Число пациентов с остеоартрозом (ОА) в России составляет 10–12% от популяции в целом [1]. Среди людей в возрасте старше 70 лет 97% страдают ОА коленных суставов, 80% больных ОА имеют некоторые ограничения в движении, а 25% из них не могут справиться с основными ежедневными бытовыми обязанностями [2]. Известно, что основной жалобой у 98% пациентов с ревматическими заболеваниями является боль. Пациенты испытывают боль в среднем 80% времени, а сильную боль — 31% времени [3].
Боль может быть разделена на соматическую поверхностную (в случае повреждения кожного покрова), соматическую глубокую (при повреждении костно-мышечной системы) и висцеральную. Боль может также возникать при повреждении структур периферической и/или центральной нервной системы (ЦНС), участвующих в проведении и анализе болевых сигналов. Нейропатической называют боль, возникающую при повреждении периферических нервов, центральной — боль при повреждении структур ЦНС. Также существуют психогенные боли, возникающие вне зависимости от повреждений ткани. При ревматических заболеваниях в структуре болевых синдромов представлены все перечисленные компоненты [4].
Наиболее полно изучены и широко применяются анальгетические средства с центральным механизмом действия — опиоиды. Препараты этого ряда используются при лечении сильных и злокачественных болей в онкологии. В ревматологии накапливается опыт их применения в составе комбинированных препаратов.
Один из наиболее эффективных способов комбинированной анальгетической терапии появился благодаря созданию залдиара (Грюненталь, Германия), включающего 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола в одной таблетке. Комбинация трамадола и парацетамола за счет фармакокинетических особенностей позволяет оптимизировать фармакологические свойства препарата. У больных анальгетический эффект наступает быстрее, чем при приеме только трамадола, а обезболивание сохраняется в течение более длительного времени, чем при приеме только парацетамола [5].
Благодаря высокой клинической эффективности залдиар может быть использован как анальгетический препарат при различных нозологических формах и клинических ситуациях, когда требуется купировать болевой синдром [6, 7]. При длительном приеме залдиара не наблюдается снижения анальгетического эффекта, что позволяет применять его для лечения хронического болевого синдрома [6].
Нежелательные эффекты при приеме залдиара отмечаются не более чем у 5% больных. Сочетание парацетамола и трамадола способствует уменьшению числа нежелательных реакций, развивающихся при приеме одного трамадола [5].
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности залдиара в терапии болевого синдрома у пациентов с ОА крупных суставов.
Нами были обследованы 20 больных, страдающих ОА с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов. Использовались диагностические критерии ОА коленных суставов, рекомендованные M. Lequesne (1980), и классификационные критерии ОА тазобедренных суставов Американской коллегии ревматологов (R. Altman и соавторы, 1991). Клиническая картина гонартроза преобладала у 11 пациентов (55%), коксартроза — у 9 (45%). Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 62,1 ± 5,6 года, срок заболевания — 8,6 ± 4,3 года. Стаж заболевания менее 10 лет отмечен у 8 пациентов (40%) и свыше 10 лет — у 12 (60%). У 6 больных (30%) диагностирована II и у 14 (70%) — III рентгенологическая стадия кокс- и гонартроза по D. Kellgren. Все пациенты на момент начала исследования получали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), доза которых не менялась на протяжении не менее двух предшествующих недель и при назначении залдиара.
Обязательным условием включения в данное исследование явилось наличие интенсивного болевого суставного синдрома, что определялось по результатам оценки боли пациентом по градациям: «слабая», «умеренная», «выраженная», «нестерпимая» (18 (90%) больных расценивали боли как «выраженные» и 2 (10%) — как «нестерпимые»), а также по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) — более 40 мм при ходьбе. Средние значения ВАШ составили 74,2 ± 10,6 мм.
Критерием исключения из исследования являлись: непереносимость компонентов залдиара, по данным анамнеза, применение морфино- и опиатоподобных препаратов в течение последних 6 мес, наркотическая или алкогольная зависимость, тяжелое нарушение функции печени и почек, угнетение сознания. Всеми пациентами был подписан протокол информированного согласия участия в исследовании препарата залдиар.
