МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ

Мочекаменная болезнь (МКБ) — уролитиаз, нефролитиаз, почечнокаменная болезнь — хроническое заболевание, характеризующееся образованием в мочевой системе камней из солевых и органических соединений мочи, возникающее на фоне обменных нарушений в организме и/или мочевой системе.

Данные о распространенности МКБ варьируют в различных странах и регионах.

В целом ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет около 3% среди взрослого населения, а в регионах с сухим жарким климатом она в 2–3 раза выше. Известно, что в США распространенность МКБ в среднем по стране составляет около 13%, хотя имеются «каменные пояса», где выявляемость МКБ гораздо выше; в европейских странах эта цифра варьирует от 5 до 9%, в азиатских — от 1 до 5%, а в некоторых — до 20%. В СНГ наибольшая распространенность МКБ отмечается у жителей Центральной Азии, Северного Кавказа, Закавказья, Поволжья, Белоруссии, Казахстана, Алтая, Дальнего Востока. Заболеваемость МКБ в России в последние годы составляет около 500–550 случаев на 100 тыс. населения [2, 3, 4, 7, 8].

В целом и у детей, и у взрослых МКБ несколько чаще выявляется среди лиц мужского пола. Распространенность заболевания среди детского населения намного ниже, чем у взрослых, и по России составляет около 19–20 случаев на 100 тыс. населения, тогда как у подростков — 80–82 случая, а у взрослых 450–460 случаев на 100 тыс. населения. Во многом это объясняется тем, что обменные нарушения в виде дисметаболических нефропатий начинают развиваться в детском возрасте, но преобразуются в МКБ через несколько лет, как правило, когда ребенок становится взрослым. Кроме того, выраженные нарушения в характере питания, часто приводящие к МКБ у людей с предрасположенностью к этому заболеванию, намного реже встречаются у детей, чем у взрослых, из-за более строгого соблюдения диеты [2, 3, 4, 7].

Образование камней в органах мочевой системы — сложный процесс, который патогенетически является следующим этапом развития хронической кристаллурии. Поэтому все механизмы возникновения кристаллурии действуют и в отношении камнеобразования [3].

В структуру всех камней мочевых путей входят два основных компонента: кристаллы (кристаллоид) и матрикс. Главным белком матрикса является кислый низкомолекулярный протеин, обозначаемый как вещество матрикса А. Соотношение между кристаллоидом и матриксом широко варьирует. При этом могут отмечаться как высокая организованность структуры камня, так и беспорядочное расположение кристаллоида и матрикса. Иногда выявляется концентрическая слоистость в архитектонике камня, представляющая кольца роста, где матрикс организован в плотные параллельные волокна. Структура камня мало зависит от состава кристаллоида, более того, в пределах одного камня состав кристаллоида может варьировать в радиальном направлении. Например, камень с оксалатом кальция в центре может быть окружен оболочкой из фосфатов магния и аммония, что свидетельствует о наслоении мочевой инфекции на основной процесс камнеобразования [8].

Первичное образование камней происходит, по-видимому, там же, где и кристаллов: предположительно в собирательных трубочках и лоханке. Развитие камней в почках является результатом двух процессов: образования зародыша (ядра) и накопления вокруг него вновь образовавшихся кристаллов. Зародышеобразование, или нуклеация, происходит в результате преципитации кристаллов из перенасыщенного раствора, формирующих центр будущего камня. Дальнейший рост ядра камня происходит за счет роста собственно кристаллов ядра, агрегации на нем новых кристаллов, а также эпитаксиального, т. е. индуцированного другими солями, роста (рис.).

