечно-сосудистых осложнений у таких пациентов возрастает при наличии параллельных факторов риска (повышенный уровень ХС, фибриногена). Дополнительным маркером в этой ситуации служит также уровень гомоцистеина, который является независимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний; повышение уровня гомоцистеина крови на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80% у женщин и на 60% у мужчин, увеличивая общий риск смертности в 1,3–1,7 раза.
Вторая группа показателей относится к диагностическим и позволяет оценить степень поражения сердечной мышцы в результате острого приступа заболевания.
АСТ. Внутриклеточный фермент из группы аминотрансфераз, катализирующих взаимопревращения аминокислот и кетокислот путем переноса аминогруппы. АСТ содержится в тканях сердца, печени, скелетной мускулатуры, нервной ткани и почек, в меньшей степени — в поджелудочной железе, селезенке и легких.
В миокарде активность АСТ примерно в 10 000 раз выше, чем в сыворотке крови у здоровых людей. Повышенная активность АСТ при инфаркте миокарда — один из ранних маркеров повреждения сердечной мышцы, хотя специфичность его невысока. Уровень АСТ в сыворотке крови возрастает через 6–8 ч после начала болевого приступа, пик наступает через 18–24 ч, активность снижается до нормальных значений на 4–5-й день. Существует зависимость между размерами очага некроза в сердечной мышце и уровнем АСТ в сыворотке крови. Повышение активности АСТ в 4–5 раз у пожилого человека, как правило, свидетельствует об остром инфаркте миокарда, повышение в 10–15 раз является неблагоприятным прогностическим признаком. Нарастание активности фермента в динамике может свидетельствовать как о расширении очага инфаркта, так и о вовлечении в патологический процесс других органов и тканей, например печени.
АЛТ. Внутриклеточный фермент из группы аминотрансфераз, катализирующих взаимопревращения аминокислот и кетокислот путем переноса аминогруппы.
АЛТ является внутриклеточным ферментом, и его содержание в сыворотке крови здоровых людей невелико. Но при повреждении или разрушении клеток, богатых АЛТ (печень, почки, миокард, скелетная мускулатура), происходит выброс фермента в кровяное русло, что приводит к повышению его активности в крови.
При инфаркте миокарда АЛТ в сыворотке крови увеличивается в значительно меньшей степени, чем АСТ, поскольку активность АЛТ в кардиомиоцитах составляет лишь небольшую часть от активности АСТ. При неосложненных инфарктах миокарда уровни АЛТ могут быть лишь слабо повышены или находиться в пределах нормы. Увеличение содержания АЛТ в сыворотке при инфаркте миокарда может указывать на развитие застойных явлений в печени.
Соотношение активностей АСТ/АЛТ (коэффициент Де Ритиса) в норме составляет около 0,8–1, при инфаркте миокарда — резко возрастает.
ЛДГ. Гликолитический фермент, участвующий в конечных этапах превращения глюкозы (катализ взаимопревращения пирувата и лактата).
Наибольшая активность отмечается в почках, печени, сердце, скелетных мышцах, поджелудочной железе, клетках крови (разные ткани различаются по изоферментному составу ЛДГ).
Определение ЛДГ — один из основных ферментативных тестов в лабораторной диагностике инфаркта миокарда. Общая активность ЛДГ сыворотки крови возрастает в промежутке от 8 до 12 ч после болевого приступа, достигая максимума через 24–48 ч, остается повышенной в течение 7 и более дней. Обычно наблюдается увеличение в 3–4 раза от верхнего предела референсных значений, но может иметь место и 10-кратное превышение. Определение ЛДГ особенно полезно для лабораторного подтверждения инфаркта миокарда через 24 и более часов после начала болевого приступа.
Первый изофермент ЛДГ (ЛДГ-1, α-HBDH (alpha-hydroxybutirate dehydrogenase)). Изофермент ЛДГ, характерный для сердечной мышцы.
