Болезни органов пищеварения у взрослых занимают третье место в структуре общей заболеваемости, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям, а у детей они выходят на первое место.
Хронический гастрит возникает из-за погрешностей в питании: употреблении плохо прожеванной, грубой, очень жирной или очень острой пищи. Еда всухомятку, несоблюдение режима питания также приводят к хроническому гастриту. Дети жалуются на боли в эпигастральной области (при повышенной и нормальной кислотности), на диспептические явления и чувство тяжести в эпигастральной области, вздутие живота, отрыжку, изжогу, неустойчивый стул (при пониженной кислотности). При осмотре язык обложен, живот при пальпации умеренно болезнен в эпигастральной области. Рентгенологическое исследование желудка нецелесообразно, так как в настоящее время существуют тонкие, детские эндоскопы диаметром 7–8 мм фирм «Фуджинон», «Олимпас» и «Пентакс», а также видеоэндоскопы, с помощью которых можно получить изображение на экране с увеличением в 30 — 50 раз. Во время эндоскопического исследования выполняют рН-метрию и определяют кислотность желудочного содержимого, и в зависимости от результатов назначают лечение (рН-метр АГМ-03 «Исток-Система», г. Фрязино).
Вследствие тесной функциональной связи желудка с двенадцатиперстной кишкой обычно следует говорить о гастродуодените. К нему приводят гнойные инфекции, бактериальные или вирусные заболевания, лямблиоз, пищевая аллергия, заболевания смежных органов — холецистит, панкреатит.
Хронический дуоденит клинически очень напоминает язвенную болезнь: боли на уровне пупка и в правом подреберье, усиливающиеся натощак или через 1,5 — 2 ч после приема пищи. Характерны ночные боли, диспептические явления (отрыжка, изжога, тошнота, рвота, запоры чередуются с поносами). Диагноз устанавливают на основании эндоскопического исследования, так как рентгенологическое исследование следует признать малоинформативным.
В развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение имеет наследственная предрасположенность (от 35 до 45%). Очень важную роль играют психоэмоциональные перегрузки, нерациональное, нерегулярное питание, питание всухомятку, употребление черезмерно холодной или горячей пищи, использование большого количества специй и т. д.
Для язвенной болезни характерны периодичность и сезонность. Обострения, наблюдающиеся обычно весной и осенью, сменяются ремиссией. В период обострения ребенок жалуется на боли в эпигастральной области, возникающие натощак или через 1,5 — 2 ч после приема пищи, изжогу, отрыжку, поносы, сменяющиеся запорами.
Диагноз устанавливают во время эзофагогастродуоденоскопии, которую выполняют детским фиброэндоскопом или видеоэндоскопом. Во время эндоскопического исследования можно не только установить локализацию, размеры и глубину язвенного дефекта, но и взять биоптат для определения Helicobacter pylori (Нр) и выполнить рН-метрию для определения кислотности желудочного сока, которая бывает нормальной или пониженной, а у детей старше 10 — 15 лет, как правило, оказывается повышенной. Нормальная или пониженная кислотность бывает при язве желудка, а повышенная — при язве луковицы двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь требует длительного и тщательного лечения с последующим обязательным эндоскопическим контролем для того, чтобы убедиться в полном рубцевании язвы. В противном случае, при отсутствии лечения язвенная болезнь осложняется желудочным кровотечением (особенно опасны в этом плане язвы, локализующиеся на задней стенке кардиального отдела желудка и на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки). Язвы, локализующиеся на передней стенке, как правило, перфорируют (особенно часто в детском возрасте — язвы луковицы двенадцатиперстной кишки). Наконец, длительно незаживающие или часто обостряющиеся язвы (2 — 3 раза в год) могут заживать с образованием очень грубых рубцов, ведущих к стенозу антрального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.
Перенесенные острые кишечные инфекции, паразитарные заболевания, погрешности и нарушения режима питания, дисбактериоз, пищевые аллергии, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы могут привести к хроническому энтероколиту.
При поражении тонкого кишечника характерны боли вокруг пупка и разлитые боли по всему животу, снижение аппетита, чувство тяжести в животе, его вздутие, урчание, тошнота, рвота, снижение массы тела. В анализах крови — анемия, гипо- и диспротеинемия, гипоальбуминемия, снижение липидов, кальция, калия, натрия. В копрограмме — слизь, лейкоциты, стеаторея, амилорея, креаторея. Явления дисбактериоза — уменьшение титра или полное отсутствие кисломолочной флоры и появление патологических бактерий. Если диагноз остается неясным, то показано выполнение двухбаллонной энтероскопии с помощью энтероскопа фирмы «Фуджинон» EN-450P5/20 или видеокапсульного исследования тонкой кишки.
