В возрасте 50–55 лет, когда происходит быстрое снижение уровня эстрогенов, у женщин частота развития артериальной гипертензии и кардиалгий возрастает в два раза. Считается, что 90% кардиалгий обусловлены тремя основными причинами: ИБС, вертеброгенно-мышечной патологией и психовегетативными расстройствами. Поскольку нагрузочные тесты обычно не выявляют ишемии миокарда, а коронарография — стенозирующего поражения артерий, как правило, отсутствуют и признаки грубой костно-мышечной патологии, боли чаще всего расцениваются как проявление нейроциркуляторной дистонии или психовегетативного синдрома [3, 8, 10]. В то же время известно, что эстрогены оказывают существенное влияние на тонус сосудов, стимулируя образование эндотелием оксида азота (NO) и препятствуя действию на сосудистую стенку ангиотензина II. Это позволило предположить, что возникновение дисфункции эндотелия и вазомоторных расстройств на фоне дефицита эстрогенов может являться одной из причин болевых ощущений в груди [9, 11, 14]. В пользу этой концепции свидетельствует тот факт, что при некоторых кардиалгиях дисфункция эндотелия выявляется с очень большой частотой. Причинная роль гипоэстрогенемии подтверждается и высокой эффективностью заместительной гормональной терапии.
Однако довольно часто приходится сталкиваться с негативным отношением к использованию заместительной гормонотерапии (ЗГТ), причем как со стороны пациентов, так и со стороны врачей. Кроме того, нередко их применению препятствует наличие противопоказаний. Это обусловливает актуальность поиска других подходов к лечению кардиалгий. Одним из путей может быть использование препарата магнерот, обладающего мягким спазмолитическим действием и благоприятным влиянием на психовегетативный статус.
Целью исследования стало изучение влияния препарата магнерот на динамику кардиалгий, психовегетативный статус и дисфункцию эндотелия у женщин в постменопаузе.
Нами были обследованы 32 женщины (средний возраст 53,3 ± 1,2 года), продолжительность постменопаузы составила 4,0 ± 1,0 года. Все пациентки имели климактерический синдром, в большинстве случаев средней тяжести (индекс Купермана составил 28,4 ± 2,3 балла).
Болевой синдром в груди оценивался с помощью визуально-аналоговой шкалы и анкетирования, при котором учитывались: характер боли, локализация, условия возникновения и купирования. Всем женщинам проводились: тредмил-тест, информационно-нагрузочная проба, холодовая проба, а также проба с гипервентиляцией.
Фотоплетизмограмму пальцев кисти регистрировали на приборе Ultra PVD (АМР, США) как в покое, так и при пробах информационно-нагрузочной, холодовой, с гипервентиляцией. Результаты оценивались по изменению амплитуды фотоплетизмограммы (АФПГ).
Для исследования сосудодвигательной функции эндотелия мы использовали доплеровское сканирование плечевой артерии на аппарате Acuson Sequoia-512 (Япония) ультразвуком высокого разрешения в покое и при реактивной гиперемии после 3-минутного пережатия сосудов плеча манжеткой. Нормальным при пробе с реактивной гиперемией считалось увеличение диаметра артерии на 10% и более.
Выраженность вегетативной дисфункции оценивалась с помощью стандартизованной анкеты [2].
Оценка тревожно-депрессивных расстройств проводилась с помощью стандартизованных шкал Бека для депрессии и Спилбергера–Ханина для тревоги.
Чтобы оценить антитромбогенную функцию эндотелия, мы проводили исследование агрегации тромбоцитов по методу G. V. Born в модификации O’Brien, индуцированной ристомицином в концентрации 0,5 мг/мл, до и после манжеточной пробы. Разницу показателей агрегации тромбоцитов (D%) рассчитывали по формуле: Х, D% = (Х (ПМ) — Х (исх.) х 100%, где Х (ПМ) — показатель агрегации тромбоцитов после манжеточной пробы; Х (исх.) — исходный показатель агрегации тромбоцитов. Результаты тромбоцитарного гемостаза сопоставлялись с данными контрольной группы (12 женщин в постменопаузе, средний возраст которых составлял 55,4 ± 1,4 года, без кардиалгий, с нормальной вазомоторной функцией эндотелия).
