Санаторно-курортное лечение сахарного диабета

Сегодня перед курортной медициной стоит задача совершенствования методов восстановительного лечения социально значимых заболеваний, к которым, в частности, относится сахарный диабет (СД). Масштабность экономических затрат, связанных с лечением данной патологии, делает это направление приоритетным в работе многих курортов.

СД, занимающий как причина смерти третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, был признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией XX в. По различным источникам, в мире насчитывается от 120 до 180 млн больных диабетом, что составляет 2–3% от всего населения планеты. Число больных, страдающих СД, продолжает неуклонно расти и по прогнозам ожидается двукратное увеличение их числа каждые 15 лет.

Успехи инсулинотерапии и применения сахароснижающих таблетированных препаратов позволили значительно улучшить состояние больных, увеличить их продолжительность жизни. Однако в этих новых условиях на первый план выдвинулись хронические, так называемые поздние осложнения диабета со стороны различных органов и систем (прежде всего сосудистые и неврологические), которые приводят к длительной потере трудоспособности, ранней инвалидизации и определяют неблагоприятный прогноз у больных СД.

Проблема профилактики и лечения СД остро стоит во всем мире. Поэтому ВОЗ и Международная федерация по диабету в 1989 г. приняли Сент-Винсентскую декларацию, в которой подчеркивается важность мероприятий по снижению смертности и инвалидизации больных СД. Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715 сахарный диабет включен в перечень социально значимых заболеваний.

Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 октября 1996 г. № 1171, направлена на снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности больных СД в Российской Федерации. Кроме того, программа затрагивает вопросы организации профилактики, ранней диагностики и эффективного лечения диабета и его осложнений, повышения продолжительности и улучшения качества жизни больных. В рамках этой программы в Ессентуках на базе санатория им. М. И. Калинина, где лечением СД занимаются более 10 лет, создан Центр реабилитации больных СД с привлечением природных факторов (Приказ МЗ РФ от 14.09.2001 № 353), организовано специализированное отделение в детском санатории «Малаховка». В 28 регионах страны организовано санаторное лечение на базе местных санаториев, где работают врачи-диабетологи, прошедшие специализацию на кафедре эндокринологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Лечение СД и его осложнений является трудной задачей. Оно включает в себя значительный арсенал медикаментов, требующих длительного комплексного их применения, что зачастую приводит к полипрагмазии, к развитию побочных и аллергических реакций. Этими обстоятельствами обусловлена необходимость поиска различных немедикаментозных методов терапии, среди которых особое место принадлежит применению природных и преформированных физических факторов.

Исследования показали, что из всех минеральных источников городов-курортов Кавказа с минеральными водами наиболее выраженное положительное воздействие на состояние углеводного обмена и его гормональную регуляцию оказывают ессентукские минеральные воды. Ессентукский курорт является в настоящее время ведущим курортом в России, где могут получить полноценную и квалифицированную медицинскую помощь больные СД.

Показания для санаторно- курортного лечения

Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Группа заболеваний: сахарный диабет. Код по МКБ-10: E 10 Инсулинзависимый сахарный диабет; E 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет.

Сахарный диабет:

• в состоянии компенсации (нормальные показатели кетоновых тел в крови, отсутствие ацетона в моче, гликемия не выше 9-10 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 5% от сахарной ценности пищи);
• отягощенный (в стадии ремиссии) хроническим холециститом, холангнитом, дискинезией желчных путей, дискинезией кишечника, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ангиоретонопатиями I-II степени, полиневритом.

Следует помнить, что на санаторное лечение можно направлять больных с диабетической ретинопатией 1–2-й стадии, нефропатией 1-й стадии без азотемии, больных с нарушением периферического кровообращения в нижних конечностях без трофических язв и гангрены.

Рекомендуется санаторное лечение: местные специализированные санатории, курорты бальнеотерапевтические с питьевыми минеральными водами, с углекислыми, хлоридными натриевыми, радоновыми, йодобромными водами.

Противопоказания: СД в стадии декомпенсации; склонность к гипогликемическим состояниям с быстрой потерей сознания.

