Урофлоуметрия как метод уродинамического тестирования

В урологии методы функциональной диагностики известны давно. Еще в 1862 г. Л. А. Беккерсом и В. М. Шумовским было проведено измерение внутрипузырного давления, а цистометрическое исследование (регистрация давления с одновременной фиксацией объемов в просвете мочевого пузыря) применяется в клинике с 1927 г. доктором Rose; исследование давления в уретре осуществил впервые в 1923 г. Bonney. Еще раньше, в 1897 г., в медицинскую практику вошла урофлоуметрия. Сфинктерометрия была введена в клиническую практику с 1952 г. Ingelman-Sundberg, с 1969 г. применяются методики профилометрии в модификациях Brown. Столь большое количество вариантов уродинамического исследования существует не случайно. Попытки получить информацию о процессах, происходящих в мочевой системе, заставили ученых провести множество комбинированных исследований (давление-поток, давление в разных точках мочевого тракта, параллельная запись электромиографии (ЭМГ) и давления, ЭМГ и потока мочи и т. д.). Следствием внедрения в медицинскую практику высокоэффективных лекарственных препаратов стало появление функциональных фармакологических проб, в частности в уродинамических исследованиях.

Также закономерен в последние годы интерес нефрологов и педиатров к проблемам функциональной диагностики мочевой системы. Следует отметить, что благодаря появлению новых фармакологических препаратов сегодня появилась возможность осуществлять консервативное лечение урологической патологии в тех случаях, которые еще десять лет назад неизменно ассоциировались с хирургическим вмешательством. Однако это же обстоятельство потребовало более глубоких знаний физиологии и патофизиологии мочевых путей. Необходимость исследования и изучения функционального состояния мочевой системы проистекает из потребности в эффективном практическом применении современных перспективных методов (фармакотерапия, физиолечение, методы эндохирургии и т. д.). Кроме того, большая распространенность урологических заболеваний в сочетании с многообразием причин, вызывающих эвакуаторную несостоятельность мочевых путей, требует поиска новых и менее дорогих лечебно-диагностических технологий.

В этом смысле уродинамические методики становятся связующим звеном в лечебном процессе и играют ключевую роль при выборе терапии.

Уродинамические исследования представляют собой комплекс диагностических мероприятий, целью которых является получение информации о функциональном состоянии мочевыводящих путей. Алгоритм исследований характеризуется как достаточно сложный и трудоемкий, поскольку каждое исследование есть эксперимент, тем более что и клиническая интерпретация полученных результатов не всегда проста. В литературе имеются указания на то, что методы аппаратной (электронной) уродинамики менее доступны, более дороги и трудоемки, чем методы клинической уродинамики. При этом проводится сравнение сложных и комплексных уродинамических методов и более простых, основанных на оценке симптомов нарушений мочеиспускания. Однако противопоставлять методы, вероятно, нет необходимости. Стандартные уродинамические исследования применяются в основном, когда необходимы данные, которые нельзя получить другим способом. В клинической практике существуют конкретные показания к проведению уродинамического исследования:

• различные формы недержания мочи;
• анатомическая и функциональная обструкция (врожденные стриктуры и клапаны уретры, шейки мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия простаты и т. д.);
• расстройства акта мочеиспускания.

Тем не менее сочетание различных методов далеко не всегда дает ключ к пониманию процессов, происходящих в мочевой системе. Достаточно сказать, что прямой связи между данными какого-либо одного вида исследования и стадией процесса нет. Имеет значение только совместное изучение клинических данных, результатов функционального исследования, данных анамнеза. Порой необходимо проведение исследований с фармакологическими препаратами — уродинамических функциональных проб, оценки состояния мочевой системы в динамике. Исследование начинается с подготовки: сбор данных анамнеза, регистрация ритмов мочеиспускания на протяжении нескольких суток, определение объема и этапов исследования и их очередность.

Рентгенологические, ультразвуковые, лабораторные тесты должны дополнять функциональные. Порядок проведения урологического обследования должен быть строго регламентирован, начальные условия при измерении давления, потока мочи и т. д. всегда одинаковы. Соблюдение «технологических» правил в уродинамике должно быть неукоснительным. В результате статистической обработки убедительно выявляется разброс в получаемых данных и неоднозначность их трактовки при различной патологии. Кроме того, разнообразие аппаратных уродинамических систем (Laborie, Dantec, Polystan, Wiest, DISA, Рельеф) создает нечто вроде «вавилона» при получении данных с помощью различных методик из-за отсутствия универсального механизма интерпретации.