Все женщины получали препарат магнерот по схеме: 1 нед — по 2 табл. 3 раза в день, затем — по 1 табл. 3 раза в день. Лечение проводили в течение 3 мес. Контроль за состоянием здоровья осуществляли ежемесячно, инструментальные методы обследования проводили исходно и после 3 мес терапии магнеротом.
Результаты обрабатывались методом вариационной статистики с представлением данных в виде средней величины и ее стандартного отклонения (M ± m). Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента.
По результатам исследования выявлено, что у 5 (15,6%) женщин боли локализовались за грудиной, носили сжимающий характер и продолжались до 10 мин. У 27 (84,4%) женщин боли в груди носили давящий, ноющий характер, пациентки испытывали чувство дискомфорта, жаловались на колющие боли слева от грудины, продолжительностью от 10 до 30 мин. Согласно визуально-аналоговой шкале, болевой синдром в груди был умеренной интенсивности (38,1 ± 5,64%, по ВАШ).
Боли провоцировались главным образом (78%) психоэмоциональными факторами и не имели четкой связи с физической нагрузкой.
У 6 (18,8%) женщин имелась выраженная метеозависимость кардиалгий. У всех женщин отсутствовал положительный эффект от приема нитратов. У большинства пациенток боли сопровождались ощущением нехватки воздуха (28,2%); сердцебиением (15,6%); потливостью (21,9%); снижением настроения и быстрой утомляемостью (15,6%); онемением и зябкостью конечностей (18,7%).
При выполнении нагрузочной пробы (тредмил-тест) у всех женщин была достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений, при которой диагностически значимой депрессии сегмента ST не выявлено.
Не выявлялось депрессии сегмента ST и при проведении информационно-нагрузочной, холодовой и гипервентиляционной проб.
При УЗИ-реакции плечевой артерии на пережатие плеча манжеткой у 9 (28,1%) пациенток имела место нормальная реакция (увеличение ее диаметра на 15,5 ± 1,6%), у 23 (71,9%) — патологическая: у 11 (34,4%) недостаточное расширение (Dd < 10%); у 7 (21,9%) отсутствие реакции на манжеточную пробу (Dd = 0%); у 5 (15,6%) пациенток сужение артерии (ангиоспазм).
При сопоставлении характера болевого синдрома в груди и реакции плечевой артерии на манжеточную пробу сжимающие боли отмечались у всех 5 (15,6%) женщин с ангиоспазмом (сужением артерии), тогда как при неадекватном ее расширении (менее 10%) боли преимущественно носили характер давящих. Женщины с нормальной реакцией плечевой артерии испытывали чувство дискомфорта в груди, ноющие и колющие боли.
У всех пациенток исходно наблюдалось уменьшение амплитуды фотоплетизмограммы пальцев рук 5,8 ± 0,7 мм (в контрольной группе — 8,1 ± 0,5 мм), свидетельствующее о снижении пульсового кровотока в подкожных артериолах.
При исследовании психического статуса было выявлено повышение уровней реактивной (48,9 ± 2,4) и личностной тревожности (53,5 ± 2,2), у всех пациенток наблюдалась депрессия: мягкая у 11 (34,4%), средней тяжести у 19 (59,3%) и тяжелая у 2 (6,3%). Все женщины имели признаки вегетативной дисфункции (средний балл — 39,8 ± 2,9).
На фоне лечения магнеротом самочувствие всех пациенток значительно улучшилось. Прежде всего следует отметить существенное улучшение психического статуса женщин уже в течение первого месяца. К концу 3-го мес показатель реактивной тревожности уменьшился с 48,9 ± 2,4 до 35,5 ± 2,2; личностной тревожности — с 48,9 ± 2,4 до 43,7 ± 0,8; депрессии — с 10,5 ± 1,4 до 5,1 ± 0,2 (p < 0,01).
Уменьшились проявления климактерического синдрома: индекс Купермана к концу 3-го мес снизился до 16 ± 2,1 балла.
