В настоящее время острый холецистит вышел на первое место по количеству больных, поступающих с этим диагнозом в хирургические стационары, и устойчиво занимает второе место после острого аппендицита по количеству прооперированных пациентов.
Последнее десятилетие ознаменовалось определенными достижениями в области желчной хирургии, обусловленными широким внедрением малоинвазивных и эндоскопических технологий, развитием анестезиологии, совершенствованием диагностики, повышением оперативной активности и санацией больных на доклинической стадии заболевания.
На сегодняшний день плановое хирургическое лечение неосложненной желчнокаменной болезни (ЖКБ) дает вполне удовлетворительные результаты и обеспечивает минимальную послеоперационную летальность (0,2–0,3%).
Гораздо хуже обстоят дела с осложненным течением ЖКБ, в частности с острым калькулезным холециститом.
В 80-е — начале 90-х гг. прошлого века средняя летальность после операций по поводу острого холецистита составляла 6–10%, достигая в группе повышенного операционного риска 15 и даже 30%. В настоящее время в ведущих клиниках, специализирующихся на этой проблеме, летальность редко превышает 2%, а в отдельные годы показатели смертности в подобных лечебных учреждениях оказывались равны нулю.
В среднем ситуация по Москве на сегодняшний день складывается достаточно благополучная, но оперативную активность в 57% случаев можно оценить как низкую. Для оценки деятельности лечебного учреждения важно учитывать не только показатели послеоперационной летальности, но и хирургическую активность. Недопустим вариант, когда оперируются «легкие больные», а остальных выписывают, «приглушив» острый приступ в очень скором времени 43% этих пациентов поступают в другой стационар с тяжелыми осложнениями.
Несмотря на хорошие средние показатели, в различных стационарах устойчиво отмечается различный уровень летальности, иногда превышающий 2 и даже 5%.
За 100 с лишним лет после первой холецистэктомии, выполненной Лангенбухом, хирургическая тактика претерпела значительные изменения и прошла в своем развитии ряд периодов.
Первый из них, охватывающий время приблизительно с момента начала проведения вмешательств на желчных путях и до середины 1930-х гг., характеризовался выжидательной тактикой. Хирургическая активность в то время составляла 2%.
Доктор считал, что оперировать следует при тяжело протекающих, представляющих опасность для жизни осложненных формах острого холецистита. К тому же он часто прибегал к вскрытию общего желчного протока для его ревизии. Результаты лечения были неутешительны, уровень летальности достигал 50%. Это отрицательно сказалось на авторитете знаменитого хирурга. Никто из его земляков не отваживался у него оперироваться.
Второй период (1935–1956 гг.) характеризовался увеличением числа сторонников активной хирургической тактики. К этому времени отрицательные стороны выжидательной тактики уже стали очевидны. Тяжелые осложнения, развивавшиеся у ряда больных, приводили их к гибели. Трудно было прогнозировать развитие воспалительного процесса в желчном пузыре, окружающих органах и тканях. Уже перед Великой Отечественной войной, а особенно после нее, подавляющее большинство хирургов (А. Н. Бакулев, Н. И. Блинов, В. Р. Брайцев, Б. А. Петров и др.) стали делать операции в остром периоде болезни. Хирургическая активность в отдельных клиниках достигала 80%. Хотя уровень послеоперационной летальности был выше, чем при операциях в «холодном» периоде (6–10%), значительно сократилось число больных с запущенными формами острого холецистита, что в целом позволило улучшить результаты хирургического лечения острого воспаления желчного пузыря.
До 1956 г. в СССР больные холециститом лечились в терапевтических клиниках и передавались хирургам только в запущенной осложненной стадии острого холецистита. Передача больных с ЖКБ в ведение хирургов способствовала значительному улучшению результатов лечения.
Третий период развития желчной хирургии характеризовался неоднозначностью подхода к тактике лечения острого холецистита. Рубежами его следует считать Ленинградский (1956) и Кишеневский (1976) пленумы Правления Всесоюзного общества хирургов. Сторонники активной тактики (А. М. Джавадян, В. И. Стручков и др.) считали показанием к операции сам диагноз острого холецистита, независимо от его формы, общего состояния и возраста больного. В дальнейшем выявились отрицательные последствия такого подхода. Вмешательства выполнялись в экстренном порядке, нередко в ночное время, малоопытными хирургами, у недостаточно обследованных больных. Ввиду выраженных воспалительных изменений операции часто протекали с большими техническими трудностями, сопровождались повреждением жизненно важных образований печеночно-двенадцатиперстной связки и соседних органов. При этом зачастую хирургическое вмешательство оказывалось нерадикальным. В связи с этим достаточно остро встала проблема так называемого постхолецистэктомического синдрома. Была открыта новая глава в желчной хирургии — хирургия повторных операций на желчных путях. Был отмечен всплеск летальности и осложнений. Особенно высокой оказалась смертность у пожилых больных и пациентов с запущенными формами острого холецистита, доходившая, по данным В. И. Стручкова, до 37,1%.
Высказывались и диаметрально противоположные суждения. Так, приверженцы консервативной тактики (В. В. Виноградов, Малле-Ги, Долиотти и др.) пытались во что бы то ни стало купировать острый приступ, перевести болезнь в «холодный» период, обследовать больного и только потом его оперировать. Летальность при этом составляла 2%. Однако значительной части больных из группы высокого операционного риска в операции отказывали.
Таким образом, начальные периоды разработки хирургической тактики при остром холецистите позволили сделать вывод, что при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства или отказе от операции необходимо избегать двух крайностей: стремления любой ценой выполнить радикальную операцию — холецистэктомию, так как летальность в группе больных повышенного риска чрезмерно высока, и, наоборот, полного отказа от оперативного лечения или выполнения недостаточного по объему вмешательства. Так, наложение микрохолецистостомы без санации желчного пузыря требует обязательного выполнения отсроченной холецистэктомии, при этом риск может оказаться слишком большим. В то же время известно множество случаев, когда больные, выписанные из стационара с формулировкой «оперативное лечение возможно лишь по жизненным показаниям», страдали от следующих друг за другом почти без перерыва приступов до тех пор, пока эти «жизненные показания» в виде разлитого перитонита, тяжелой желтухи или панкреонекроза не наступали. И операция выполнялась в самом неблагоприятном периоде, когда ожидать хороших результатов не приходилось.
Развитие методов оперативного лечения ЖКБ шло параллельно с разработкой способов консервативного лечения.
Распространенный еще с древности метод желчегонной терапии не только не оправдал себя, но и оказался вредным, так как спровоцированная им миграция камней сопровождается обтурационным холециститом, механической желтухой, панкреонекрозом.
К современным консервативным методам относятся медикаментозное растворение и экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия.
К сожалению, эти методы не оправдали возлагавшихся на них надежд. При остром холецистите они не применимы; при хроническом — малоэффективны, сопровождаются большим процентом рецидивов, а в ряде случаев вызывают осложнения, требующие неотложной хирургической коррекции. Оперативное лечение пациентов, перенесших попытку литотрипсии, сопряжено со значительными техническими трудностями, вызванными рубцовым перихолециститом.
Но даже в случаях, когда использование консервативных методов в лечении ЖКБ давало положительные результаты, все они оказывались непатогенетичны в отношении холецистита. Еще в 1882 г. Лангенбух писал: «Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует».
До сих пор вопрос о хирургической тактике при бессимптомном течении ЖКБ до конца не решен. По данным патологоанатомов, бессимптомные конкременты в желчном пузыре встречаются довольно часто. Отсюда делается вывод, что вероятность развития острого холецистита при ЖКБ невысока. Среди некоторых хирургов даже ведутся споры о целесообразности холецистэктомии у так называемых камненосителей. Однако, если проводить параллели, никто не сомневается в том, что надо делать со снарядом, который пролежал в земле, не разорвавшись, со времен Великой Отечественной войны и был случайно найден при строительных работах. Такой снаряд не закапывают обратно, а обезвреживают.
Наш опыт показывает, что среди пациентов, поступивших в стационар с тяжелыми и осложненными формами острого холецистита, у 13,3% приступ отмечался впервые. Каждый третий из этих больных знал о наличии у него конкрементов в желчном пузыре. Но пациенты либо сами отказывались от профилактической операции, либо им ее вообще не предлагали. В дальнейшем абсолютное большинство таких пациентов подвергаются операции по поводу осложнений ЖКБ, часто довольно тяжелых. Кроме того, если прямой зависимости между ЖКБ и раком желчного пузыря не прослеживается, то в 97% случаев при наличии рака желчного пузыря наблюдается холецистолитиаз.
В настоящее время российские хирурги формально придерживаются «активно-выжидательной» тактики, рекомендованной в 1981 г. ХХХ Всесоюзным съездом хирургов в Минске и предполагающей соблюдение трех условий:
- экстренная операция выполняется только при наличии разлитого желчного перитонита;
- срочное оперативное вмешательство выполняется при неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12–24 ч или при прогрессировании желтухи;
- плановая операция выполняется при успешном купировании приступа.
Однако тактика «активного выжидания» понимается многими хирургами субъективно. Нередко показания или противопоказания к операции определяются не столько данными объективного обследования больного, сколько профессионализмом хирурга, а понятия «стихание» и «прогрессирование» приступа трактуются весьма произвольно. Не внесли ясности в спорные вопросы ни дискуссия, проводившаяся в журнале «Хирургия», ни «круглые столы», которые периодически организует Московское хирургическое общество. Если в группе больных молодого возраста, не отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, вопросы, касающиеся хирургической тактики, споров не вызывают, то для больных с высокой степенью операционного риска сроки, характер и показания должны определяться сугубо индивидуально.
В настоящем сообщении мы хотим поделиться опытом, накопленным в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. В институте применяется активно-выжидательная тактика с использованием малоинвазивных методов и этапного подхода к лечению.
Мы хотим подчеркнуть важность объективизации критериев для решения вопросов о сроках проведения операции и ее объеме или отказе от оперативного вмешательства. Поэтому важно опираться не только на данные физикальных способов исследования и сроки, прошедшие от начала заболевания, но в большей степени на результаты объективных методов исследования, в первую очередь УЗИ.
Единственным показанием для выполнения экстренной операции в ближайшие часы с момента поступления больного в стационар, независимо от времени суток, является разлитой желчный перитонит. Однако в последние годы такие больные встречаются крайне редко. Как это ни парадоксально, но значительные трудности при выборе тактики лечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией отмечаются после легко купирующегося приступа острого холецистита при отсутствии данных, свидетельствующих о наличии рубцово-инфильтративных изменений в области желчного пузыря и прилежащих тканях. Операция, которая в этих условиях технически легко выполнима, может привести к непредсказуемым последствиям. В то же время последующие приступы могут сопровождаться тяжелейшими осложнениями.
Основная часть больных оперируется в плановом порядке после стихания острых воспалительных явлений. О готовности больного к операции наряду с клиническими данными можно судить по результатам динамического УЗИ. Эти операции не отличаются от вмешательств, проводимых при хроническом калькулезном холецистите.
При некупирующемся на фоне консервативного лечения (проводимого не более 24 ч) приступе необходимо срочное активное вмешательство. В первую очередь следует решить вопрос о его объеме. Вмешательство должно быть срочным, но не связанным с неоправданно высоким риском. Здесь уместно вспомнить слова основоположника отечественной желчной хирургии С. П. Федорова: «Ни в одной области не приходится хирургу бывать иногда в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции». Мы делим больных с некупирующимся приступом острого холецистита на три группы.
- Пациенты с высоким операционным риском, обусловленным сопутствующей патологией или запущенными воспалительно-инфильтративными изменениями, которым на первом этапе лечения показано наложение микрохолецистостомы. Это мини-инвазивное вмешательство позволяет прервать острый приступ, добиться стихания острых воспалительных явлений, купирования сопутствующей патологии, всесторонне обследовать больного и подготовить его к радикальной операции в максимально благоприятных условиях. У этих больных на втором этапе лечения удается выполнить холецистэктомию. Микрохолецистостому, как правило, мы накладываем под ультразвуковым наведением под местной анестезией. В клинике, работавшей под руководством А. С. Ермолова, в начале 1980-х гг. в ходе экспериментальных и клинических исследований была детально изучена фармакокинетика антибиотиков в желчном пузыре. При этом удалось доказать, что на концентрацию антибиотиков в желчном пузыре влияет не проходимость пузырного протока, а внутрипузырное давление. При обтурационном холецистите, когда внутрипузырное давление превышает 400 мм в. ст., медикаментозные препараты, в первую очередь антибиотики, с трудом проникают в ткань желчного пузыря, а следовательно, слабо воздействуют на течение воспалительного процесса. Поэтому в условиях желчной гипертензии любая медикаментозная терапия бесперспективна. Следует помнить, что недопустимо удалять микрохолецистостому без выполнения радикальной операции. Это неизбежно приводит к рецидиву воспалительного деструктивного процесса.
- Пациенты с крайне тяжелой сопутствующей патологией, которая не позволяет в дальнейшем планировать выполнение радикального хирургического вмешательства. Этим больным производится холецистостомия из мини-доступа под местной анестезией, с одномоментной или отсроченной литоэкстракцией.
- Больные без выраженной сопутствующей патологии, поступившие в ранние сроки от начала заболевания. Им может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия по срочным показаниям.
Несмотря на негативное отношение ряда хирургов к холецистостомии, считающих ее неполноценной операцией, которая не обеспечивает больным достаточного качества жизни, мы отстаиваем право на существование этой операции как вынужденной, производящейся у больных с крайне высоким операционным риском и малым жизненным ресурсом. Неправильно рассуждать об улучшении качества жизни, не обеспечивая сохранения самой жизни. В ургентной хирургии на первом месте всегда должны стоять спасение больного, устранение опасных для жизни осложнений. Лишь после этого можно говорить об устранении источника заболевания и улучшении качества жизни.
При наличии патологии внепеченочных желчных путей в подавляющем большинстве случаев удается корригировать ее эндоскопическими методами. По нашим данным, в 6% наблюдений острый холецистит сочетается с холедохолитиазом — бессимптомным или осложненным механической желтухой (3:1).
Говоря о хирургической тактике, мы до настоящего момента умышленно не указывали, каким способом следует выполнять холецистэктомию: из открытого доступа или видеолапароскопически. Но, как любил повторять С. П. Федоров, «для больного не нужно, чтобы ему была сделана трудная и блестящая операция; ему важно, чтобы операция излечила его от болезни».
В настоящее время в институте большинство (80–85%) операций выполняются видеолапароскопическим способом и значительно легче переносятся больными.
Предложенная тактика, предполагающая использование малоинвазивных методов, позволила значительно снизить летальность (в отдельные годы до 0%), количество послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.
А. С. Ермолов, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
А. А. Гуляев, доктор медицинских наук, профессор
НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, Москва