Рисунок. Образование почечного камня (по Д. Фрейтаг, К. Хруска, 1987) [8]

Все факторы, влияющие на растворимость ионов в моче (степень насыщения, ионная сила, способность к комплексообразованию, рН и скорость тока мочи), играют важную роль в процессе нуклеации и роста камня. Однако значимость каждого фактора различна и зависит от химического состава камней. Роль перенасыщения раствора в процессе зародышеобразования кристаллов особенно велика, когда речь идет об образовании камней из фосфатов, цистина, магния, аммония, мочевой кислоты, ксантина и брушита (моногидрофосфата кальция), тогда как при ок��алатно-кальциевом литиазе часто выявляется нормальная экскреция этих веществ и большую роль играет высокая ионная сила оксалатов, благодаря чему даже при кратковременном повышении их концентрации в растворе происходят агрегация и формирование кристаллов [3, 4, 8].

В последние годы показана роль специфических нанобактерий в процессах нуклеации. Нанобактерии представляют собой атипичные грамотрицательные бактерии, продуцирующие карбонат кальция (апатит) на стенках клеток. По некоторым данным, нанобактерии выявляются в 97% всех камней [5].

Наиболее часто в детском возрасте выявляются кальциевые камни в виде оксалатов и фосфатов кальция, реже встречаются уратные камни и струвит, чрезвычайно редко — цистиновые, ксантиновые и другие органические камни.

Причины и условия возникновения камней разнообразны и совпадают с таковыми для дисметаболических нефропатий, которые можно рассматривать как предшествующую нефролитиазу стадию в едином патогенезе [3]. Помимо этого, камнеобразование провоцируют все состояния, приводящие к хронической обструкции мочевых путей, обусловленные в детском возрасте главным образом аномалиями развития и положения почек и мочевыводящих путей: наследственные и приобретенные тубулопатии, эндокринопатии и др.

Этиологическая классификация МКБ (по R. Malek, 1985) представлена следующим образом [8] .

Почечный канальцевый синдром:

• почечный канальцевый ацидоз;
• ингибиторы карбоангидраз;
• цистинурия;
• глицинурия.

Ферментативные нарушения:

• первичная гипероксалурия;
• I тип, гликолевая ацидурия;
• II тип, L-глицериновая ацидурия;
• ксантинурия;
• метаболическая ферментативная гиперурикозурия;
• 2,8-дигидроксиаденинурия.

• первичный гиперпаратиреоз;
• саркоидоз;
• гипервитаминоз Д;
• молочно-щелочной синдром;
• неоплазмы;
• синдром Кушинга;
• гипертиреоз;
• идиопатическая младенческая гиперкальциемия;
• иммобилизация.

Мочекислые камни и сочетанные состояния:

• наследственная метаболическая гиперурикозурия;
• наследственная почечная гиперурикемия;
• 2,8–дигидроксиаденинурия;
• миелопролиферативные заболевания;
• состояния, сопровождающиеся уменьшением мочеотделения.

Нефролитиаз и болезни кишечника:

• приобретенная гипероксалурия;
• мочекислые камни.

Идиопатический уролитиаз:

• инфекционный уролитиаз и уростаз;
• эндемические камни;
• нефрокальциноз.

С МКБ часто сочетается хронический пиелонефрит, однако в большинстве случаев нельзя считать его первопричиной развития МКБ, так как сам хронический пиелонефрит всегда формируется на фоне обструкции и/или дисметаболической нефропатии. Тем не менее хроническая мочевая инфекция играет большую роль в развитии камней и, по данным различных авторов, является одной из причин развития МКБ в 50–70% случаев [2, 7].

Клиническая картина при МКБ характеризуется почечной коликой и отхождением конкрементов с мочой. Типичная почечная колика у детей встречается реже, чем у взрослых, тогда как отхождение мелких конкрементов выявляется чаще.