Принципы курортной терапии больных СД сводятся к назначению физиологической диеты, дозированных физических нагрузок, адекватной инсулинотерапии, пероральных сахароснижающих препаратов в сочетании с санаторно-курортной реабилитацией. Профилактика и лечение хронических осложнений, в первую очередь ангионейропатий, заключаются в достижении стойкой компенсации СД и назначении ангиопротекторов. Обязательным условием успешного лечения являются обучение пациентов и самоконтроль.

Многие методики курортной терапии больных СД разработаны учеными Пятигорского НИИ курортологии. Эти методики легли в основу стандартов санаторно-курортной помощи при СД в стадии компенсации, субкомпенсации с неосложненным течением, утвержденных Приказом № 220 МЗ и СР РФ от 22 ноября 2004 г.

Ведущим методом курортной терапии диабета является кренотерапия — лечение водами минеральных источников. Минеральные воды оказывают положительное воздействие на углеводный и липидный обмен: снижается гипергликемия и глюкозурия, усиливается влияние некоторых ферментов, способствующих проникновению глюкозы в ткани, улучшается липидный спектр сыворотки крови. Одновременно улучшаются процессы тканевого обмена углеводов, повышается образование аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), при распаде которой выделяется большое количество энергии. Кроме того, минеральные воды значительно повышают чувствительность инсулиновых рецепторов к этому гормону, в связи с чем почти у всех больных снижается потребность в экзогенном инсулине и таблетированных сахароснижающих препаратах.

Максимальный и наиболее продолжительный эффект (до 10–14 мес) достигается при сочетании кренотерапии и бальнеотерапевтических процедур. При приеме минеральных ванн у больных СД отмечается благоприятная динамика показателей всех видов обмена, активизируется функциональное состояние нервной системы, метаболизм, при этом оказывается положительное воздействие на нейрорегуляторные механизмы, способствующее нормализации и стабилизации гемодинамики. Минеральные ванны значительно усиливают неспецифические факторы защиты и улучшают показатели специфического иммунитета, улучшают углеводный, а также другие виды обмена и, кроме того, оказывают выраженное положительное воздействие на течение сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, кожи, почек, половой сферы и др. Наиболее выраженный эффект отмечается при применении газовых минеральных ванн: углекислых, углекисло-сероводородных, радоновых.

Согласно результатам исследований, проведенных врачами Ессентукского курорта и Пятигорского НИИ, грязелечение может применяться лишь у 10–15% всех больных СД, поскольку при этом нередко повышается активность коркового и мозгового слоя надпочечников, а по некоторым данным, и возбудимость симпатического отдела нервной системы. Перечисленные выше механизмы в ряде случаев становятся причиной ухудшения состояния углеводного обмена, особенно при плохой компенсации и тяжелом течении заболевания. В связи с этим применение грязелечения у лиц с диабетом весьма ограничено, требует осторожности и особого контроля за состоянием пациентов.

Физиопроцедуры, в отличие от грязелечения, не оказывают отрицательного влияния на нарушенные показатели углеводного обмена и являются методом выбора при лечении больных в состоянии суб- и декомпенсации, с тяжелым или лабильным течением заболевания. Применение «сухих» углекислых ванн в рамках комплексной курортной терапии играет важную роль в профилактике и лечении диабетических микроангиопатий. В комплексном курортном лечении также широко используются фитотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия, лечебная физкультура. Включение в курортную терапию больных СД специальных комплексов кинезитерапии является патогенетически обоснованным и имеет высокую терапевтическую значимость. Систематические физические нагрузки, соответствующие состоянию больного, снижают потребность в сахароснижающих препаратах. Адекватность нагрузки определяет врач ЛФК совместно с эндокринологом — на основании изменения уровня гипергликемии, гликозурии, массы тела. Широкий спектр лечебных процедур, используемых в курортной терапии СД, позволяет подобрать адекватную лечебную методику индивидуально для каждого больного. Исследования, проведенные в клинике Пятигорского НИИ курортологии, свидетельствуют о благоприятном влиянии комплексной курортной терапии с применением питьевых минеральных вод ессентукского типа на функциональное состояние почек и офтальмоскопическую картину глазного дна у больных СД, имеющих микрососудистые осложнения (диабетическую ретино- и нефропатию).