Выраженность вегетативной дисфункции (исходный средний балл — 28,7 ± 2,9) уменьшилась уже в течение первого месяца терапии магнеротом, а к концу 3-го мес лечения эти изменения достигли достоверного уровня (средний балл — 19,4 ± 1,9; р < 0,01).
Субъективное улучшение состояния в конце первого месяца проявилось и в виде уменьшения выраженности болевого синдрома в груди (снижение показателя ВАШ до 22,7 ± 3,0), а к концу 3-го мес терапии магнеротом отмечено полное устранение болевого синдрома в груди.
После 3 мес терапии магнеротом у всех женщин с иходно нарушенной реакцией плечевой артерии на манжеточную пробу наблюдалось увеличение ее диаметра более чем на на 10% (таблица), что говорит о восстановлении сосудодвигательной функции эндотелия. Как свидетельство восстановления функционального состояния эндотелия может рассматриваться и тенденция к снижению ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов в ответ на манжеточную пробу: до окклюзии — 7,4 ± 1,0%; после окклюзии — 7,2 ± 1,1% (D% = — 2,7).
Значительно улучшилась реакция микрососудов на пробы, провоцирующие их спазм. Достоверно возросла амплитуда ФПГ при холодовой пробе (9,4 ± 0,8 мм; p < 0,01). Амплитуда ФПГ увеличилась по сравнению с исходной и при выполнении информационно-нагрузочной (6,7 ± 0,8 мм) и гипервентиляционной (6,85 ± 0,7 мм) проб, однако это различие не достигло статистически значимого уровня.
Таким образом, можно сделать вывод, что с наступлением постменопаузы у женщин значительно возрастает частота болевого синдрома в груди, интерпретация которого нередко представляет трудности. Причиной возникновения кардиалгий могут быть дисфункция вегетативной нервной системы [2], спазм коронарных артерий [4] или расстройства микроциркуляции [8].
В последние годы в литературе уделяется большое внимание эндотелиальной дисфункции как возможной причине возникновения болевого синдрома в груди у женщин в постменопаузе [11, 14]. В то же время связь болевого синдрома в груди и дисфункции эндотелия достаточно не изучены.
У всех женщин с кардиалгиями сжимающего и давящего характера нами выявлено уменьшение амплитуды фотоплетизмограммы пальцев рук, отражающей пульсовой кровоток в подкожных артериолах. При проведении холодовой и гипервентиляционной проб, провоцирующих вазоспазм, отмечено дополнительное, существенно более выраженное, чем в группе контроля, уменьшение амплитуды ФПГ. Эти изменения можно рассматривать как свидетельство повышения тонуса сосудов и их гиперреактивности на суживающие стимулы. При проведении пробы с реактивной гиперемией (манжеточной пробы) определялось также нарушение сосудистой реакции, проявлявшееся в недостаточном расширении плечевой артерии, а у 5 женщин даже ее сужение. Такую сосудистую реакцию принято рассматривать как проявление дисфункции эндотелия. На нарушение у этих пациенток функции эндотелия указывает также возрастание ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов в ответ на пережатие сосудов руки манжеткой. Взаимосвязанность показателей тромбоцитарного гемостаза и нарушений вазодвигательной реакции на манжеточную пробу отмечалась нами и ранее в других исследованиях [7, 9].
У всех женщин было отмечено наличие тревожности, депрессии, вегетативной дисфункции.
На фоне приема препарата магнерот уже за 1 мес выраженность боли, согласно ВАШ, уменьшилась с 38,1 до 22,7%, а к концу 3-го мес боли полностью прекратились.
Наряду с регрессом болевого синдрома, отмечено уменьшение выраженности тревоги и депрессии, вегетативной дисфункции и существенное улучшение самочувствия.
Клиническое улучшение сопровождалось восстановлением эндотелийзависимой вазодилатации: через 3 мес прирост диаметра артерии составлял не менее 12%. Увеличилась также амплитуда фотоплетизмограммы пальцев рук, а реакция ее на сосудосуживающие стимулы стала такой же, как в контрольной группе.
