Основные аспекты патогенеза и лечения гнездной алопеции

Гнездная алопеция (ГА) — хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее волосяные фолликулы и иногда ногти. Проявляется в виде круговидного, нерубцового выпадения волос на волосистой части головы, лице и других участках кожного покрова. Заболевание может начаться в любом возрасте. Встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин; предпочтительного распределения по расовому признаку не наблюдается.

34–50% пациентов избавляются от заболевания в течение одного года [1, 2]. Примерно у 5–10% пациентов с мелкоочаговой ГА развивается полная потеря волос на коже головы (тотальная форма), а в 1–2% случаев — полное выпадение волос на голове и на торсе (универсальная форма) [3]. Практически у всех больных отмечается более одного эпизода заболевания.

При малом числе участков потери волос ремиссия в течение 1 года наступает у 80% пациентов [4]. Излечение универсальной формы ГА возможно менее чем в 10% случаев [1, 2]. Этиология заболевания неизвестна. Большинство авторов считают природу ГА аутоиммунной. Согласно определению V. Praise, профессора дерматологии Калифорнийского медицинского университета, ГА — аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием воспалительного клеточного инфильтрата вокруг волосяных фоликулов (ВФ), состоящего из CD8+- и CD4+-лимфоцитов, макрофагов и клеток Лангерганса [5].

ГА имеет острую, подострую и хроническую стадии, для каждой из которых характерна своя специфическая иммуногистохимическая картина. Известно, что на ранней стадии повреждение детерминируется тучными клетками и макрофагами, затем появляются лимфоциты Th-1, Th-2, а на хронической стадии преобладает реакция Th-1-лимфоцитов, которые формируют воспалительные инфильтраты вокруг ВФ [6, 7]. S. Kawamura и соавторы в результате проведенных исследований полагают, что Т-клетки инфильтрата вступают во взаимодействие с перифолликулярными или фолликулярными антигенпрезентующими клетками, в результате чего продуцируется ИФН γ, который лишает клетки кожного сосочка способности поддерживать анагенный рост волос [8]. Известно, что ИФН γ индуцирует антигены HLA-DR на кератиноцитах, экспрессия которых определяется на эпителиальных клетках фолликулов, что подтверждает участие иммунной системы в патогенезе ГА [9].

При ГА наблюдаются специфические дистрофические изменения ногтевых пластин, которые могут иметь мелкоточечные вдавливания по типу «наперстка» и (или) продольную исчерченность; подобные изменения сочетаются с тусклым цветом самих пластин. При легкой форме заболевания (локальная форма) эти изменения встречаются у 20% больных, при тяжелой (тотальная, универсальная формы) — в 94% случаев. Наличие дистрофии ногтевых пластин при малом количестве очагов алопеции ухудшает прогноз заболевания [10, 11].

В острой стадии пациенты обычно предъявляют жалобы на ощущение жжения и покалывания в очаге; при осмотре очага наблюдается изменение цвета кожи в виде выраженной гиперемии и отечности; по краю границ очага обнаруживаются обломанные волосы в виде восклицательного знака и зона так называемых «расшатанных волос», шириной 0,3–1,0 см, в которой волосы при потягивании легко удаляются. При микроскопии стержней волос, эпилированных из очага ГА, определяются дистрофичные проксимальные концы в виде «оборванного каната».

В подострой стадии воспалительные изменения кожи менее выражены, зона «расшатанных волос» не определяется. В стадии регресса наблюдается рост веллюса — пушковых депигментированных волос и частичный рост терминальных пигментированных волос.

О хронической стадии заболевания можно говорить, если болезнь длится более 6 мес.

Лечение

Основным положением в лечении ГА является осознание того факта, что это заболевание не несет в себе прямой угрозы для общего состояния организма. У многих больных наблюдается спонтанное отрастание волос в очагах. Поэтому лечение следует начинать с разъяснения причин развития болезни, описания природы и течения, а также с рассказа об известных методах лечения. Некоторым пациентам, подавленным своим состоянием, может потребоваться психологическая поддержка. Возможно, лечение многих больных должно сводиться к убеждению, что восстановление роста волос следует ожидать не ранее чем через 3 мес после возникновения каждого отдельного участка облысения [12].