Аналогичные исследования проводились Тернопольской государственной медицинской академией в санатории «Товтры» Хмельницкой области. Там было проведено клинико-иммунологическое обследование 65 больных СД 1 и 2 типов, которые находились на санаторно-курортном лечении в санатории «Товтры» после курсового лечения «Збручанской Нафтусей» — слабоминерализованной (М — 0,88 г/л) гидрокарбонатной натриево-магниевой минеральной водой, назначавшейся в дозе 10 мл на кг веса, трижды в день, за 45 мин до еды. Исследователи наблюдали выраженное положительное влияние минеральной воды на клиническое течение болезни, а также лабораторные показатели: билирубин, холестерин, глюкозу сыворотки крови и мочи. Было выявлено неспецифическое иммуномодулирующее влияние минеральной воды Збручанского месторождения, более выраженное у больных СД 2 типа.

Комплексное лечение больных СД в Болгарском национальном реабилитационном центре «СКК Нареченски Бани» включало медикаментозную терапию, диетотерапию, питьевое лечение слабоминерализованной (1,46 г/л) радоновой, гидрокарбонатно-сульфатной натриевой минеральной водой, физиотерапию, кинезитерапию, гипнотерапию. В результате лечения была выявлена положительная динамика клинических симптомов, статистически значимое снижение сахара крови (от 10,2 до 5,85 ммоль/л), значительное улучшение показателей липидного обмена.

Результаты исследований, проведенных НИИ восстановительной медицины и курортологии БГМУ в санатории «Красноусольск», показали, что минеральные питьевые воды оказывают профилактическое действие на прогрессирование нарушений толерантности к глюкозе, отдаляя тем самым сроки манифестации диабета. Лечение на курорте позволяет добиться более доброкачественного течения заболевания, способствует уменьшению клинических проявлений, а в ряде случаев предотвращает возникновение осложнений, уменьшает проявления сопутствующих недугов.

Согласно исследованиям, проведенным на курорте «Дорохово», использование сульфатной магниево-кальциевой Дороховской минеральной воды способствует созданию в организме резерва веществ, обусловливающих активность инсулина, а микроэлементы позволяют добиться инактивации фермента инсулиназы, что, в свою очередь, ведет к нормализации уровня глюкозы в крови. В большинстве случаев при СД минеральную воду назначают по 200,0 мл 3 раза в день. Время приема минеральной воды и ее температуру устанавливают в зависимости от сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта по общим показаниям.

При указанных сопутствующих заболеваниях у больных СД используются и другие методы внутреннего применения минеральных вод: дуоденальный дренаж, промывания желудка, микроклизмы, сифонные промывания кишечника. Ректальные способы введения минеральной воды у больных СД способствуют быстрому устранению кетоацидоза.

Особое место в кренотерапии больных СД занимают магнийсодержащие минеральные воды. В общей гамме макро- и микроэлементов ионы магния занимают особое положение. Вместе с ионами кальция магний определяет активность более 300 ферментов. Доказано, что при СД происходит снижение концентрации ионов магния в крови на 10–12%. Поэтому дополнительное поступление ионов магния путем внутреннего приема минеральной воды позволяет достаточно эффективно восполнять резервы магниевого гомеостаза и способствует активации метаболических реакций, жизненно необходимой при СД.

Результаты клинической апробации лечебной минеральной воды Donat Mg (содержание Mg 1014 мг/л), проведенной на базе эндокринологического отделения МКБ № 11 и диабетологического санатория им. В. Чкалова, свидетельствуют о высокой эффективности кренотерапии магниевыми водами в комплексном лечении СД.

Кренотерапию бутилированными минеральными водами, такими, как Donat Mg, ессентуки № 17, ессентуки № 4, ессентуки «Новая», целесообразно включать в комплексную терапию диабета в посткурортном периоде. Минеральные воды оказывают воздействие на основные звенья патогенеза СД, его проявлений. При этом наблюдается улучшение островкового аппарата поджелудочной железы, проявляющееся в оптимизации продуцирующей способности b-клеток за счет увеличения лабильного и основного пулов инсулина, эффективности его действия в тканях. Восстанавливается нарушенное взаимодействие инсулина и глюкагона. Активизируются кишечно-панкреатические и нейроэндокринные взаимосвязи, секреция гастрина, интестинальных гормонов, влияющих на функцию островкового аппарата поджелудочной железы. Ингибируются контринсулярные воздействия, что снимает напряженную стимуляцию островков b-клеток и приводит к повышению их функциональных резервов.