Почечная колика представляет собой спастические боли в области поясницы с частыми позывами на мочеиспускание, нарушениями отхождения мочи (иногда по капле), часто сопровождаемыми лихорадкой, диспепсией (тошнота, рвота, запоры), напряжением мышц передней брюшной стенки. Причиной этих симптомов является «движение» камня, которое могут спровоцировать физические нагрузки, вибрация, прием большого количества жидкости и др. Влияние этих факторов, особенно длительное, приводит к сдвигу камня из своего «ложа», что вызывает раздражение и/или повреждение окружающей почечной ткани, лоханки, мочеточников. На подобное раздражение мочевые пути отвечают рефлекторным спазмом гладкомышечных элементов вокруг камня, что только усугубляет состояние больного. Явления спазма наиболее выражены при расположении камня в лоханке или продвижении его по мочеточнику. Диаметр мочеточника достигает 1 см, и конкременты со значительно меньшим диаметром могут продвигаться по нему, отходя затем с мочой. Однако зачастую при отхождении камня вследствие раздражения им слизистой мочеточника развивается его спазм, что может приводить к полной обструкции. Иногда почечная колика обусловлена отхождением большого количества мелких кристаллов (песка), тогда как конкременты не выявляются.

Болевой синдром при почечной колике характеризуется резкой и острой болью на стороне поражения, которую не облегчает перемена положения тела. Возможна иррадиация боли в пах, внутреннюю поверхность бедра, в область половых органов, солнечное сплетение. Часто у детей младшего возраста типичная картина почечной колики отсутствует, выявляются общее беспокойство, плач, симптомы общей интоксикации, лихорадка, дизурические явления, тошнота и рвота. В этом возрасте МКБ наиболее часто осложняется инфекцией органов мочевой системы (ОМС), симптомы которой могут являться первыми проявлениями МКБ.

Отхождение мелких камней выявляется чаще всего случайно, через некоторое время после почечной колики (иногда спустя несколько месяцев) или вообще без какой-либо предшествующей клиники.

Мочевой синдром при МКБ проявляется гематурией (около 50% случаев), варьирующей от микро- до макрогематурии, которая сопутствует почечной колике и/или наблюдается после нее. При полной обструкции мочевых путей камнем гематурия может не выявляться и ее отсутствие при почечной колике является косвенным признаком обструкции. Тотальная макрогематурия наблюдается при повреждении камнем слизистой лоханки или мочеточников [3, 5, 7].

Приблизительно в 60–70% случаев у больных МКБ наблюдается лейкоцитурия вплоть до пиурии, обусловленная присоединением инфекции ОМС. Хотя лейкоцитурия не является патогномоничным признаком нефролитиаза, наличие персистирующей выраженной лейкоцитурии, резистентной к антибактериальной терапии, требует исключения МКБ даже при отсутствии каких-либо других признаков заболевания.

При «молчащих» камнях (отсутствие болевого синдрома и отхождения камня) клиническая картина будет определяться признаками дисметаболической нефропатии.

В этих случаях камень выявляется случайно при проведении УЗИ и рентгенологического исследования. У таких детей часто оказывается положительным классический симптом Пастернацкого — болезненность при поколачивании в области пораженной почки с последующим выявлением или усилением гематурии в анализе мочи.

Наиболее частыми осложнениями МКБ являются калькулезный пиелонефрит, гидронефроз, пионефроз, уросепсис, острая и хроническая почечная недостаточность.

Диагностика МКБ не представляет сложности при почечной колике или отхождении конкремента. Комплекс применяемых лабораторно-инструментальных исследований такой же, как при дисметаболических нефропатиях. Кроме того, проводится идентификация химического состава камня (при его отхождении) с помощью спектрального анализа и оптической кристаллографии.

Среди рентгенологических методов применяются обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография и очень редко ретроградная пиелография. Особенность рентгенологических исследований при МКБ заключается в ошибочной идентификации в качестве конкремента каловых камней, обызвествленных лимфоузлов и флеболитов, а также в рентгенонегативности уратов и белковых камней.

