У женщин частота случаев артериальной гипертензии (АГ) в возрасте от 35 до 64 лет возрастает с 31,1 до 36,2%, а после 50 лет это заболевание у женщин встречается значительно чаще, чем у мужчин. По данным эпидемиологических исследований, половину общей популяции пациентов-гипертоников составляют женщины в постменопаузальном периоде. Установлено, что повышенный уровень артериального давления (АД) является важным и независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца и инсульта у женщин среднего возраста.
Снижение уровня половых гормонов приводит к изменениям в психоэмоциональной сфере, повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, артериальной гипертонии, застойной сердечной недостаточности), инсулинорезистентности и ожирения. Весьма актуальна также проблема постменопаузальной гипертонии. Среди лиц, страдающих АГ, женщины в период менопаузы составляют 50%, а в старшей возрастной группе — 80%. В ходе исследования MONIKА было установлено, что в Европе распространенность АГ у женщин в возрасте от 35 до 64 лет возрастает с 13,1 до 36,2% [1]. Крупномасштабное Фрамингамское исследование подтвердило, что постменопаузальная гипертония часто сочетается с нарушениями углеводного и липидного обмена, что, в свою очередь, приводит к росту числа сердечно-сосудистых осложнений [2].
Вопрос о влиянии гормонозаместительной терапии на АГ и сердечно-сосудистую заболеваемость до сих пор обсуждается. Однако при лечении постменопаузальной гипертонии часто возникает необходимость в назначении гипотензивных средств. Лекарство, рекомендуемое для лечения гипертонии после менопаузы, не должно усугублять остеопороз, отрицательно влиять на липидный спектр крови, углеводный, пуриновый обмен и должно хорошо сочетаться с возможной заместительной терапией [1–6]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются безопасными и эффективными средствами, которые в последнее время заняли одно из первых мест в терапии гипертонической болезни, хотя в ходе рандомизированных клинических исследований каких-либо преимуществ одного класса антигипертензивных препаратов перед другим в отношении степени снижения АД выявлено не было. По результатам сравнительного многоцентрового рандомизированного плацебоконтролируемого исследовании МАDAM предпочтение отдается ингибиторам АПФ — с учетом хорошей переносимости препаратов этой группы, их более выраженного влияния на гипертрофию левого желудочка (ЛЖ) по сравнению с другими классами гипотензивных препаратов, а также положительного влияния на инсулинорезистентность.
Целью нашего исследования явилось изучение эхогеометрии сердца и особенностей внутрисердечной гемодинамики в процессе лечения лизиноприлом у женщин в постменопаузе, проживающих в зоне Приаралья, которая является экологически неблагоприятной в отношении сердечно-сосудистой патологии. Лизиноприл — это ингибитор АПФ III поколения, который поступает в организм в активной форме и не биотрансформируется в печени.
В исследование были включены 28 женщин в постменопаузе с мягкой и умеренной артериальной гипертонией (давность заболевания 10,6 ± 1,5 года, средний возраст 51,8 ± 1,0 года). У 17 (55%) больных имелась мягкая АГ (диастолическое АД — от 95 до 104 мм рт. ст.), у 14 (45%) — умеренная АГ (диастолическое АД — от 105 до 114 мм рт. ст.).
Согласно критериям исключения больных из исследования, не допускалось наличия симптоматической или злокачественной АГ, осложнений АГ в течение менее 12 мес до включения в исследование, сердечной недостаточности, заболеваний почек и печени. Всем больным после 7-дневного «отмывочного» периода была назначена монотерапия синоприлом (лизиноприл) фирмы Eczacibasi в дозе 20–40 мг/су�� в течение 12 нед. Гипотензивный эффект оценивали с помощью традиционного измерения АД и ЧСС в положении больного сидя, трехкратно исходно, через 4, 8, 12 нед с момента начала постоянной терапии лизиноприлом. Эффективность препарата оценивалась по динамике казуального диастолического АД: 1) полный эффект — диастолическое АД, измерявшееся в покое, 90 мм рт. ст. и ниже; 2) частичный эффект — снижение диастолического АД более чем на 10% от исходного (при диастолическом АД выше 90 мм рт. ст.); 3) недостаточный эффект — снижение диастолического АД менее чем на 10% от исходного.