При длительно сохраняющемся облысении прогноз является неблагоприятным. Врачу следует предложить пациенту надевать в случае необходимости парик. Помощь врача состоит в разъяснении существующих адекватных методов лечения и степени их эффективности применительно к каждому отдельному случаю. В отношении этой группы больных все формы терапии с большой степенью вероятности обречены на неудачу. Некоторым пациентам сложно смириться с рецидивами болезни после или в ходе успешного на первых этапах лечения. Их необходимо предупреждать заранее о возможности подобного развития событий. Терапевтическая неудача в некоторых случаях может повышать риск социальной изоляции больного, особенно у подростков. С другой стороны, некоторых пациентов успокаивает тот факт, что были предприняты попытки излечения, даже если они оказались безуспешными.

Во многих случаях при работе с больными ГА врачу приходится рассчитывать на тенденцию к спонтанной ремиссии болезни и на отсутствие неблагоприятных воздействий на здоровье человека в целом, но не на лечение как таковое [12]. В тех случаях, когда лечение необходимо, следует отдавать предпочтение методам, эффективность которых обоснована в соответствии с принципами доказательной медицины. Приведенные ниже терапевтические методы лечения способны индуцировать рост волос при ГА, однако ни один из них не влияет на причину развития болезни.

Патогенетические методы терапии:

• кортикостероиды;
• топическая (местная или контактная) иммуносупрессивная терапия с применением ирритантов;
• фотохимиотерапия с применением фотосенсибилизаторов;
• миноксидил;
• дитранол.

Введение кортикостероидов внутрь участка поражения на сегодняшний день является самым эффективным методом лечения очаговых форм ГА. Метод непригоден в случаях быстро прогрессирующего облысения или при поражении более 30% волосистой части головы. Кортикостероиды могут назначаться местно в виде мазей. Для лечения следует применять только кортикостероиды, обладающие максимальной активностью (у лиц старше 14 лет), поскольку менее активные не дают значимого эффекта по сравнению с плацебо [13].

Топическая иммуносупрессивная терапия является максимально безопасным способом лечения ГА, хотя доставляет пациенту значительные неудобства. Метод был разработан Rosenberg и Drake в 1976 г. [14]. В качестве сенсибилизаторов в настоящее время используют дибутиловый эфир скваровой кислоты (SADBE) и дифенилциклопропенон (DCP). Однако в продаже необходимые контактные аллергены отсутствуют, что делает применение этого метода невозможным.

Фотохимиотерапия представляет собой лечение ГА с использованием ультрафиолета А и фотосенсибилизатора 8-метоксипсоралена. При этом применяют все типы ПУВА: пероральное или местное применение фотосенсибилизатора, локальное облучение УФА или общее облучение УФА всего организма. Исследователи сообщают об успешных результатах в 60–66% случаев [15, 17].

Миноксидил. Препарат на основе миноксидила на сегодняшний день является единственным в России лекарственным cредством, одобренным Министерством здравоохранения в качестве стимулятора роста волос. В исследовании действия 1% и 5% миноксидила при ГА восстановление волос отмечалось чаще у больных, получавших 5% миноксидил, но лишь у нескольких пациентов удалось получить удовлетворительный с косметической точки зрения результат [18]. Лечение в острой стадии заболевания неэффективно, поскольку миноксидил не оказывает противовоспалительного действия. Применение препарата в подострой или хронической стадиях более целесообразно. Результаты собственных клинических испытаний эффективности 5% миноксидила, проведенных в центре «Здоровые волосы» ГУ ЦНИКВИ, показали его эффективность у 25% пациентов с тяжелыми формами ГА.

Дитранол. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что дитранол необходимо применять достаточно часто и в высоких концентрациях (0,5– 2%), которые требуются для эффективного лечения. Fiedler-Weiss и соавторы опубликовали результаты открытого исследования, где косметически значимое отрастание волос было зарегистрировано у 18% пациентов [19]. Однако в России дитранол в нужной концентрации не выпускается, использование дитранола в меньших концентрациях признано неэффективным.