Уродинамическая диагностическая система

Это комплексный прибор, который состоит из нескольких отдельных устройств, часто различных по конструкции, объединенных для проведения сложных многоканальных исследований потока, давления, электрических характеристик в живом организме. Назначение: изучение процессов, происходящих в мочевой системе с диагностической целью. Информация, получаемая в результате исследования, недоступна с помощью других диагностических устройств, так как уродинамическая система (УДС) служит для изучения функционального состояния. Аппараты ультразвуковой или, например, рентгеновской диагностики исследуют морфологию, а о функции позволяют судить лишь косвенно. УДС в данном случае дает возможность фиксировать изменения функции органа, которые имеют место в случае поражения, воспаления, травмы и т. д. Уродинамические функциональные нарушения всегда возникают раньше выраженных морфологических изменений, что позволяет говорить о возможности ранней диагностики.

Аппаратура для уродинамических исследований. В мире существует большое количество различных УДС. Вне зависимости от частных конструктивных особенностей техники, все эти приборы предназначены для измерения и записи величин давления и потока жидкостей, электрических характеристик живого организма. УДС является специфичным многофункциональным и многоканальным измерителем, имеющим весьма высокие метрологические характеристики.

Предшественником УДС был многоканальный самописец, состыкованный с усилителями и датчиками и больше известный как полиграф. Естественно, попытки создания отдельного прибора предпринимались давно. Манометр, который стал первым специальным устройством, прочно занял место среди каналов УДС. Урофлоуметр, как измеритель расхода, вообще является наиболее вариабельным по принципу действия устройством и остается обязательным каналом УДС по сей день. Почти все известные современные УДС являются вариантами классической установки DISA, в которой имеются 1–2 или более манометров, усилитель биопотенциалов, устройство тракции катетера, перистальтический насос. Нужно отдать им должное: ряд таких приборов выпуска 1980-х гг. работает и сейчас.

Практически все выпускающиеся УДС имеют встроенный микрокомпьютер или состыкованы с вычислительной системой, в составе которой присутствуют дисплей, принтер, устройства записи и хранения данных. Программное обеспечение УДС относится к наиболее сложному и обладает большими возможностями в сравнении с другими компьютерными системами: электрокардиографическими, электроэнцефалографическими и др. В состав УДС, как и ранее, обязательно входят урофлоуметр и устройства для исследования профилей (протяжки). С применением УДС можно выполнить исследования мочевого пузыря, уретры, сфинктерного аппарата, изучать достаточно сложные зависимости потока и давления мочи. Современные УДС могут быть использованы для измерения давления в мочеточниках и лоханках, электромиографической (ЭМГ) активности мышечных структур мочевой системы (исследование мышц тазового дна, уретрального и анального сфинктеров). Ежегодно появляются все новые и новые модели техники, а клиническая интерпретация данных заметно отстает от потребностей времени.

Урофлоуметрия

Одним из наиболее интересных и при этом простых методов уродинамического тестирования является урофлоуметрия (флоуметрия, микциометрия) — способ интегративной комплексной оценки активности мочевого пузыря и его выходного отдела в фазе опорожнения.

Оценка показателей урофлоуметрии, исходя из данных литературы, строится на определении соотношения измеренных значений выпущенного объема и объемных скоростей, вычислении так называемого флоуметрического индекса. Так, например, если объемная скорость мочеиспускания находится в пределах среднестатистической возрастной нормы, то выявление каких-либо существенных расстройств при микции маловероятно. Кроме средней объемной скорости, важнейшим параметром является максимальная скорость потока и характер кривой потока (прерывистая струя, пологая форма и т. д.), а также отношение средней и максимальной скорости к выпущенному объему. Необходимо обращать внимание на следующую особенность: средняя скорость, значительно превышающая нормальную, часто указывает на снижение уретрального сопротивления (неврологические расстройства сфинктера). Однако флоуметрия не является методом, с помощью которого можно однозначно определить анатомическую (морфологическую) инфравезикальную обструкцию. Для этого принято сопоставлять значения внутрипузырного давления и величину потока мочи, а это возможно только при одновременном контроле внутрипузырного и внутрибрюшного давления пункционным или катетерным методом. Кроме того, существует функциональная обструкция как проявление детрузорно-сфинктерной диссинергии, когда анатомической обструкции вообще нет. Но даже существующая обструкция может не выявляться, если последняя компенсирована.

Объемная урофлоуметрия — метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания. Данные, полученные в результате обработки урофлоуграмм, позволяют судить о суммарном состоянии проходимости уретры, пузырно-уретрального сегмента и сократительной активности детрузора. Метод впервые предложен в 1897 г. Rehfisch.

Преимущество урофлоуметрии заключается в общедоступности, физиологичности и неинвазивности данного метода. Она представляет собой один из редких в медицине видов исследований, не имеющих противопоказаний — это в том случае, если урофлоуметрию вообще возможно провести. Использование вычислительной техники в составе флоуметрического измерителя значительно повышает диагностическую ценность метода: накопление данных и наблюдение в динамике процесса, вычисление «усредненных» показателей для конкретного пациента, оценка эффективности проводимого лечения.

