Реабилитация больных вестибулярной дисфункцией остается одним из актуальных и приоритетных направлений в современной оториноларингологической практике. Медицинская и социальная значимость проблемы определяется высоким уровнем заболеваемости, стойкой утратой трудоспособности вследствие тяжелого вегетосоматического симптомокомплекса и развития тугоухости, сопровождающих течение болезни [3, 4, 10, 14, 15, 16]. Ограничение возможности полноценного общения, обусловленное в том числе и нарушением слуховой рецепции, приводит к существенному снижению качества жизни больных вестибулярной дисфункцией [2].
Лечебная тактика традиционно основывается на знаниях об этиологии и патогенезе вестибулярных расстройств. Однако отсутствие единой концепции развития нарушений в функциональной системе равновесия [1, 4, 10, 16] приводит к многообразию методов консервативного лечения заболевания, большинство из которых эмпиричны, а наблюдаемый клинический эффект порой трудно объясним [9]. Понижение слуха связывают с нарушением гемо- и ликвородинамики, обменных процессов рецепторных клеток, ионного состава жидкостей внутреннего уха. Немаловажную роль в ухудшении слухового восприятия отводят изменениям холинергической медиации [6, 7, 8]. В связи с этим в схемы лечения больных включают вещества антихолинэстеразного действия, применяемые курсами в межприступном периоде. Новым препаратом этого ряда является ипидакрин (нейромидин).
Механизм фармакологической активности препарата основан на блокаде калиевой проницаемости клеточной мембраны и обратимом ингибировании холинэстеразы, способствующих повышению активности пресинаптического аксона и стимуляции нейромышечной проводимости.
Нами проведена оценка эффективности реабилитации больных вестибулярной дисфункцией периферического уровня при дополнении комплексного лечения ипидакрином (нейромидином). Обследовано 64 больных находившихся на стационарном лечении в клинике болезней уха, носа и горла СамГМУ. Среди обследованных 21 мужчина (32,8%), 43 женщины (67,2%), средний возраст больных — 48,8±0,5 лет. В 85,9% наблюдениях диагностировано одностороннее поражение, в 14,1% случаев заболевание носило двусторонний характер. Средняя давность вестибулярной дисфункции составила 14,8±0,3 года. Развитие вестибулярных расстройств у всех пациентов предшествовало появлению нарушений слуховой функции. Основной жалобой являлись приступы системного головокружения, сопровождающиеся нарушением походки и расстройством равновесия, понижение слуха флюктуирующего характера, у 24 человек (37,5%) страдала разборчивость речи, шум в ушах беспокоил 31 больного (48,4%).
Основную группу составили 30 пациентов с вестибулярной дисфункцией периферического уровня, из них 11 мужчин (36,7%), 19 женщин (63,3%); средний возраст больных в группе 49,2±0,4 года. В контрольную группу вошли 34 пациента: 10 мужчин (29,4%), 24 женщины (70,6%); средний возраст 48,4±0,5 лет. Всем больным до начала лечения и после его завершения проведена акуметрия, вестибулометрия, оценка качества жизни по опроснику SF-36.
Комплексная схема лечения включала использование медикаментозных средств, улучшающих гемомикроциркуляцию и обменные процессы мозга, меатотимпанальные, внутриносовые блокады по Агеевой–Майковой, занятия лечебной физкультурой. Пациенты основной группы дополнительно получали ипидакрин (нейромидин) в таблетках по 20 мг 3 раза в сутки после еды в течение 21 дня. Критерием ограничения использования препарата в основной группе больных вестибулярной дисфункции периферического уровня стало наличие нарушений сердечного ритма и тяжелых форм стенокардии. Использование в комплексной схеме лечения ипидакрина (нейромидина) ни у одного пациента основной группы не вызвало ухудшения вестибулярной симптоматики.
Для характеристики выраженности жалоб и субъективных ощущений больного вестибулярной дисфункцией периферического уровня нами использована оценочная шкала в баллах. У пациентов основной группы положительная динамика состояния слуховой функции и уменьшение интенсивности ушного шума отмечены уже на 6–7-е сутки лечения, аналог��чные изменения у больных контрольной группы наблюдались на 10-й день.
Анализ динамики порогов тонального слуха при воздушном (ВП) и костном проведении (КП) был выполнен с учетом степени потери слуха. Для оценки влияния препарата у пациентов с начальными потерями слуха выделяли 0 степень тугоухости, соответствующую понижению слуховой чувствительности на тоны в зоне речевых частот до 10 дБ. I степень понижения слуха характеризовалась повышением порогов слуха в указанном диапазоне на 11–40 дБ, II степень — на 41–60 дБ, III степень — на 61–80 дБ.
У всех обследованных основной и контрольной группы после проведенного курса лечения определялась положительная тенденция динамики порогов тонального слуха. Изменение слуховой чувствительности оказались наиболее показательными при 0 и I степени понижения слуха.
Пороги тонального слуха при ВП у больных основной группы с 0 степенью тугоухости снизились с 10,0±0,01 дБ, при I степени — на 1,7±0,3 дБ, при II степени — на 5,0±0,01 дБ. Пороги тонального слуха при КП также имели тенденцию к улучшению: при 0 степени — на 2,5±0,9 дБ, при I степени — на 3,3±2,1 дБ. У больных со II степенью тугоухости по КП и III степени понижения слуха по ВП и КП динамики не наблюдалось. На частотах 4000–8000 Гц существенной динамики слуховой чувствительности не выявлено. Незначительное улучшение тонального слуха по КП определялось у лиц со II степенью тугоухости, по ВП у больных с III степенью понижения слуха.