Воспаление червеобразного отростка (аппендицит) возникает на фоне спазма или тромбоза сосудов, инфекции в сочетании с нарушением реактивности организма. Ребенок жалуется на резкие боли в низу живота, больше справа, которые затем перемещаются вверх в область пупка, после чего смещаются в правую подвздошную область. Отмечаются рвота, тошнота, может быть понос (при тазовом расположении отростка). Повышается температура тела до 38–39°С. При пальпации живота определяется дефанс, болезненность. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается болезненность и нависание ее передней стенки. Имеют место симптомы раздражения брюшины. У детей симптомы нарастают быстрее, чем у взрослых, и чаще развивается перитонит, поэтому в неясных случаях нельзя ограничиваться наблюдением, необходимо выполнить диагностическую лапароскопию.
В настоящее время в клинике наибольшее распространение получили жесткие лапароскопы фирмы Karl Storz. С внедрением в практику эндоскопических видеокамер, лапароскопия стала незаменимым диагностическим и лечебно-оперативным методом. В настоящее время во всем мире накоплен огромный опыт лапароскопических операций, который показал, что лапароскопическая хирургия малотравматична, безопасна и экономически выгодна.
Хронический гепатит — это заболевание печени, главным этиологическим фактором которого является вирус гепатита В, D, С, сохраняющееся без улучшения свыше 6 мес.
У 1/3 пациентов заболевание начинается остро: желтуха, ахоличный кал, моча цвета пива, гепатомегалия. У 2/3 пациентов начало постепенное: повышение температуры тела, боли в мышцах, боли в правом подреберье, субиктеричность склер. Течение заболевания латентное, с периодами обострения 1 — 2 раза в год в связи с респираторными заболеваниями, прививками, детскими инфекциями.
Для диагностики хронического гепатита и дифференцирования агрессивного и персистирующего его течения наибольшее значение имеют лапароскопия и пункционная биопсия печени.
Длительно текущий хронический гепатит приводит к циррозу печени. Все циррозы, согласно классификации Панамериканского конгресса (1956 г.), разделяют на билиарный цирроз Гано, портальный цирроз Лаэннека и постнекротический цирроз. Окончательный диагноз можно установить лишь на основании лапароскопической картины и результатов гистологического исследования биопсийного материала, полученного во время лапароскопии.
Воспалительная реакция в желчном пузыре чаще всего развивается в результате инфицирования (острый холецистит). Ребенок жалуется на очень интенсивные приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые в ряде случаев сохраняются до нескольких часов. Могут отмечаться тошнота, рвота, горечь во рту, температура тела повышается до 38°С.
В анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ. При продолжительном приступе и подозрении на деструкцию необходимо выполнить ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, для чего можно использовать аппараты Toshiba, General Electric, Aloca с высокочастотным датчиком от 5 мгц и выше, который позволяет тщательно верифицировать патологические процессы, оценивать глубину патологических изменений, проводить визуальный динамический контроль эффективности проводимого лечения. Хронический калькулезный холецистит у детей выявляется чрезвычайно редко.
Выделяют два механизма развития острого панкреатита у детей: нарушение дренажной функции протоков с повышением давления в них или первичное поражение панкреатических клеток при нормальном давлении в протоках. Для острого панкреатита характерны резкие боли в верхних отделах живота, нередко опоясывающего характера, тошнота, рвота с примесью желчи, запор, метеоризм, температура тела повышена до 38–39°С. Острый процесс продолжается от 3 до 7 дней, при этом у детей чаще все ограничивается отеком поджелудочной железы, тогда как панкреонекроз встречается чрезвычайно редко.
Хронический панкреатит, как правило, развивается у детей после острого панкреатита. Клинически выделяют три формы панкреатита: хронический рецидивирующий панкреатит, хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом и латентный (безболевой) панкреатит. Для уточнения диагноза используют УЗИ, дуоденальное зондирование, гастродуоденоскопию с ретроградной панкреатохолангиографией, биохимическое исследование крови.