Особенности метода: для того чтобы результаты обследования были более достоверными, необходимо создать для исследуемого комфортную обстановку, в которой он мог бы осуществить акт мочеиспускания. Обычно датчик урофлоуметра устанавливают в отдельном микционном кабинете, запись производится автоматически при поступлении мочи. На достоверность результатов могут также повлиять предшествующие инструментальные манипуляции на нижних мочевых путях (цистоскопия, цистоманометрия и т. д.), поэтому данный метод должен быть первоочередным. Результаты проводимых исследований должны быть сохранены в базе данных для объективного сравнения всех показателей при повторном исследовании и (или) после проведенного лечения.

После мочеиспускания следует провести исследование остаточной мочи — оставшейся в мочевом пузыре после акта мочеиспускания. Определение остаточной мочи необходимо проводить сразу после урофлоуметрии. Как правило, после мочеиспускания в полости мочевого пузыря остается незначительное количество мочи и ее объем резко возрастает при наличии сфинктерно-детрузорной диссинергии как функционального, так и органического происхождения. В норме остаточной мочи не должно быть более 30 мл при емкости мочевого пузыря свыше 300 мл. Наиболее информативные методы: катетеризационный, радиоизотопный, ультразвуковой. В связи с распространенностью аппаратов ультразвуковой диагностики, последние имеют явные преимущества.

Необходимое оборудование для исследования: урофлоуметрический датчик, кресло для микции (применяется для исследований у женщин), измеритель с компьютером, программное обеспечение. Для комплексного исследования нужна вся уродинамическая система.

Возможны следующие варианты урофлоуметрии:

• самостоятельный метод;
• в сочетании с записью давления в полости мочевого пузыря;
• в сочетании со сфинктерной ЭМГ;
• комплексное обследование (ЭМГ, запись внутрибрюшного давления, регистрация давления мочевого пузыря).

Урофлоуграмма оценивается по следующим показателям:

• время мочеиспускания;
• максимальная объемная скорость;
• средняя скорость мочеиспускания;
• время достижения максимальной скорости;
• суммарный объем мочеиспускания;
• время ожидания начала мочеиспускания.

Данные показатели вычисляются и отражаются на дисплее.

Время мочеиспускания (T) — промежуток времени от начала до окончания акта мочеиспускания. На урофлоуграмме определяется по длительности кривой (по оси абсцисс). Не следует путать понятия «время мочеиспускания» и «время мочеотделения». При прерывистости струи мочи данные показатели не совпадают. Длительность мочеиспускания зависит от степени проходимости уретры и пузырно-уретрального сегмента, а также от функционального состояния детрузора. Для исключения ошибки, связанной с измерением времени (мочеотделение «по каплям» в конце акта), применяется показатель времени 95% (в некоторых моделях урофлоуметров — 90%) выделения объема мочи. Расчет всех остальных показателей производится соответственно измеренному времени.

Максимальная объемная скорость потока мочи (Q_max) — максимальный объем мочи, выделенный через наружное отверстие уретры в единицу времени. Данный показатель определяется по кривой как ее максимальное значение. Отклонение показателя от нормативных данных в сторону уменьшения не всегда говорит об обструкции уретры или пузырно-уретрального сегмента. Необходимо учитывать объем выделенной мочи (при объемах менее 100 мл результат недостоверен), возраст, пол, а также возможность нарушения детрузорной функции (снижение тонуса). Увеличение цифр максимальной объемной скорости может наблюдаться при гиперфункции детрузора и нормальном состоянии пузырно-уретрального сегмента, мочеиспускательного канала или нормальном функциональном состоянии детрузора и сниженном сопротивлении уретры, при снижении тонуса внутреннего сфинктера. Размерность величины — мл/с.

Средняя скорость мочеиспускания (Q_mid) — отношение выделенного объема мочи в миллилитрах ко времени мочеиспускания в секундах. Данный показатель необходим для более детальной оценки урофлоуграммы, он позволяет врачу получить информацию по каждой точке кривой, упрощает интерпретацию данных обследования при прерывистом мочеиспускании. Чаше всего применяется как показатель всей урофлоуграммы. Средняя скорость отражает мочеиспускание в целом. Размерность — мл/с.

Время достижения максимальной скорости (TQ_max) — промежуток времени от начала мочеиспускания до достижения максимальной объемной скорости. В норме при мочеиспускании кривая урофлоуграммы стремительно повышается и TQmax не превышает 1/3 длины урофлоуграммы. При слабости детрузора, нарушении проходимости уретры, пузырно-уретрального сегмента отмечается медленное повышение урофлоуграммы и увеличение промежутка TQ_max. Необходимо учитывать, что данный показатель во многом зависит от максимальной скорости потока мочи и выделенного объема мочи.