Основное значение определения активности ЛДГ-1 — диагностика инфаркта миокарда. Повышение активности ЛДГ-1 в течение первых трех суток после появления болей позволяет с большой вероятностью диагностировать инфаркт миокарда или исключить этот диагноз. Через 16–20 ч после болевого приступа, когда общая активность ЛДГ еще не выходит за пределы референсных значений, наблюдается рост ЛДГ-1. Активность ЛДГ-1 может оставаться повышенной после того, как суммарная активность ЛДГ сыворотки уже возвращается к норме. При небольших инфарктах активность ЛДГ-1 может быть увеличена, в то время как общая ЛДГ остается в пределах нормы.
Креатинкиназа (креатинфосфокиназа). Фермент, катализирующий реакцию фосфорилирования креатина, поставляющую энергетический субстрат для мышечного сокращения. Содержится преимущественно в скелетной мускулатуре, миокарде, а также в гладких мышцах и головном мозге.
При повреждении клеток, содержащих креатинкиназу, фермент поступает в кровь. Метод определения креатинкиназы и ее изоферментов также используется в диагностике и мониторинге инфаркта миокарда. Креатинкиназа является одним из ранних его маркеров (активность фермента в сыворотке крови возрастает в 6–12 раз). Увеличение активности креатинкиназы может быть обнаружено через 4–8 ч после инфаркта, максимум достигается через 12–24 ч, снижение уровня происходит через 2–4 дня. Величина активности креатинкиназы, как правило, коррелирует с тяжестью и размерами инфаркта. В первые 12 ч после болевого приступа активность фермента оказывается повышена в 89 % случаев крупноочагового и в 62% случаев мелкоочагового инфаркта миокарда.
В первые сутки наиболее рационально проводить определение активности креатинкиназы с интервалом 4–6 ч, в последующие дни — с интервалом 12 ч. Повторное увеличение активности креатинкиназы может явиться следствием повторного инфаркта миокарда, приступа тахикардии, а также свидетельствовать о присоединении миокардита или перикардита.
Креатинкиназа-МВ (креатинфосфокиназа-МВ)
Определение активности креатинкиназы-МВ имеет особое значение для диагностики инфаркта миокарда и мониторинга постинфарктного состояния, так как позволяет оценить объем поражения и характер восстановительных процессов в сердечной мышце. Креатинкиназа-МВ — первый фермент, активность которого возрастает в сыворотке после инфаркта (уже в первые часы после приступа болей). Обычно пик содержания креатинкиназы-МВ достигается через 24 ч после приступа болей. Затем, поскольку период ее выведения из крови короток, значения быстро возвращаются к предынфарктному уровню (к показателям 3-го дня или ранее), так что в части случаев уровень креатинкиназы-МВ может быть в пределах нормальных значений уже через 48 ч после инфаркта. Активность креатинкиназы-МВ при инфарктах увеличивается в среднем от 10 до 25 раз от верхней границы референсных значений. Уровень увеличения зависит от степени повреждения миокарда, локализации инфаркта и используемого метода определения. Характерная динамика — рост и падение креатинкиназы-МВ — практически всегда показательна для инфаркта миокарда. Успешное применение тромболитиков и реперфузии коронарных сосудов влияет на динамику изменения активности ферментов крови, делая ее отличной от характерной для пациентов, не подвергавшихся реперфузии. Ферменты вымываются из зоны повреждения, что обусловливает рост их активности в циркулирующей крови в период от 1 до 4 ч. В основном пик общей креатинкиназы и креатинкиназы-МВ наблюдается на 12 ч раньше, чем у пациентов, не подвергавшихся перфузии.
Для дифференциальной диагностики инфаркта и оценки тяжести поражения миокарда рекомендуется также провести дополнительные исследования, такие, как определение в сыворотке уровня миоглобина и особенно тропонина I, который признан на сегодняшний день наиболее чувствительным и специфичным маркером острого периода инфаркта миокарда.
Таким образом, диагностическая значимость профиля «Кардиориск» обусловлена объединением в нем ферментативных тестов, позволяющих надежно оценить вероятность недавнего повреждения клеток миокарда, и показателей, на основании которых можно оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений в будущем.
Это позволяет нам утверждать, что современной лабораторией в распоряжение клинициста предоставлен мощный инструмент, с помощью которого можно извлечь максимум информации, необходимой для правильной постановки диагноза и проведения своевременной профилактики, значительно повышающей качество жизни пациентов.
Е. В. Чащихина
Независимая лаборатория ИНВИТРО, Москва