В клинике врачи нередко сталкиваются с сочетанной патологией — заболеваниями органов пищеварительного тракта и органов дыхания. Одним из примеров является муковисцидоз — кистозный фиброз поджелудочной железы. Муковисцидоз — это тяжелое наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рециссивному типу. С патологоанатомической точки зрения заболевание объясняется тем, что выводные протоки всех желез забиты очень вязким слизистым или серозным секретом. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в поджелудочной железе и в бронхиальных железах, однако имеются морфологические изменения и в печени, кишечных и слюнных железах. Потовые железы при этом секретируют пот с высоким содержанием натрия и хлора, что позволяет в ранние сроки диагностировать муковисцидоз на основании так называемого потового теста.
При поражении только поджелудочной железы у ребенка имеет место частый, обильный, зловонный, пенистый стул. У детей обнаруживаются дистрофия, анемия, снижение иммунитета. При легочной форме заболевания наблюдается мучительный, приступообразный кашель с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой, одышка, цианоз. Клиническая картина развивается с первых месяцев жизни ребенка. Считается, что чем позднее возникает кашель, тем благоприятнее прогноз. У 75% больных отмечается смешанная форма заболевания — желудочно-кишечная и легочная. Продолжительность жизни больных муковисцидозом не превышает 35 — 40 лет. Эти пациенты нуждаются в постоянном лечении: диете, заместительной терапии ферментами поджелудочной железы, витаминотерапии, санационных бронхоскопиях, постоянном приеме препаратов, разжижающих мокроту и уменьшающих риск инфекций.
Удаление инородных тел из дыхательных путей — сложнейшая проблема бронхологии. В 1897 г. Киллиан выполнил первую в мире бронхоскопию жестким эзофагоскопом — удалил инородное тело из правого главного бронха; он же назвал этот метод бронхоскопией.
Наиболее часто инородные тела в дыхательных путях отмечаются у детей до 5 лет. В дыхательные пути могут попасть самые разнообразные предметы: монеты, пуговицы, иголки, булавки, колпачки от шариковых ручек, мелкие игрушки, кости рыбы и мяса, семечки. Все инородные тела делятся на две группы: неорганической и органической природы. Это деление имеет принципиальное значение: инородные тела первой группы рентгеноконтрастны, а второй — нерентгеноконтрастны и заподозрить их можно лишь по наличию ателектаза сегмента, доли или всего легкого. Кроме того, инородные тела органической природы разбухают в бронхе и вызывают его закупорку быстрее, чем инородные тела неорганической природы. Различают три вида закупорки бронха инородным телом.
- Сквозная, или частичная, закупорка — когда инородное тело несколько меньше диаметра бронха. Воздух свободно проходит мимо инородного тела при вдохе и выдохе и в данном участке легкого не происходит заметных анатомических изменений.
- Вентильная закупорка, при которой инородное тело в поперечнике несколько меньше диаметра бронха. При вдохе, когда бронх расширяется, воздух проникает в периферические отделы легкого, а при выдохе просвет бронха сужается, слизистая оболочка охватывает инородное тело, бронх закупоривается, воздух остается в данном участке легочной ткани и развивается обтурационная эмфизема. Достаточно быстро эмфизема переходит в ателектаз легочной ткани.
- Полная закупорка происходит, когда размер инородного тела соответствует диаметру бронха или набухшая, отечная слизистая оболочка бронха полностью охватывает инородное тело. Развивается ателектаз соответствующего участка легочной ткани.
Инородные тела бронхов проявляются постоянным кашлем, одышкой, повышением температуры до высоких цифр, иногда — болями в грудной клетке на стороне нахождения инородного тела.
В программе обследования больных с различной патологией легких, в том числе и при подозрении на инородное тело бронха, важное место занимает рентгенография. Обследование больного следует начинать с производства снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях на аппарате «Сиреграф-Д2М» с УРИ на три рабочих места фирмы Siemens. Полипроекционная рентгенография позволяет судить о локализации инородного тела в легком, состоянии легких в целом, корней легких, плевры, средостения и диафрагмы. Следует помнить о том, что отсутствие данных, на основании которых можно диагностировать инородное тело, на рентгенограммах — при наличии клинической картины и указания в анамнезе на аспирацию инородного тела — не позволяет снять диагноз «инородное тело бронха». Во всех случаях необходимо назначать бронхоскопию, которая при инородных телах является не только диагностической, но и лечебной процедурой. В зависимости от характера инородного тела, ее можно выполнять как жестким бронхоскопом (Karl Storz, Richard Wolf, Lomo), так и фибробронхоскопом (Pentax, Olympus, Richard Wolf), но у детей исследование всегда производят в операционной, под общим обезболиванием с релаксантами. После обнаружения, оценки размеров и формы инородного тела необходимо правильно выбрать инструмент для его захвата и извлечения. После извлечения инородного тела необходимо детально осмотреть все бронхи обоих легких и выполнить санационную бронхоскопию с введением антисептиков (0,1% раствор диоксидина на 2% растворе соды) и антибиотиков широкого спектра действия в разовой дозировке (для предупреждения развития воспалительного процесса в бронхах). После удаления давно аспирированных инородных тел, вокруг которых развились грануляции, а ниже места обтурации имеется гнойный секрет, необходимо выполнить несколько санационных бронхоскопий до полного купирования воспалительного процесса и исчезновения грануляций.