На фоне восстановления вазомоторной функции эндотелия наблюдалось уменьшение ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов в ответ на манжеточную пробу, что также указывало на нормализацию функции эндотелия.
Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном комплексном действии препарата магнерот как на психовегетативные расстройства, так и на функциональное состояние вазомоторной функции эндотелия, что способствует устранению кардиалгии. Наши данные полностью совпадают с положительными результатами других исследований [6, 13, 15].
Таким образом, у женщин в постменопаузе с кардиалгиями при отсутствии показания для заместительной гормональной терапии (или наличии противопоказаний) в качестве патогенетической терапии может рассматриваться назначение магнерота.
Применение этого препарата у женщин представляет особый интерес, поскольку с помощью магнезиальной терапии также можно значительно уменьшить проявления предменструального синдрома и первичной дисменореи, а участие магния в формировании и поддержании костной массы может иметь значение для профилактики постменопаузального остеопороза [1, 5, 6].
В будущем, учитывая актуальность усовершенствования методов лечения функциональных расстройств в пери- и постменопаузе, мы считаем целесообразным проведение более масштабного рандомизированного контролируемого исследования.
Литература
- Белаковский М. С. Кальций и потребность в нем человека // Вопросы питания. — 1999. — № 6. — С. 4–8.
- Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение/ Под ред. А. М. Вейна. — М., Медицинское информационное агентство, 1998. — C. 53–57.
- Неврология для врачей общей практики. Под ред. А. М. Вейна. — М.: Эйдое Медиа, 2002.
- Гогин Е. Е., Груздев А. К., Лазарев И. А. и соавт. Варианты нестабильной стенокардии в свете современных представлений о механизмах повреждения эндотелия // Терапевтический Архив,. — 1999. — №4. — 21–28.
- Златопольска Э. Патофизиология обмена кальция, магния и фосфора. — М. Медицина, 1987. — 217–278.
- Золтан П. А. и соавт. Предменструальный синдром // Журнал венгерских гинекологов. — 2003 № 66. — С. 217–221.
- Ежовская И. Г., Виноградова И. В. Влияние дипиридамола на агрегацию тромбоцитов, обусловленную фактором Виллебранда, у пациентов с перемежающейся хромотой. Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения. — М., 2000. — 69–70.
- Карпов Р. С., Павлюкова Е. Н., Таранов С. В. и соавт. Синдром Х: клинико-функционально-морфологическое исследование // Кардиология. — 1999. — № 8. — С.19–26.
- Кириченко А. А., Панчук Л. Н., Новичкова Ю. Н., Виноградова И. В., Зубкова Л. В. Комплексная оценка вазодвигательной функции эндотелия и ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов у женщин с болевым синдромом в груди, страдающих артериальной гипертензией, в постменопаузу // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2003. — № 3(7). — С. 44-49.
- Рудакова Т.П. Особенности ишемической болезни сердца у женщин. Новые С.-Петербургские врачебные ведомости. — 2000. — №1. — С. 47–50.
- Сергиенко В. Б., Саютина Е. В., Самойленко Л. Е. и соавт. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями // Кардиология. — 1999. — №1 — С. 25_30.
- Born G., Schwartz C. (Ed.) Vascular Endotelium. Stuttgard. —1997.
- De Souza M.C. et al. A synergistic effect of a daily supplement for 1 month of magnesium for relief of anxiety-related premenstrual symptoms: a randomised, double blind, crossover study. — J.Womens Health 2000, 9: 131–139.
- Quyyumi A.A., Cannon R.O.III, Panza J.A. et al. Endothelial dysfunction in patients with chest pain and normal coronary arteries. Circulation 1992; 86: 1864–1871.
- Walker A. et al. Magnesium sapplementation alleviates premenstrual symptoms of fluid retention. — J.Womens Health 1998, 7,1157–1165.
А. А. Кириченко, доктор медицинских наук, профессор
О. Н. Флегентова
Ю. Н. Новичкова, кандидат медицинских наук, доцент
И. В. Виноградова, кандидат медицинских наук
А. А. Рязанцев, кандидат медицинских наук
К. В. Юрченко
РМАПО, ЦКБ № 1 ОАО РЖД, Москва