Важно выявить метаболическую и хирургическую активность уролитиаза, которая во многом будет определять дальнейшую тактику лечения больного. Метаболически активный уролитиаз характеризуется:

• рентгенологически подтвержденным новообразованием камней за последний год;
• рентгенологически подтвержденным ростом камня за последний год;
• подтвержденными случаями отхождения «песка» за последний год. Почечная колика, отхождение камня, присоединение инфекции не являются признаками метаболической активности камнеобразования, но характеризуют урологическую (хирургическую) активность заболевания [3, 5].

Дифференциальный диагноз МКБ проводится с гломерулонефритом, пиелонефритом, циститом, геморрагическим васкулитом, острым аппендицитом, травмой почек, туберкулезом мочевой системы, аномалиями ОМС.

Лечение мочекаменной болезни

Основы консервативной терапии МКБ такие же, как при дисметаболической нефропатии [3]. Важно устранить, по возможности, этиологический фактор и явления обструкции тока мочи.

Консервативная терапия МКБ включает использование препаратов, способствующих растворению камней (нисходящий литолизис), купированию спазма и воспаления. Для достижения успеха такая терапия должна проводиться планомерно и длительно. При этом используются комбинированные фитопрепараты (цистон, цистенал, канефрон, фитолизин и др.), которые могут применяться при любом типе уролитиаза, травяные сборы, смеси, спазмолитическая терапия [1, 3, 4, 6, 9, 10, 11].

Цистон — комплексный таблетированный препарат, состоящий из экстрактов лекарственных растений, обладает диуретическим, спазмолитическим, литолитическим, противомикробным действием, оказывает противовоспалительный эффект.

Назначается при различных вариантах дисметаболических нефропатий, бессимптомной гиперурикурии, МКБ, тубулоинтерстициальном нефрите, хроническом пиелонефрите по 1–2 таблетки 2–3 раза в день соответственно возрасту на фоне диетотерапии и высокожидкостного питьевого режима в течение не менее 6 нед и до 3 мес. Курсы терапии при необходимости повторяют 2–3 раза в год. Терапия цистоном также рекомендуется пациентам с МКБ после сеансов дистанционной ударноволновой литотрипсии, начиная с пятых суток, с переходом через месяц после оперативного вмешательства на профилактическую дозу препарата. В связи с тем, что в состав препарата входит марена, цистон следует с осторожностью назначать при гломерулонефрите, выраженной почечной недостаточности и язвенной болезни желудка. Противопоказанием к назначению цистона является повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Цистенал применяется как для профилактики камнеобразования, так и для купирования болевого синдрома при почечной колике. Препарат содержит: экстракт корня марены красильной, магния салицилат, эфирные масла, этиловый спирт, оливковое масло. Цистенал оказывает спазмолитическое и мягкое мочегонное действие. При почечной колике препарат применяется 3–4 раза в день по 10–20 капель за 30–40 мин до еды; с целью профилактики камнеобразования — по 2–4 капли 2–3 раза в день в течение месяца каждый квартал. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки цистенал противопоказан.

Канефрон Н — препарат растительного происхождения, обладающий спазмолитическим, противовоспалительным, мочегонным и бактерицидным действием. Применяется в основном для профилактики камнеобразования, а также для облегчения выведения агрегатов кристаллов и мелких фрагментов конкрементов после дробления. Назначается на 6–10 нед по 1 драже или 10–25 капель 3 раза в день.

Фитолизин — комплексный растительный препарат, состоящий из экстрактов стальника, корней пырея, листа березы, семян фенхеля, петрушки, кожуры лука, грыжника, хвоща, птичьего горца с эфирными маслами мяты, шалфея и сосны. Обладает спазмолитическим, мочегонным и противовоспалительным действием. Выпускается в форме пасты. Применяется курсами по 3–4 нед в квартал в зависимости от возраста по 0,2–1,0 чайной ложки пасты, разведенной в 100–200 мл воды, 3 раза в день.

При мочекислом уролитиазе, помимо этого, применяются следующие препараты.