Наиболее частым заболеванием органов дыхания у детей являются бронхит, а также бронхопневмонии, которые осложняют течение таких инфекционных заболеваний, как корь, коклюш, скарлатина, ветряная оспа и т. д. Не полностью излеченный острый бронхит приводит к хроническому бронхиту, который гораздо хуже поддается консервативной терапии и, как правило, полностью не излечивается. Разновидностью острого бронхита является астмоидный бронхит, который характеризуется не только отеком слизистой оболочки бронхов и большим количеством секрета, но и спазмом гладких мышц бронхов, что, в свою очередь, почти у 30% больных приводит к развитию бронхиальной астмы.
Бронхопневмония развивается на 5–7-й день острого респираторного заболевания, как вторая его волна. Температура тела повышается до 38–39°С, усиливается кашель, ухудшается общее самочувствие.
Основным методом диагностики является рентгенологический. Для снижения лучевых нагрузок на ребенка необходимо использовать рентгенодиагностические аппараты, оборудованные цифровыми усилителями рентгеновского изображения («Амико», «Электрон»). При бронхопневмонии на рентгенограмме обнаруживают инфильтраты, усиление легочного рисунка между ними и корнем легкого, размытость структуры корня. Для проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких выполняют линейную томографию, которая позволяет определить характер, структуру и распространенность патологического процесса, локализующегося в паренхиме легкого и плевре, изучить состояние трахеобронхиального дерева, корней легких, средостения.
Частые бронхопневмонии раннего детского возраста приводят к тому, что поражаются еще неокрепшие стенки бронхов, и развиваются бронхоэктазы (бронхоэктатическая болезнь). Диагностировать бронхоэктазы можно лишь с помощью бронхографии, которая у детей выполняется под наркозом в рентгеновском кабинете с одновременным контрастированием бронхов обоих легких водорастворимым контрастным препаратом. Лечение бронхоэктатической болезни только хирургическое.
Рядом авторов установлена взаимосвязь между повторяющимися бронхопневмониями, бронхитом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Несостоятельность кардиального жома приводит к тому, что во время сна, особенно у детей раннего возраста, происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, затем в гортань, трахею и бронхи. В симптомокомплекс респираторных проявлений рефлюкса входят рецидивирующие пневмонии, бронхит, апноэ, ларингоспазм, астмоподобный синдром и др.
Респираторные нарушения, особенно у детей младшего возраста, нередко являются единственным диагностически ранним признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Недооценка этих симптомов приводит к тяжелым, порой необратимым изменениям в дистальном отделе пищевода, таким, как пептический стеноз пищевода, требующий длительного, консервативного, а нередко и хирургического лечения. Точный диагноз можно установить только во время эзофагоскопии.
После перенесенных пневмонии, абсцесса легкого, туберкулеза может развиться плеврит, который диагностируется с помощью УЗИ и компьютерной томографии (томографы «Аура», Philips; «Соматон», Siemens; «Пронто», Hitachi Medical; «Ауклет», Toshiba Medical Systems), особенно если наблюдается небольшое количество выпота в плевральной полости.
Одним из наиболее современных и надежных компьютерных томографов является спиральный рентгеновский компьютерный томограф «Аура» (Philips). При КТ рентгеноморфологические проявления воспалительных процессов в легких удается обнаружить на более ранних сроках заболевания. Спиральный компьютерный томограф позволяет значительно сократить время исследования, снизить облучение больного и выявлять в легких мелкие узелковые образования и патологические фокусы, не всегда определяющиеся при обычной КТ. Доза облучения больного при компьютерной томографии не превышает той, которую пациент получает при обычном рентгенологическом исследовании.
Н. Е. Чернеховская, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва