Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков

• ушиб головного мозга;
• сдавление головного мозга - внутричерепная гематома (эпидуральная, субдуральная);
• внутримозговое кровоизлияние;
• субарахноидальное кровоизлияние.

• сотрясение головного мозга;
• диффузное аксональное повреждение;
• диффузные сосудистые повреждения (включая гипоксически-ишемические).
• клиническом течении ЧМТ принято выделять следующие периоды:
• острый: первые 2-10 нед после травмы;
• промежуточный: от 10 нед до 6 мес;
• отдаленный: от 6 мес до 2 и более лет.

При оценке степени тяжести ЧМТ и прогнозировании ее течения учитываются следующие показатели:

• продолжительность потери сознания в остром периоде травмы;
• оценка по шкале ком Глазго (ШКГ);
• длительность посттравматической амнезии;
• оценка состояния жизненно важных функций, очаговых симптомов в области первичного поражения и дислокационных - по шкале НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов и соавт., 1998).

В зависимости от степени тяжести ЧМТ может отмечаться следующая продолжительность потери сознания в остром периоде травмы (R. Appleton, T. Baldwin, 1998):

• легкая - длительность потери сознания менее 20 мин;
• среднетяжелая - от 20 мин до 6 ч;
• тяжелая - от 6 до 48 ч;
• крайне тяжелая - более 48 ч.

Между тем у детей, особенно младших возрастных групп, потеря сознания при ЧМТ наблюдается не всегда и даже может отсутствовать при тяжелой травме.

Для оценки состояния больных с закрытой ЧМТ широко применяется ШКГ (B. Jennett, G. Teasdale, 1981), которая позволяет судить не только о степени тяжести, но также делать прогноз при ЧМТ. Общая оценка по ШКГ рассчитывается путем сложения баллов по каждой из трех групп реакций: открывание глаз, вокализация (или речевая активность), двигательная активность. Для повышения чувствительности и прогностической значимости традиционной шкалы в педиатрической практике предложены возрастные модификации ШКГ для детей до 1 года и для малышей от 1 года до 5 лет; для детей 6–15 лет используется тот же вариант шкалы, что и для взрослых пациентов (А. С. Иова и соавт., 1999). Общая оценка по ШКГ может варьировать от 15 до 3 баллов. Степень тяжести ЧМТ по ШКГ определяется следующим образом (B. Jennett, G. Teasdale, 1981; K. M. Yorkston, 1997):

• легкая: исходная оценка 13-15 баллов;
• среднетяжелая: (1) исходная оценка - 9-12 баллов либо (2) исходная оценка - 13-15 баллов, но через 3 дня оценка не достигает 15 баллов;
• тяжелая: исходная оценка - 3-8 баллов.

Со времени разработки ШКГ в 1974 г. она широко используется для определения тяжести ЧМТ. Доказано, что с уменьшением общего количества баллов по ШКГ увеличивается вероятность неблагоприятных исходов. При анализе прогностической значимости возрастного фактора было установлено, что он существенно влияет как на летальность, так и на инвалидизацию при ЧМТ. Несмотря на некоторые противоречия, имеющиеся в литературе, установлено, что исходы у детей лучше, чем у взрослых.

Своеобразие клинического течения и исходов ЧМТ у детей обусловлено тем, что механическая энергия воздействует на мозг, рост и развитие которого еще не закончены. Благодаря высокой пластичности развивающегося мозга у детей чаще, чем у взрослых, возможен благоприятный исход, в том числе и после тяжелых клинических вариантов ЧМТ. Между тем даже легкие ЧМТ в детском возрасте не всегда проходят бесследно. Так, показано, что в отдаленном периоде после перенесенного сотрясения головного мозга (в интервале от 6 мес до 3 лет) не менее чем у 30% пациентов детского возраста формируется комплекс нарушений, обозначаемый как посткоммоционный синдром.

Основные проявления посткоммоционного синдрома:

• церебрастенические симптомы - быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, тревожность, раздражительность, трудности засыпания;
• головные боли, головокружения, периодически сопровождающиеся тошнотой;
• умеренно выраженные нарушения координации движений при исследовании неврологического статуса;
• когнитивные нарушения (со стороны внимания, памяти), сопровождающиеся трудностями, связанными с обучением в школе.

Не вызывает сомнения тот факт, что ЧМТ средней и тяжелой степени приводят к более серьезным последствиям. При этом необходимо иметь в виду, что последствия ЧМТ могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными. Если ЧМТ влияет на нормальный ход процессов развития мозга, то в результате она отражается и на формировании личности ребенка, его когнитивном и эмоциональном развитии, школьном обучении, формировании социальных навыков. Выраженность психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ в значительной мере определяется исходной степенью тяжести травмы.

Клинические проявления последствий ЧМТ

Ранее считалось, что восстановление нарушенных функций после перенесенной ЧМТ у детей и подростков происходит в более полном объеме, нежели у взрослых. Полагали также, что чем младше возраст, в котором произошла ЧМТ, тем значительнее вероятность полного регресса неврологических расстройств. Тем не менее результаты целенаправленных исследований оказались не столь оптимистичными (J. R. Christensen, 1996). Выживаемость после тяжелых ЧМТ среди пациентов детского возраста действительно выше, чем среди взрослых, но существует вероятность появления отсроченных клинических симптомов. Действительно, постепенно стало очевидно, что в отдаленном периоде среднетяжелых и тяжелых ЧМТ у многих детей сохраняются резидуальные неврологические расстройства.

Среднетяжелые ЧМТ обычно сопровождаются преходящими неврологическими расстройствами, лишь в некоторых случаях они оказываются стойкими (J. R. Christensen, 1996). Исходы тяжелых ЧМТ, по данным литературы, варьируют довольно широко.

J. D. Brink. (1980) и соавторы изучали последствия тяжелых и крайне тяжелых ЧМТ у 345 детей и подростков в возрасте до 18 лет. Продолжительность комы в остром периоде ЧМТ составляла более 24 ч с медианой 5–6 нед. В отдаленном периоде ЧМТ 73% пациентов самостоятельно передвигались и полностью обслуживали себя, 10% имели ограничения в передвижении и оставались частично зависимыми в обслуживании, у 9% восстановилось сознание, но сохранялась полная зависимость от окружающих. В работе J. F. Kraus и соавторов (1987) было показано, что при оценке 3–4 балла по ШКГ в остром периоде ЧМТ у 100% детей формируется как минимум умеренная инвалидизация, при оценках в диапазоне 5–8 баллов — у 65% обследованных.

Двигательные нарушения

Парезы или плегии конечностей в отдаленном периоде ЧМТ у детей встречаются довольно редко. Нередко при сохранности мышечной силы обследование позволяет обнаружить снижение скорости выполнения движений (D. Chaplin et al., 1993). Нарушения координации движений, напротив, наблюдаются у многих детей, перенесших ЧМТ (J. R. Christensen, 1996).

Хотя восстановление двигательных функций в отдаленном периоде закрытой ЧМТ у детей во многих случаях бывает удовлетворительным, в ходе неврологического обследования даже незначительные двигательные нарушения считаются патологией. Резидуальные двигательные нарушения сказываются не только на общей двигательной активности и успехах в занятиях физкультурой и спортом, но также на отношении к ребенку сверстников. При негативном отношении со стороны сверстников у ребенка, перенесшего ЧМТ, развиваются нарушения социальной адаптации.

Когнитивные нарушения

Выраженность когнитивных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ также определяется исходной степенью ее тяжести. Ряд нарушений высших психических функций обусловливается специфической локализацией поражений, в частности преимущественным поражением при ушибах мозга лобных и височных долей. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ЧМТ, часто затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обеспечиваемые префронтальными отделами больших полушарий мозга управляющие функции (планирование, организация, принятие решений). Тем не менее во многих случаях резидуальные расстройства формируются вследствие диффузного вовлечения коры и повреждения аксиальных структур головного мозга, которые модулируют функциональную активность коры. Именно сочетанное поражение локальных зон коры головного мозга, аксиальных и подкорковых образований приводит к развитию нарушений памяти, внимания, регуляции уровня психической активности, эмоций и мотиваций.

Речевые расстройства

Непосредственно после закрытой ЧМТ у детей нередко наблюдаются речевые и двигательные нарушения, которые со временем в значительной степени регрессируют. Довольно часто встречаются дизартрии (бульбарная или псевдобульбарная), в некоторых случаях наблюдаются моторная афазия, а также нарушения контроля дыхания, сопровождающиеся преходящими заиканием, шепотной или монотонной речью. Среди особенностей речи в отдаленном периоде ЧМТ могут отмечаться ее замедленный темп, затруднения при подборе слов, бедность активного словаря с дополнением собственной речи мимикой и жестами, в некоторых случаях — трудности, связанные с пониманием длинных и сложных высказываний.

Трудности при обучении в школе

Травматические повреждения определенных корковых центров могут приводить к возникновению специфических трудностей, связанных с формированием навыков чтения (дислексии), письма (дисграфии) или счета (дискалькулии), но подобные случаи встречаются не так часто. У большинства детей приобретенные до ЧМТ школьные навыки сохраняются либо обретаются вновь. Тем не менее во многих случаях возможно формирование школьной дезадаптации, обусловленной возникшими вследствие ЧМТ когнитивными, речевыми нарушениями, а также эмоциональными и поведенческими трудностями. У многих детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ отмечаются следующие затруднения, связанные с обучением в школе:

• Приобретаемые знания имеют неоднородный и отрывочный характер.
• На уроках в школе ребенок с трудом включается в выполнение заданий, плохо справляется с ними.
• Наблюдаются нарушения внимания во время занятий, отмечаются затруднения, связанные с запоминанием.
• Ребенок неаккуратен, не доводит начатое дело до конца, не организован.
• Ребенок не может эффективно использовать помощь окружающих для того, чтобы завершить выполнение задания, работы.
• Ребенок испытывает затруднения, когда речь идет о применении информации и навыков, а также в формулировании выводов, обобщений.

Эмоциональные и поведенческие нарушения у детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ трудно разграничить, поскольку они тесно связаны между собой. Травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в клинической картине выраженной утомляемости и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости; на этом фоне нередко возникают истерические, неврастенические, ипохондрические или депрессивные симптомы. Часто отмечаются двигательная расторможенность, импульсивность, неспособность придерживаться инструкций и справляться с теми или иными заданиями, отказ от их выполнения. При попадании ребенка или подростка в сложные жизненные обстоятельства остаточные явления после травматических поражений головного мозга служат предрасполагающим фактором к возникновению психогенных или невротических расстройств, являются благоприятной основой для патологического формирования личности. Эмоциональные и поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ затрудняют социальную адаптацию.

Поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ:

• вспышки раздражения, эпизоды агрессивного поведения;
• импульсивность; может наблюдаться двигательная расторможенность;
• эмоциональная лабильность, колебания настроения;
• утрата мотивации, заинтересованности в достижении хороших результатов при выполнении тех или иных заданий и дел;
• замкнутость, нерешительность, необщительность;
• зависимость от других: ребенок не может постоять за себя;
• неспособность оценить в полной мере результаты своих действий и корректировать свое поведение;
• недостаточный самоконтроль и неправильная самооценка, что влечет за собой затруднения при общении с окружающими.

Посттравматическая эпилепсия представляет собой одно из наиболее серьезных последствий ЧМТ, перенесенной в детском и подростковом возрасте. Посттравматическая эпилепсия развивается после открытой ЧМТ — 50% случаев. Среди них у 2/3 больных начало эпилепсии наблюдается в течение первого года после ЧМТ, у 90% — в течение 5 лет после травмы, (включая первый год жизни), еще у 7% пациентов эпилепсия развивается через 10–15 лет после ЧМТ. Максимальный риск развития посттравматической эпилепсии отмечен у пациентов с очаговой неврологической симптоматикой и массивным поражением ЦНС в результате тяжелой ЧМТ.

В 70–80% случаев уже первые эпилептические приступы сопровождаются судорогами генерализованного характера (G. M. Fenichel, 1997).

После закрытой ЧМТ посттравматическая эпилепсия встречается реже (G. M. Fenichel, 1997). В течение 5 лет эпилепсия развивается у 11,5% пациентов после тяжелой ЧМТ (ушиб мозга, внутричерепное кровоизлияние) и у 1,6 % — после ЧМТ средней степени тяжести.

По результатам обследования (Н. Н. Заваденко, А. И. Кемалов, 2003) 283 детей и подростков в возрасте от 6 до 14 лет, в отдаленном периоде закрытой ЧМТ (среднетяжелой и тяжелой) развитие эпилепсии было отмечено у 18 человек. Среди них: у 16 детей возникновение приступов (по типу вторично-генерализованных) отмечено в сроки от 4 до 12 мес, после перенесенной закрытой ЧМТ; в двух случаях в те же сроки закрытая ЧМТ спровоцировала дебют идиопатических (наследственно обусловленных) форм эпилепсии — детской абсансной эпилепсии (у мальчика 7 лет) и идиопатической эпилепсии с изолированными генерализованными судорожными приступами (у мальчика 10 лет).

Таким образом, посттравматическая эпилепсия относится к симптоматическим формам эпилепсии. Для нее характерны те же особенности, что и для группы симптоматических эпилепсий в целом (А. С. Петрухин, К. Ю. Мухин, 2000), а именно:

• широкий возрастной диапазон начала заболевания;
• наличие изменений в неврологическом статусе;
• часто встречающееся снижение когнитивных функций;
• выявление региональных паттернов на ЭЭГ;
• структурные изменения в мозге при нейровизуализации;
• часто встречающаяся резистентность к антиэпилептической терапии, что обусловливает необходимость применения производных вальпроевой кислоты в лечении многих пациентов.

Лечение психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков

Терапевтические и реабилитационные мероприятия в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков должны интенсивно проводиться как в первые 12 мес после ЧМТ, когда от их применения правомерно ожидать наиболее значительных результатов, так и в дальнейшем, с учетом продолжающихся процессов морфофункционального созревания ЦНС и высокой пластичности развивающегося мозга. Эти мероприятия должны носить комплексный характер и включать методы психолого-педагогической, логопедической коррекции, психотерапии, лечебной физкультуры, а также медикаментозное лечение. Для преодоления когнитивных и речевых нарушений применяются препараты ноотропного ряда. При посттравматической эпилепсии показан длительный прием антиконвульсантов. С целью профилактики головных болей, в зависимости от ведущих механизмов их патогенеза, рекомендуются курсы сосудистых, дегидратационных препаратов или антиконвульсантов. При аффективных расстройствах и нарушениях поведения назначаются антидепрессанты и нейролептики, но высокой терапевтической эффективностью при этих состояниях обладают также антиконвульсанты, особенно вальпроаты (препараты вальпроевой кислоты и вальпроата натрия). В частности, вальпроаты уменьшают агрессивность и раздражительность, оказывают нормотимическое действие, сглаживают выраженность аффективных колебаний.

Положительное действие ноотропных препаратов в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков проявляется в улучшении общего самочувствия, регрессе головных болей, церебрастенических проявлений. В неврологическом статусе наблюдается уменьшение выраженности двигательных нарушений, особенно в координаторной сфере, при психологическом обследовании — улучшение показателей памяти, внимания, других высших психических функций. Длительность курсов лечения ноотропами у пациентов данной группы должна составлять не менее 3–4 нед. Эти препараты назначаются в первую половину дня, что связано с их психостимулирующим действием. В первые дни приема рекомендуется постепенное наращивание дозы. При наличии ликвородинамических нарушений терапию ноотропами дополняют назначением дегидратационных средств. У пациентов с посттравматической эпилепсией до применения ноотропов необходимо достичь полного контроля над приступами в течение 4–6 мес (не менее) на фоне постоянного приема антиконвульсантов.