• Цитратная смесь Айзенберга. По 1 ложке (чай-ная — десертная — столовая) 3 раза в день 4–5 мес под контролем рН мочи. На период лечения увеличивается прием жидкости до 1,5 л. Об эффективности терапии (уменьшение размеров или исчезновение камня) можно говорить не ранее чем через 4 мес.
• Уралит-У, содержащий: калия цитрат, натрия цитрат, лимонную кислоту. 1,25–2,5 г (0,5–1 ложечка гранул) растворяют в 50–100 мл и выпивают 4 раза в день после еды. Перед приемом препарата проверяют рН мочи для коррекции его дозы (оптимум рН 6,7–7,0). Одновременно с уралитом-У можно применять цистенал, линабин, ниерон.
• Аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы). Суточная доза: детям в возрасте 2–4 года — 100 мг, 4–6 лет — 150 мг, 7–9 лет — 200 мг, 9–13 лет — 250 мг, старше 13 лет — 300 мг. Суточная доза делится на 2–3 приема после еды (И. В. Маркова и соавт., 1994). Назначают курсами 2–3 нед в течение 4–5 мес под контролем степени урикемии и урикурии. Одновременно с аллопуринолом можно использовать цитратную смесь.

При

• Метиленовый синий по 0,025–0,05 3 раза в день курсами 7–10 дней в течение 3 мес.
• Лидаза по 32–64 ЕД подкожно 1 раз в день ежедневно 12–15 дней. Курсы повторяют в течение 3 мес.
• Фуросемид (схема О. Л. Тиктинского [6]). Фуросемид в дозе 1 мг/кг 2 раза в неделю (понедельник, четверг) 4–5 мес + 2 нед ежемесячно растительные диуретики. Затем фуросемид в дозе 1 мг/кг 1 раз в нед (понедельник) еще 5–6 мес + 2 нед ежемесячно растительные диуретики.

При оксалатном уролитиазе назначаются следующие средства:

• Витамин В6 (суточная доза 0,02–0,06) в сочетании с оксидом магния (суточная доза 100–150 г) в два приема курсами 10–14 дней в течение 3–6 мес.
• Фитин в дозе 0,125–0,25 г 3 раза в день курсами 3 нед в течение 3–6 мес.

В случае оксалатно-уратного уролитиаза используют:

• Магурлит внутрь по 0,5–2,0 г 3 раза в день после еды. Перед каждым приемом магурлита контролируется рН мочи. Препарат назначают больным с кислой мочой (рН менее 5,5); оптимум рН 6,0–6,7. Прием жидкости увеличивается до 1,5 л в день.
• Блемарен внутрь в суточной дозе 3–12 г в три приема после еды. Реакцию мочи контролируют, как и при приеме магурлита.

Наконец, при смешанном уролитиазе могут использоваться следующие препараты.

• Нефролит. Содержит: экстракт марены красильной, солидаго, кокционель, келлин, салициламид, сульфаминобензойную кислоту, глюкуроновую кислоту, калия глюкуроновую кислоту, экстракт ландыша q. s. По 1–2 таблетки 3 раза в день после еды в течение1–2 мес.
• Ниерон. Содержит: солидаго, саксифрагу, настойку амми зубной, настойку марены красильной, настойку стальника полевого, настойку календулы, оксалиловую кислоту. По 10–15 капель 3 раза в день после еды в течение 1–2 мес. Эффект усиливается при одновременном приеме вместе с растительным чаем «Nieron–Tee» (1 чайная ложка чая на стакан кипятка; настаивать не более 5 мин).
• Марены красильной экстракт (в таблетках) по 0,25–0,5 3 раза в день. Таблетку растворяют в 70 мл воды. Препарат окрашивает мочу в красноватый цвет. Длительность приема — 1 мес.
• Фитолизин в тюбиках. 0,5–1 чайная ложка пасты размешивается в 75 мл сладкой воды, принимать 3 раза в день после еды. Длительность приема — 2–3 мес.
• Цистенал, энатин, олиметин. Комбинированные препараты улучшают кровоток, снимают спазм гладкой мускулатуры, усиливают перистальтику мочеточника, лизируют слизь, увеличивают диурез, оказывают бактериостатическое действие, обладают противовоспалительным действием, разрыхляют мочевые конкременты.