Суммарный объем мочеиспускания (V). Результаты обследования более достоверны при выделяемых объемах мочи от 50 до 600 мл. Некоторые типы измерителей не допускают исследования малых объемов. Наиболее объективные и достоверные результаты максимальной и средней скоростей потока мочи принято оценивать при объемах более 50 мл.

Время ожидания начала мочеиспускания (T

Инфравезикальная обструкция (например, доброкачественная гиперплазия предстательной железы) сопровождается увеличением времени ожидания до нескольких минут. В уросистеме «Рельеф» предусмотрено автоматическое включение записи при поступлении потока на датчик и соответственно фиксация времени ожидания до 300 с.

Сложность оценки данных урофлоуметрии связана не только с различиями в параметрах у пациентов с той или иной патологией, но и с тем, что параметры мочеиспускания зависят от объема мочи в полости мочевого пузыря. Данный факт отмечали многие исследователи, и поэтому оценку флоуграммы производят при объемах более 50 мл.

Клиническая интерпретация

Клиническое значение измеряемых параметров. Все параметры мочеиспускания меняются с возрастом. Понятие нормы сильно варьирует до 14 лет. Поэтому в клинической практике урофлоуметрия имеет значение в основном как скрининг-метод. Вполне обоснованная критика возможностей урофлоуметрии связана с тем, что метод отражает суммарную функцию детрузора, сфинктера и уретры.

Пример нормальной урофлоуграммы представлен на рисунке 1. Характерной особенностью диаграммы является преимущественный «вес» левой части графика. Такая смещенная влево кривая отражает обычную динамику неизмененного мочеиспускания. Вид кривой с небольшим количеством пиков позволяет достаточно просто определить точку максимальной скорости и соответствующее ей время от начала регистрации потока.

Рисунок 1. Нормальная урофлоуграмма

Пример несогласованной работы сфинктера и детрузора представлен на рисунке 2. В результате появляются колебания объемной скорости мочеиспускания. В ряде случаев можно наблюдать частые падения объемной скорости до нуля и пики до 20–30 мл/с. Оценивать такую диаграмму без компьютера достаточно сложно.

В ряде случаев возникает прерывистое мочеиспускание, которое фиксируется на урофлоуметре как ряд отдельных актов (рис. 3). Анализ таких параметров, как средняя объемная скорость мочеиспускания, выявляет разброс данных и потерю связи с выпущенным объемом.

Пример графика мочеиспускания у пациента с инфравезикальной обструкцией приведен на рисунке 4. Для патологии такого типа характерно появление «плоской» диаграммы, когда давление в полости мочевого пузыря не способно обеспечить нормальную динамику мочи.

На следующем графике (рис. 5) прослеживается срез на уровне около 10 мл/с. Практически объем при мочеиспускании никак не оказывает влияние на среднюю скорость и мало влияет на максимальный поток. Такую диаграмму несложно проанализировать, а для выявления причины изменения характера мочеиспускания предложить пациенту более детальное исследование, при том, что больные с вышеуказанным характером мочеиспускания часто привыкают к этому и не предъявляют активно жалоб.

Как следствие прогрессирования патологического процесса следует ожидать подключения брюшной стенки. При этом появляются волны на диаграмме (рис. 6).

Возможные варианты интерпретации результатов урофлоуметрии приведены в таблице 1.

К близким методикам относится линейная урофлоуметрия, пока не получившая распространения ввиду имеющихся сложностей исследования линейной скорости мочеиспускания. Имеются различные прием�� измерения линейной скорости. Один из них — это дальность полета струи мочи. При всей простоте исследования, вполне возможно вычисление скорости с точностью до 20%. Существующие разработки линейных урофлоуметров пока широко не применяются.

Модели используемых урофлоуметров приводятся в таблице 2.

Таким образом, внимание урологов к уродинамическим исследованиям обусловлено в первую очередь тем, что последние являются средством объективного контроля за эффективностью терапии. Здесь важно отметить, что наиболее приемлемым в этом плане методом является урофлоуметрия, позволяющая неинвазивно измерить поток мочи и предоставляющая врачу уникальную информацию о состоянии нижних отделов мочевой системы. Как правило, урофлоуметрию используют как скрининг-метод, по своей простоте не сравнимый ни с каким другим способом функциональной диагностики. Если при этом учесть, что к проведению такого исследования нет противопоказаний, то становится ясно, что потенциальные возможности оценки состояния нижних мочевых путей принципиально огромны. Однако следует иметь в виду, что метод, при всех его преимуществах, позволяет получить лишь суммарную оценку просвета уретры, ее длины, степени открытия шейки мочевого пузыря, активности детрузора.

И. Г. Акопян, кандидат медицинских наук, консультант компании «Стормовъ-медицина»
Городская поликлиника № 171, Москва