Внутрисердечную гемодинамику и состояние диастолической функции ЛЖ оценивали по данным ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ, выполненных на аппарате Toshiba SSH-60A (Япония) в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) в диастоле, определяли конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер ЛЖ. Рассчитывали конечный систолический объем и конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ по формуле L. Teichholz. Определяли ударный объем, фракцию выброса (ФВ), фракцию укорочения. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux. Определяли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Гипертрофию миокарда ЛЖ (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ 110 г/м
Таблица Результат эхографии и допплерографии у больных с АГ до и после гипотензивной терапии лизиноприлом (M+SD) |
По результатам исследования у 20 женщин достигнут полный гипотензивный эффект при терапии лизиноприлом, у 8 — частичный. По мере прогрессирования АГ в сердце происходит ряд изменений, связанных с его ремоделированием, что, в свою очередь, связано с гипертрофией и увеличением ММЛЖ, нарушением его систолической и диастолической функции, служащими самостоятельными предикторами неблагоприятного течения заболевания. В настоящее время под ремоделированием сердца подразумевают комплекс структурных изменений, затрагивающих как поврежденные, так и неповрежденные участки миокарда. ММЛЖ является одним из важных показателей ремоделирования. Примерно 90% исследованных нами больных имели ГЛЖ. О регрессии ГЛЖ под влиянием терапии можно говорить, если ИММЛЖ уменьшился не менее чем на 10 г/м
Как известно, среди причин формирования ГЛЖ фигурируют не только гемодинамические факторы (повышение АД, увеличение преднагрузки). Выявленные особенности перестройки центральной гемодинамики у больных гломерулонефритом с АГ связаны в основном с повышением периферического сопротивления сосудов за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В настоящее время считается доказанным участие гиперактивности РААС в развитии ГЛЖ. Повышенная активность ангиотензина II ведет к структурной перестройке клубочков почек (пролиферации мезангиоцитов и утолщению базальной мембраны), к гипертрофии кардиомиоцитов и усиленному синтезу коллагена фибробластами. Повышенная активация РААС является фактором, вызывающим ГЛЖ независимо от уровня давления. Причем наиболее достоверные корреляционные связи обнаружены между повышенным уровнем альдостерона в крови и развитием ГЛЖ. Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности применения ингибиторов АПФ при АГ с ГЛЖ.
Результаты ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ представлены в таблице. У больных исходно были обнаружены признаки нарушения диастолической функции ЛЖ. Это проявлялось уменьшением максимальной скорости раннего диастолического наполнения (РЕ) и изменением отношения пиков трансмитрального кровотока (РЕ/РА). Наряду с этим, у обследованных женщин был увеличен индекс массы миокарда. Применение лизиноприла в течение 12 нед у женщин с АГ сопровождалось положительными изменениями показателей расслабления ЛЖ (ФИР), возросли РE и отношение РЕ/РА, что в целом свидетельствовало о перестройке структуры диастолического наполнения, т. е. о том, что решающую роль в этом процессе вновь начала играть его ранняя фаза. Известно, что в развитии сердечной недостаточности при гипертонической болезни большое значение имеет нарушение диастолической функции ЛЖ, диагностика и коррекция которой — важная клиническая задача.
В связи с этим представляет интерес благоприятное влияние лизиноприла на функцию расслабления ЛЖ у женщин с АГ в постменопаузе. Кроме того, на фоне терапии отмечена тенденция к снижению ММЛЖ и ИММЛЖ, хотя полученные за избранный срок наблюдения данные нельзя считать статистически достоверными.
Побочные реакции в виде кашля были выявлены у 1 больной, что явилось причиной отмены препарата. Другие побочные эффекты при терапии лизиноприлом в наших исследованиях не отмечались. Таким образом, можно утверждать, что препарат отличается хорошей переносимостью, что способно повлиять на приверженность больных к лечению и, следовательно, облегчить контроль АГ.
Из всего вышесказанного можно сделать следующие выводы.
- Лизиноприл проявил себя как высокоэффективный гипотензивный препарат при назначении его в виде монотерапии женщинам в постменопаузальном периоде с мягкой и умеренной АГ.
- При лечении препаратом улучшается также диастолическая функция ЛЖ, появляется тенденция к уменьшению степени гипертрофии миокарда ЛЖ.
Литература
- WНО МОNIКА Project. Geographical s;triation in the major risk tactor оf coronary heart disease in men and ssomen aged 35-64 ye; trs. world He; tlth Stat Q. 1998; 41: 115–140.
- Kanuel W. В., Cobb S. LVH and mortality results from the Fratminam Study. Circulation. 1987; 75: 1: 26–33.
- Ниlleу S., Сгadi D., Bush Т. et аl. Randomized trial оf estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JАМА 1998; 280: 605–613.
- Сассiаbаdо J. М., Sealey J. Е. Hormone replacement therapy and hypertension: relationship to the renin-angiotensin system. 1n book: Hypertension in postmenopausal women. 1994; 53–64.
- Грацианский Н. А. Заместительная терапия эстрогенами в менопаузе: реальный период первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин или только интересная тема для обсуждения// Клиническая фармакология и терапия. 1994; 3: 30: 39.
- Григоричева Е. А., Праздное А. С. Функциональное состояние левого желудочка у больных эссенциальной гипертонией с различными типами гипертрофии левого желудочка в покое и при ручной изометрической нагрузке//Кардиология. 1999; 7: С. 17–20.
- Терентьев В. П., Хайло Н. В., Денисова Ю. П., Лынник Л. В. Оценка эффективности и безопасности лизиноприла у больных гипертонической болезью I–II стадии//Клиническая фармакология и терапия. 2002. № 11. С. 69–72.
- Дядык А. И., Багрий А. Э., Митрофанов А. Н. и др. Гипертрофия левого желудочка у больных с нефрогенной артериальной гипертензией // Врач. дело. 1994. № 7–8. С. 45–47.
Н. С. Латипова, доктор медицинских наук, профессор
Б. Х. Душамова
Первый Ташкентский государственный медицинский институт, Ташкент