В контрольной группе пороги тонального слуха при воздушном проведении у больных с 0 степенью тугоухости не изменились, при I степени снизились на 2,5±7,5 дБ, при II степени снизились на 5,0±0,01 дБ. Пороги тонального слуха при костной проводимости также имели тенденцию к улучшению при 0 степени на 2,5±2,5 дБ, при I степени на 2,9±0,6 дБ. При II степени по КП и III степени тугоухости по ВП и КП изменений не выявлено. На частотах 4000–8000 Гц наблюдалось незначительное улучшение тонального слуха по КП у лиц с 0 степенью тугоухости и по ВП у больных с I степенью понижения слуха.
Сравнительная оценка динамики слуховой чувствительности на тоны речевого и высокочастотного диапазона свидетельствовала о больших положительных сдвигах у больных, получающих в комплексном лечении ипидакрин (нейромидин).
Достоверных изменений дифференциального порога восприятия силы звука (ДПВСЗ) на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц у больных основной и контрольной групп нами не выявлено (p > 0,05). Изменение порогов 50% и 100% разборчивости речи у пациентов обеих групп характеризовалось тенденцией к улучшению. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь (r = 0,31, p < 0,05) результата лечения по слуховой функции от давности заболевания.
Для оценки показателя качества жизни больных вестибулярной дисфункцией периферического уровня нами использовался неспецифический опросник SF-36, позволяющий определить физический и психологический компоненты здоровья больного. Согласно проведенному анализу у больных основной группы отмечено улучшение общего состояния здоровья и перспектив лечения с 42,5±3,7 до 56,4±6,2 балла. Психологический компонент здоровья возрос за счет повышения степени социальной активности (SF) на 9,26±2,3 балла, жизненной активности больного (VT) на 5,4±1,9 балла и его эмоционального состояния.
В контрольной группе аналогичные изменения качества жизни как основного критерия эффективности проводимых реабилитационных мероприятий характеризовались меньшими значениями и наблюдались у меньшего количества больных.
Таким образом, включение ипидакрина (нейромидина) в комплексную схему лечения больных вестибулярной дисфункцией периферического уровня позволило добиться большего улучшения слуховой функции и показателей качества жизни. Результаты комплексной акуметрии обосновывают необходимость возможно раннего назначения препарата уже при начальных степенях нарушения слуха. Использование ипидакрина (нейромидина) в комплексной программе реабилитации при вестибулярной дисфункции периферического уровня в межприступном периоде не привело к появлению вестибулярной симптоматики.
Литература
- Аськова Л. Н. Болезнь Меньера. Издат. Саратов. Универ., Самарский филиал, 1991. 254 с.
- Бабияк В. И., Митрофанов В. В. Некоторые психолого-философские аспекты проблемы "качество жизни человека"//Сб. тр. Всероссийской конференции. Проблема реабилитации в оториноларингологии. Самара, 2003. С. 36-40.
- Бабияк В. И., Ланцов А. А., Базаров В. Г. СПб.: Гиппократ, 1996. С. 130-143.
- Гофман В. Р. История развития вестибулологии на кафедре оториноларингологии Военно-медицинской академии//Теоретические и практические проблемы современной вестибулологии: Тез. докл. Всероссийской научной конференции 29-30 октября 1996. СПб., 1996. С. 15-24.
- Еремина Н. В. Медицинский аспект реабилитации больных с вестибулярными нарушениями: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Самара, 2000. 508 с.
- Нехамкина Г. С., Храппо Н. С., Миркина А. Я. К изучению состояния холинергической системы при отосклерозе и болезни Меньера//Негнойные заболевания уха: Тр. Куйбыш. мед. ин-та им. Д. И. Ульянова. Куйбышев, 1975. Т. 95. С.125-129.
- Пальчун В. Т., Буяновская О. Я., Алмазова В. И. Роль осмолярности сыворотки крови в патогенезе болезни Меньера//Вестн. оториноларингологии. 1983. № 3. С. 3-7.
- Плужников М. С., Комарович Г. М., Янтарева Л. И. О содержании свободного ацетилхолина в перилимфе человека//Вестн. оториноларингологии. 1972. № 5. С. 28-32
- Сагалович Б. М., Пальчун В. Т. Болезнь Меньера. М.: МИА, 1999. С. 433-435.
- Солдатов И. Б. Физиология и патология вестибулярного аппарата//Восьмой съезд оториноларингологов СССР: Тезисы докладов. Суздаль, 1982. С. 177-184.
- Солдатов И. Б., Храппо Н. С. Острая вестибулярная дисфункция и ее лечение: Методическое письмо для врачей оториноларингологов. Куйбышев, 1975. 13 с.
- Солдатов И. Б., Храппо Н. С. Медикаментозное лечение болезни Меньера//Патология органа слуха: Сб. тр. Моск. НИИ уха, горла и носа. М., 1984. С. 50-57.
- Солдатов И. Б., Сущева Г. П., Храппо Н. С. Вестибулярная дисфункция. М.: Медицина, 1980. С. 182-188.
- Руководство по оториноларингологии/Под ред. И. Б. Солдатова. М.: Медицина. 1997. 608 с.
- Шварцман Н. А. Некоторые вопросы патогенеза лабиринтных дисфункций /Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1984. № 2. С. 48-55.
- Янов Ю. К., Новиков В. С., Герасимов К. В. Начала системного анализа в клинической и экспериментальной вестибулологии. СПб.: Наука, 1997. 240 с.
Н. В. Еремина, доктор медицинских наук, профессор
Т. Ю. Владимирова
Самарский государственный медицинский университет, Самара