Общепризнано, что рациональный план питания и фармакологическая сахароснижающая терапия являются основами терапии СД. Статистика свидетельствует о том, что 17% всех конфликтных ситуаций, возникающих из-за некачественной организации медицинской помощи на курортах, связаны с СД, а точнее с отсутствием в санаториях должной организации питания для этой категории больных. По мнению израильских врачей, диета больного СД идеально подходит любому здоровому человеку. Во всех специализированных санаториях организовано шестиразовое питание по двум диетам: для больных, получающих инсулин, и для лиц с инсулиннезависимым СД. Во многих санаториях в рацион больных СД включены натуральные соевые продукты.

Во многих санаториях работает «школа по управлению диабетом», в рамках которой больного обучают управлять своим заболеванием и контролировать течение диабета, что позволяет пациентам активно участвовать в лечении. Возможность сочетания немедикаментозной терапии с применением высокоэффективных фармпрепаратов и использованием современных медицинских технологий, которыми располагает курорт, позволили пересмотреть противопоказания курортного лечения для многих категорий больных. Существенно расширяется круг лиц, которым показаны курортная реабилитация, использование питьевых вод, грязей, бальнеопроцедур. Лечение этой категории больных возможно только при соблюдении принципов этапности терапии и преемственности между городскими ЛПУ и ЛПУ курортов. Основными принципами проведения реабилитационных мероприятий у длительно болеющих пациентов являются системный анализ клинического статуса, проводящийся с целью индивидуализации реабилитационных программ, а также принцип специализации и интеграции.

Еще один важный аспект курортного лечения больных СД — диализ в условиях курорта. Больные СД, страдающие диабетической нефропатией, могут пройти комплексное лечение на курортах России (Сестрорецкий курорт) и Чехии (Марианске Лазне, клиника «Виндсор» в санатории «Пацифик-Астория»). Минеральные воды, климатотерапия, ландшафтотерапия наряду с основными методами лечения СД значительно повышают эффективность комплексного лечения этой категории больных. Согласно исследованиям последних лет, психическое состояние больных, нуждающихся в постоянном диализе, расценивается как астено-депрессивный синдром. Симптоматика депрессии нередко «маскируется» снижением контактов, инициативы, расстройствами сна, аппетита. Эти больные нуждаются в санаторно-курортном лечении и просто в качественном отдыхе. Возможность проведения диализа в условиях курорта — новое направление в лечении этого тяжелейшего заболевания — позволяет не только улучшить состояние пациента, но и значительно повысить качество его жизни.

Нами разработана система подбора курорта (СПК) (табл.), в которой отражены основные природные лечебные факторы. Курорты систематизированы по регионам и, следовательно, по климатической зоне. Это особенно важно для лиц с хроническими заболеваниями и пожилых, а также при проведении коротких курсов курортной терапии, поскольку процессы адаптации и реадаптации, неизбежно возникающие при перемене климатических условий, могут значительно снизить эффект лечения и даже ухудшить течение заболевания. В таблице приведены климатические характеристики курортов, указаны основные типы минеральных вод, лечебных грязей.

Учитывая тот факт, что в России существует уникальный курортно-рекреационный потенциал, ориентированный на предоставление лечебных услуг, СПК позволяет выбрать курорт с учетом основного и сопутствующего (конкурирующего) заболеваний в любом регионе России. СПК включает и европейские курорты, доступные для российского потребителя санаторно-курортных услуг и представленные на рынке ведущими туристическими компаниями.

В перечень курортов России и Европы, показанных для больных СД, вошли курорты и санатории, работающие по специальным программам лечения больных СД, организовавшие «школы по управлению диабетом», а также санатории, принимающие на лечение пациентов с сопутствующими и конкурирующими заболеваниями, протекающими на фоне СД.

Н. В. Маньшина
Медицинский центр «Медси», Москва