При лечении посттравматической эпилепсии к числу базовых противоэпилептических средств относят вальпроаты (конвулекс, депакин, конвульсофин). Их длительное назначение в стабильных терапевтических дозах направлено на предупреждение повреждений нейронов, связанных с повторными эпилептическими приступами. На развитие нейронального повреждения будут указывать: повторяющиеся эпилептические приступы, снижение когнитивных функций, расстройства поведения у больного, наличие нарушений на электроэнцефалограмме и структурных изменений при нейровизуализации. Поэтому важным направлением в лечении психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ является нейропротекция, подразумевающая антиэпилептическую направленность терапии в сочетании с функциональной и метаболической защитой мозга. Нейропротекторные свойства вальпроатов подтверждаются следующими особенностями действия:

• широкий спектр противоэпилептической активности (по сравнению с другими антиконвульсантами);
• сохранение эффективности при терапии поддерживающими дозами (часто - относительно низкими);
• применение вальпроатов не приводит к учащению приступов;
• применение вальпроатов не провоцирует новых клинических проявлений приступов;
• отсутствие специфических когнитивных нарушений в процессе терапии;
• отсутствие побочных эффектов в эмоциональной сфере;
• нормализация электрической активности мозга;
• улучшение качества жизни пациентов.

Ориентировочные суточные дозы при терапии вальпроатами составляют 15–45 мг/кг. Специальные формы, удобные для применения при лечении детей и подростков, разработаны для препарата конвулекс (табл. 2). Так, детям младшего возраста назначаются капли для приема внутрь (с содержанием 10 мг вальпроата натрия в одной капле) или сироп (с содержанием 50 мг вальпроата натрия в 1 мл).

Уменьшение числа приемов препарата до 1–2 раз в сутки может быть достигнуто при применении таблеток пролонгированного действия, содержащих по 300 и 500 мг вальпроата натрия.

Своевременное обращение к неврологу и проведение рациональной медикаментозной терапии позволяют добиться существенного улучшения состояния детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ. Однако одной лекарственной терапии для преодоления последствий ЧМТ бывает недостаточно. Все дети, перенесшие ЧМТ, нуждаются в обследовании у психолога с целью выявления возможных нарушений высших психических функций. Нередко данные нарушения бывают негрубыми, но даже в этих случаях они могут оказывать негативное влияние на успешность обучения в школе и поведение ребенка. Следовательно, помощь детям, перенесшим ЧМТ, всегда должна носить комплексный характер.

Литература

1. Заваденко Н. Н., Кемалов А. И. Пептидергические ноотропные препараты в лечении последствий закрытой черепно-мозговой травмы у детей //Вестник практической неврологии. - 2003. - № 7. - С. 44 - 50.
2. Иова А. С., Гармашов Ю. А., Щугарева Л. М., Паутницкая Т. С. Особенности нейромониторинга при коматозных состояниях у детей (шкала комы Глазго - С.-Петербург и ее возрастные особенности). Лучевая диагностика на рубеже столетий. - СПб., 1999. - С. 45-48.
3. Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. и др. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - М., 1998. - Т. 1. - 549 с.
4. Петрухин А. С., Мухин К. Ю. Эпилептология детского возраста. - М., 2003. - 624 с.
5. Appleton R., Baldwin T. Management of brain-injured children. New York, Oxford University Press. 1998: 257.
6. Brink J. D., Imbus C., Woo-Sam J. Physical recovery after severe closed head trauma in children and adolescents// J. Pediatrics. 1980; 97: 721-727.
7. Chaplin D., Deitz J., Jaffe K. M. Motor performance in children after traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1993; 74:161 - 164.
8. Christensen J. R. Pediatric Traumatic Brain Injury. In: Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2-nd ed. Eds. A. J.Capute, P. J.Accardo, Baltimore. 1996: 245 - 260.
9. Fenichel G.M. Clinical Pediatric Neurology. A signs and symptoms approach. 3-rd ed. Philadelphia, B. Saunders Company. 1997: 407.
10. Jennett B., Teasdale G. Management of head injuries. Philadelphia, F. A. Davis Co. 1981: 258 - 263.
11. Kraus J. F., Fide D., Conroy C. Pediatric brain injuries: the nature, clinical course and early outcomes in a defined United States' population. Pediatrics. 1987; 79: 501 - 507.