В качестве фитотерапии при кристаллурии и МКБ с определенной эффективностью могут использоваться и отдельные сборы трав [9]. Сборы из 2–3 трав готовят в виде отваров или настоев. Принимают перед едой по 10–15 мл 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Каждые 10–14 дней состав сбора меняют. При фосфатных и карбонатных камнях назначают марену красильную, бруснику, петрушку, зверобой, руту, толокнянку, лопух, аир. При уратных камнях используется лист березы, укроп, земляника, брусника, петрушка, хвощ полевой. Растворению оксалатных камней способствуют спорыш, укроп, земляника, хвощ полевой, золотая розга, мята перечная, пырей, кукурузные рыльца. При оксалатно-уратных камнях возможно применение следующего настоя: 1 чайную ложку семян льна заливают стаканом воды комнатной температуры, настаивают 3 ч и принимают по 50–100–200 мл утром и вечером в течение 2–3 нед.

При смешанных камнях часто назначается сбор по Йорданову: крапива двудомная (листья) — 20, аир (корневище) — 15, мята перечная (листья) — 10, хвощ полевой (трава) — 15, бузина черная (цветки) — 10, можжевельник обыкновенный (плоды) — 15, шиповник (плоды) — 15. Отвар принимают по 30–50 мл в теплом виде 2–3 раза в день. Также используется сбор по С. Я. Соколову и И. П. Замотаеву: марена красильная (коре��ь) — 20, стальник полевой (трава) — 15, береза повислая (листья) — 10, почечный чай (трава) — 15, хвощ полевой (трава) — 10, ромашка аптечная (цветки) — 15, укроп огородный (семена) — 15. Применяется в виде настоя по 30–50 мл 3–4 раза в день. Литолитическим действием также обладают петрушка, укроп, земляника, брусника, барбарис, арбуз, дыня, груша.

Помимо этого, для облегчения отхождения камней и при почечной колике с целью устранения болевого синдрома применяется спазмолитическая терапия (по М. В. Эрману, 1997; с изм.) [10].

Спазмолитическая терапия почечной колики и изгнание конкрементов:

• Теплая ванна с температурой +40...+41°С.
• Физиотерапевтические процедуры:
  • диадинамотерапия. Аппарат «Диадинамик». Продолжительность процедуры при одной локализации 4–6 мин, можно последовательно от 4–6 до 8–10 процедур;
  • парафиновые аппликации.
• Раствор баралгина внутривенно 2,0–3,0–4,0 мл. При отсутствии эффекта повторное введение через 2 ч.

• 2,5% раствор галидора (1–4 мг/кг/разовая доза) или 2% раствор но-шпы (0,8–2,0 мг/кг/разовая доза) + 2,5% раствор пипольфена (1–3 мг/кг или 0,1 мл/год жизни/разовая доза). Внутримышечно 1–2 раза в день.
• 2,5% раствор галидора (1–4 мг/кг/разовая доза) + 2% раствор папаверина (0,8–2,0 мг/кг или 0,2 мл/год жизни/разовая доза) + 1% раствор димедрола (1–3 мг/кг или 0,05 мл/кг разовая доза) + 2,5% раствор аминазина (0,5 мг/кг/разовая доза). Внутримышечно 1–2 раза в день;
• 2% раствор но-шпы (0,8–2,0 мг/кг/разовая доза) + 2% раствор папаверина (0,8–2,0 мг/кг или 0,2 мл/год жизни/разовая доза) + 1% раствор промедола (0,1–0,2 мг/кг/разовая доза) + 50% раствор анальгина (0,1 мл/год жизни/разовая доза) + 5% раствор пентамина (разовые дозы: 2–4 года — 1,5–2,0 мг/кг; 5–7 лет — 1,0–1,5 мг/кг; старше 8 лет — 0,5–1,0 мг/кг). Внутримышечно 1–2 раза в день.