Таким образом, глюкокортикоиды остаются наиболее доступными средствами из числа противовоспалительных препаратов. Они особенно показаны при острой вспышке процесса, для подавления которой рекомендуются ударные дозы, тогда как при обширных торпидных поражениях применяют мини-пульс-терапию [20]. Доступным способом иммуносупрессивной терапии является также фотохимиотерапия с использованим общих, локальных или сочетанных методик — соответственно тяжести поражения. Применение 5% раствора миноксидила в некоторых случаях способно восстановить или ускорить рост волос в стационарной, хронической или регрессирующей стадиях.

К сожалению, отсутствие понимания причин развития ГА делает невозможной профилактику заболевания. Какой бы высокой квалификацией не обладал врач, он не способен гарантировать отсутствие возможного рецидива заболевания в будущем.

Литература

1. Walker S. A., Rothman S. Alopecia areata: a statistical study and consideration of endocrine influences // J Invest Dermatol. 1950; 14: 403-413.
2. Gip L., Lodin A., Molin L. Alopecia areata // Arch Dermatol. 1963; 88: 290-297.
3. Steen PHM van der, Hoffmann R., Raykowski S., Schaufele M., Happle R., Alopecia areata: Klinik, Pathogenese und topische Immuntherapie// Dtsch Arzteblatt 92:1995. B. 613-617.
4. Ikeda T. A new classification of alopecia areata // Dermatologica . 1965; 131: 421-445.
5. Price. V. J Invest Dermatol Symp Proc. 2003; 8: 207-211.
6. Di Prima T., Claudatus J., D'Ovidio R. The therapy of AA: what, who, when, why and how? JEAVD. 2003; 17 (3).
7. Gilhar A., Ullmann Y., Berkutzki T. et al. Autoimmune hair loss (alopecia areata) transferred by T-lymphocytesto human scalp explants on SCID mice // J Clin Invest. 1998; 101: 62-67.
8. Sato-Kawamura M., Aiba S., Tagami H. Strong expression of CD40, CD54 and HLA-DR antigen and lack of evidence for direct cellular cytotoxicity are unique immunohistopathological features in alopecia areata // Arch Dermatol Res. 2003. - Mar; 294(12): 536-43. Epub. 2002 Dec 03.
9. Basham T.Y. et al. Recomb gamma-interferon induces HLA-DR-expression on cultured human keratinocytes // J Jnvest Dermatol. 83: 88-90.
10. Hoffmann R., Happle R. Alopecia areata: Aktuelles uber Atiologi, Pathogenese, Klinik und Therapie // H+G Band 71, Heft 7, 1996.
11. Гаджигороева А. Г. Топическая иммуносупрессивная терапия гнездной алопеции в комплексных методиках с даларгином и электропунктурой: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999.
12. MacDonald Hull S. P., Wood M. L., Hutchinson P. E., Sladden M. and Messenger A. G. Guidelines for the managment of alopecia areata // British Journal of Dermatology. 2003: 692-699.
13. Charuwichitratana S., Wattanakrai P., Tanrattanakorn S. Randomized double-blind placebo-controlled trial in the trearment of alopecia areata with 0,25% desoximetasone cream // Arch Dermatol. 2000; 136: 1276-1277.
14. Rosenberg E. W., Drake L. In discussion of Dunaway DA. Alopecia areata // Arch Dermatol. 1976; 112: 256.
15. Авербах Е. В. Фотохимиотерапия больных очаговой алопецией. Клинико-иммунологическое, иммуногенетическое исследование: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1985.
16. Claudy A. L., Gagnaire D. PUVA treatment of alopecia areata // Arch Dermatol. 1983; 119: 975-978.
17. Van der Schaar W. W., Sillevis S. J. An cvaluation of PUVA-therapy for alopecia areata // Dermatologica. 1984; 168: 250-252.
18. Fiedler-Weiss V. C. Topical minoxidil solution (1% and 5%) in the treatment of alopecia areata // J Am Acad Dermatol. 1987; 16: 7458.
19. Fiedler-Weiss V. C., Buys C. M. Evaluation of anthralin in the treatment of alopecia areata // Arch Dermatol. 1987; 123:1491-1493.
20. Тихоновская И. В. Клиническая, патоморфологическая характеристика гнездной алопеции и новый метод лечения тяжелых форм заболевания // Трихологический ежегодник. - 2004. - № 1. - С. 16-17.

А. Г. Гаджигороева, кандидат медицинских наук