Препарат назначался в режиме «по требованию», до достижения анальгетического эффекта, но не более 8 таблеток в сутки. Максимально допустимая длительность применения — 6 дней (определена нами условно для конкретного исследования). Для первого приема рекомендовалось 2 таблетки, интервалы между приемами препарата — не менее 6 ч.
Оценивались следующие характеристики: обезболивающий эффект с оценкой по вербальной шкале и ВАШ, время до достижения эффекта, количество таблеток препарата, потребовавшееся для достижения стойкого анальгетического эффекта. Критерием эффективности считали оценку пациентом интенсивности боли как «слабой» или «умеренной» в течение не менее суток, при параллельном уменьшении показателя ВАШ ниже 40 мм при ходьбе.
В результате использования залдиара анальгетический эффект был достигнут у 17 (85%) из 20 пациентов.
В двух случаях (10%), когда пациенты на момент начала терапии залдиаром оценивали суставную боль как «нестерпимую», после 6 дней лечения боль была оценена как «умеренная», показатель ВАШ снизился с 97± 2 мм до 37 ± 2 мм. Среднее суммарное количество препарата — 15 ± 3 таблетки.
У 15 больных (75%) в результате применения залдиара отмечено купирование боли с «выраженной» до «слабой», показатель ВАШ снижался с 71,3 ± 7,2 до 28,5 ± 5,4 мм. В данной группе пациентов наблюдалось быстрое наступление стабильного анальгетического эффекта (к концу первых суток приема препарата) и средняя продолжительность приема препарата составила 3 дня, среднее суммарное количество средства — 8 ± 1 таблетка. В дальнейшем у пациентов отмечалось уменьшение потребности в НПВС.
У 1 пациента (5%) залдиар был отменен на 3-и сутки в связи с неэффективностью.
В двух случаях (10%) отмечались побочные эффекты в виде развития головокружения (1 пациент, 5%) и диспепсии (1 пациент, 5%).
Залдиар продемонстрировал в настоящем исследовании высокую эффективность в отношении уменьшения выраженности болевого синдрома у пациентов с гон- и коксартрозом. Перспективы применения данного препарата у пациентов ревматологического профиля определяются тем, что на фоне приема залдиара не возникает эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, в отличие от систематического приема НПВС. При мониторировании артериального давления у больных, принимающих залдиар, показатели суточного профиля артериального давления достоверно не изменяются, что актуально, когда речь идет о пожилых пациентах с сопутствующей артериальной гипертензией [5]. Литературные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности использования залдиара в течение нескольких месяцев [6].
Таким образом, комбинированный препарат залдиар, в состав которого входят трамадол и парацетамол, является эффективным и безопасным средством лечения интенсивной боли у пациентов с ОА крупных суставов.
Литература
- Беневоленская Л. И., Алексеева Л. И., Зайцева Е. М. Эффективность препарата Терафлекс у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов (открытое рандомизированное исследование)//Русский медицинский журнал. 2005. № 13 (8). С. 525-527.
- Дроздов В. Н. Остеоартроз (остеоартрит)//Consilium Medicum. 2004. № 6 (12). С. 15-19.
- Ананьева Л. П., Балабанова Р. М. Лечение анальгетиками центрального действия хронического болевого синдрома при заболеваниях костно-мышечной системы//Consilium Medicum. 2001. № 9 (3). С. 18-24.
- Ананьева Л. П. Лестница анальгетиков//Consilium Provisorum. 2005. № 3 (1). С. 4-5.
- Елагин Р. И. Залдиар: комбинация трамадола и парацетамола// Consilium Provisorum. 2004. № 4 (2). С. 37-41.
- Emkey R., Rosenthal N., Wu S. C., Jordan D., Kamin M. CAPSS-114 Study Group. Efficacy and safety of tramadol/acetaminophen tablets (Ultracet) as add-on therapy for osteoarthritis pain in subjects receiving a COX-2 nonsteroidal antiinflammatory drug: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial//J. Rheumatol. 2004; 31(1): 150-156.
- Phero J. C., Becker D. Rational use of analgesic combinations//Dent. Clin. N. Am. 2002: 46; 691-705.
А. Г. Бородин, доктор медицинских наук, профессор
М. Е. Канавина
Ярославская государственная медицинская академия,
Дорожная КБ, ОАО «РЖД», Ярославль