Спазмолитическая терапия для устранения болевого синдрома:

• Баралгин (спазмолитическое и анальгетическое действие; включает три основных компонента: производное пиразолона новалгин (действие, подобное анальгину), бензофен (расслабление гладкой мускулатуры), дифенил-пиперидиноэтил-ацетамидбромметилат (блокирование парасимпатических ганглиев). Дозировка 0,5–1–2 таблетки 3–4 раза в день.
• Баралгин 0,5 –1 –2 таблетки 3 раза в день + но-шпа 0,8–2,0 мг/кг/разовая доза 2–3 раза в день.

• Но-шпа 1,0 мг/кг/разовая доза 2–3 раза в сутки.
• Галидор 2,0 мг/кг/разовая доза 2–3 раза в сутки.
• Ависан 0,05–0,1 г 3–4 раза в день, запивая 150–200 мл кипяченой воды или чая.
• Энатин в капсулах. Содержит: мяту перечную, масло терпентинное, масло аирное, масло оливковое, серу очищенную. По 1 капсуле 3–4 раза в день.
• Олиметин в капсулах по 0,5 г (близок по составу к энатину). По 1 капсуле 3–4 раза в день;
• Цистенал по 3–4 капли на сахаре 3 раза в день (при почечной колике — до 20 капель одномоментно). Противопоказан при снижении функции почек.

При развитии на фоне дисметаболической нефропатии и МКБ хронического пиелонефрита необходимо включение в комплексную терапию наряду с антибиотиками иммунокоррегирующих препаратов, повышающих эффективность антибиотикотерапии, особенно учитывая часто наблюдающуюся у таких больных поливалентную антибиотикорезистентность. С этой целью могут использоваться различные препараты (уро-ваксом, иммунал, имунофан, левамизол, ликопид и др.).

В последнее время наиболее часто с этой целью используется уро-ваксом — препарат, специально разработанный для иммунотерапии рецидивирующих инфекций мочевого тракта. Уро-ваксом содержит лиофилизированный бактериальный лизат 18 штаммов кишечной палочки (наиболее часто встречающегося возбудителя инфекции мочевой системы) и применяется в комбинированном лечении и профилактике рецидивов хронической инфекции мочевой системы. Лечебный эффект препарата обусловлен стимуляцией Т-клеточного звена иммунитета, повышением продукции эндогенного интерферона и созданием высокого уровня IgA в моче. Препарат может использоваться у детей от 6 мес жизни и старше. При обострениях уро-ваксом назначается по 1 капсуле утром натощак сроком на 10 и более дней (до исчезновения симптомов) в комбинации с антибактериальной терапией. При затяжном течении рецидива применение препарата продлевается до 3 мес.

При неэффективности консервативной терапии используются хирургические методы лечения. Условием хирургического лечения является отсутствие метаболической активности уролитиаза. Показаниями к хирургическому лечению при МКБ являются (по А. Я. Пытелю):

• сильные, часто повторяющиеся приступы почечной колики;
• острый и хронический пиелонефрит, осложнивший уролитиаз;
• олигурия и анурия, обусловленные камнем;
• большие камни мочеточника и камни, осложненные его стриктурой;
• блокада почки, вызванная камнем, при условии, если спустя примерно неделю функции почки не восстанавливаются;
• неподвижные, не мигрирующие в течение 3 мес камни мочеточника;
• камни единственной почки;
• гематурия, угрожающая жизни больного.

Хирургическое лечение МКБ проводится с применением инструментальных и оперативных методов. В настоящее время наиболее часто используются эндоурологические методы и ударно-волновая литотрипсия. Традиционные оперативные методы (пиелолитотомия и др.) задействуются редко, по определенным показаниям: гидронефротическая трансформация, коралловидные камни, развитие атаки острого пиелонефрита.

Диспансерное наблюдение детей с уролитиазом (по М. В. Эрману, 1997; с изм.) [10] осуществляется с соблюдением ряда правил.

Частота осмотров специалистов должна быть следующей:

• педиатр — 1 раз в месяц;
• нефролог — 1 раз в 2–3 мес;
• уролог — 1 раз в 3–6 мес;
• стоматолог — 1 раз в 6 мес;
• отоларинголог — 1–2 раза в год;
• окулист — 1 раз в год.

Особое внимание обращают на общее состояние, диурез, осадок мочи и отхождение конкрементов, наличие почечной колики, мочевой синдром (лейкоцитурия, эритроцитурия).

Дополнительные методы обследования:

• анализы мочи 1–2 раза в месяц и при болевых приступах;
• посев мочи — 1 раз в 2–3 мес;
• количественные пробы (Амбурже или Нечипоренко) — 1 раз в месяц;
• суточная экскреция оксалатов, уратов, кальция, фосфора — 1 раз в 1–2–3 мес;
• УЗИ почек, мочевого пузыря (по показаниям, от 1 раза в месяц до 1 раза в 3 мес);
• обзорная рентгенограмма области почек — 1–2 раза в год;
• экскреторная урография (по показаниям) — 1 раз в год;
• контроль рН мочи (от ежедневного до 1 раза в месяц);
• функциональная диагностика (мочевина, проба Реберга) — 1–2 раза в год.

Основные пути оздоровления:

• режим;
• диета;
• при болевом синдроме — спазмолитическая терапия (ванна, медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение);
• спазмолитическая терапия длительного лечения;
• уретеролизис;
• фитотерапия;
• реабилитация в местном санатории (метаболически неактивный уролитиаз).

Критерии эффективности диспансеризации:

• отхождение конкрементов;
• метаболически неактивный уролитиаз.

Литература

1. Аляев Ю. Г., Кузьмичева Г. М., Рапопорт Л. М., Руденко В. И. Современные аспекты цитратной терапии у больных мочекаменной болезнью//Врачебное сословие. 2004. № 4. С. 20–24.
2. Аляев Ю. Г., Рапопорт Л. М., Руденко В. И., Григорьев Н. А. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения//Врачебное сословие. 2004. № 4. С. 4–9.
3. Малкоч А. В. Дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь //Нефрология детского возраста: Практическое руководство по детским болезням. М.: Медпрактика–М, 2005. Т. 6. С. 472–516.
4. Пулатов А. Т. Уролитиаз у детей. Л.: Медицина, 1990. 208 с.
5. Тареева И. Е., Кухтевич А. В. Почечнокаменная болезнь//Нефрология. М.: Медицина, 2000. С. 413–421.
6. Тиктинский О. Л. Уролитиаз. Л.: Медицина, 1980. 191 с.
7. Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Румянцев А. А. Современные аспекты диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей//Врачебное сословие. 2004. № 3. С. 8–12.
8. Фрейтаг Д., Хрустка К. Патофизиология нефролитиаза//Почки и гомеостаз в норме и патологии/Под ред. С. Клара: Пер. с англ. М., 1987. С. 390–419.
9. Чистякова А. И. Фитотерапия// Лечение заболеваний почек у детей/Под ред. И. В. Марковой, М. В. Неженцева, А. В. Папаяна. СПб.: СОТИС, 1994. С. 344–381.
10. Эрман М. В. Мочекаменная болезнь//Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. СПб.: Специальная литература, 1997. С. 319–340.
11. Юрьева Э. А., Москалева Е. С. Консервативная терапия мочекаменной болезни у детей// Нефрология: Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. М.: Медпрактика–М, 2003. Т. 3. С. 231–239.

А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва