Общие подходы и правила ухода за новорожденным и ребенком грудного возраста хорошо известны. Однако с учетом того, что в настоящее время рынок перенасыщен самыми разнообразными косметическими средствами и ориентироваться в них достаточно сложно, необходимо еще раз остановиться на тех требованиях, которые должны предъявляться к детской косметической продукции, и показаниях к ее использованию.
Кожа занимает 1/12 часть всей массы тела и по этому признаку ее превосходит только поперечно-полосатая мышечная и костная системы. При взаимодействии организма с внешней средой она является первой линией защиты от вредных воздействий. В связи с этим любое повреждение кожи представляет собой значительную опасность для малыша.
Вся кожа, независимо от того о какой части тела идет речь, состоит из трех основных слоев: эпидермиса — самого тонкого наружного слоя; дермы или среднего слоя; подкожно-жировой клетчатки. Эпидермис постоянно саморегенерируется и содержит меланоциты. В слое дермы заключена сеть кровеносных сосудов и нервных волокон, а также специализированные железы и придатки кожи.
Кожа ребенка и кожа взрослого различаются по своей структуре. Кожа ребенка имеет следующие структурные отличия.
- Эпидермис в целом и клетки всех слоев расположены более компактно.
- Роговой слой обладает низкой продукцией меланина: у ребенка раннего возраста связь эпидермиса с дермой не прочна, что является причиной более легкого повреждения кожи.
- Эккринные железы по структуре такие же, как у взрослых, но характеризуются большей плотностью распределения;
- Апокринные железы маленькие, лишены секреторных гранул и в течение первых двух с половиной лет жизни функционируют нерегулярно.
- Потоотделение обычно начинается со 2–5-го дня жизни и сначала проявляется на лице, затем на ладонях и других частях тела, у незрелых детей оно может развиваться только к концу первого месяца жизни, что нередко приводит к гипертермии.
- Сальные железы у новорожденных большие и активные в основном за счет влияния материнских андрогенов, что служит причиной милиарных высыпаний в данный возрастной период. Функция сальных желез снижается в течение нескольких недель после рождения и не возобновляется до достижения пубертатного периода.
- Сосудистая и нервная сети новорожденных отличаются незрелостью. Сосудистый рисунок становится похож на взрослый только по мере замедления роста кожи, который достигает своего пика в первые два месяца жизни.
- Миелинизация кожных нервов отсутствует, чувствительные рецепторы до конца не сформированы.
Таким образом, терморегуляция, осуществляемая в основном эккринными железами, остается несовершенной, поскольку потеря тепла зависит от общего кровотока в коже и радиуса сосудов, которые регулируются симпатической нервной системой. Чрезэпидермальная потеря воды также снижена.
Большая величина отношения площади поверхности кожи к массе тела ребенка, низкая плотность клеток рогового слоя, содержание высокого количества липидов обеспечивают проникновение через кожный покров жирорастворимых веществ. На этом фоне испражнения ребенка и химические вещества легко могут вызвать первичное раздражение кожи.
Клеточный и гуморальный иммунитет в ранних периодах жизни снижены, что увеличивает чувствительность детей к инфицированию любыми микроорганизмами, проникающими через повреждения в эпидермальном барьере.
Таким образом, здоровье кожи зависит от ее целостности. Это означает, что целью ухода за кожей с первых дней жизни является сохранение эпидермального барьера за счет уменьшения раздражения кожи, что может быть достигнуто несколькими способами:
- снижением степени увлажнения;
- уменьшением трения;
- отсутствием контактов с раздражающими веществами, такими, как сильнодействующие порошки или мыло.
Контакт с раздражающими веществами может быть уменьшен путем частой смены подгузников, а также легкого очищения кожи. Кроме того, полезно использовать «барьерные» продукты для уменьшения трения и защиты от раздражающих веществ в виде детского масла, крема, детской присыпки с крахмалом, тальком, абсорбирующими влагу и уменьшающими трение.
В настоящее время на российском рынке в изобилии представлена косметическая продукция как отечественных, так и зарубежных производителей.
Среди крупных российских компаний, давно работающих на рынке, можно назвать: «Свободу», «Невскую Косметику», «Уральские самоцветы» (серии «Дракоша» и «Маленькая Фея»), «Линду», «Садко», «Рассвет», «Инфарма», новые косметические серии «Морозко» и «Мое солнышко» (ТД «Аванта») и др. В настоящее время все они представляют более или менее полные косметические линии: увлажняющие, защитные кремы (отсутствует вода), присыпки, шампуни, масла и т. д. Это очень удобно для родителей, так как если ребенку подошел один из продуктов серии, можно безбоязненно пользоваться всеми другими средствами этой линии.
Из зарубежных производителей наиболее популярны: «Джонсонс Беби», «Джонсон и Джонсон» (США), «Бюбхен» ( Германия), «Нивея Беби» (Германия), «Чико» (Италия), «Беби» («Флорена», Германия), «Бебиро» (Словакия), «Бебилайн» (Германия), «Бебиситер» (Израиль), «Бадола» (Германия, Бавария) и многие другие. Часто применяются кремы от опрелости: «Деситин» (США), «Драполен» («Глаксо — Велком», Великобритания). Продукция этих фирм хорошо известна и пользуется неизменным спросом.
Сегодня можно с уверенностью утверждать, что современные отечественные детские косметические серии совершенно не уступают импортным в качественном отношении, так как в большинстве из них соблюдены основные дерматологические требования: нейтральный PH, отсутствие консервантов, преобладание минеральных компонентов над органическими (особенно в маслах), использование высококачественных животных жиров, включение экстрактов трав (ромашка, алоэ, череда, календула и др.), умеренное содержание пахучих веществ, применение в шампунях формулы «без слез» и добавление в некоторые средства лечебных компонентов, таких, как пантенол или цинк для кремов от опрелостей.
Следует отметить, что косметические средства у маленьких детей необходимо применять правильно. Так, масло и крем должны наноситься тонким слоем на проблемные зоны в области промежности и складки кожи. На всю поверхность тела масло наносится лишь при наличии крупнопластинчатого шелушения, при чрезмерной сухости кожи, склонной к шелушению. Метод нанесения масла или крема называется «дозированием через материнские руки», т. е. мать сначала втирает масло или крем в свои ладони, а затем остатки наносит на кожу ребенка. Применяя косметические средства, необходимо учитывать реакцию ребенка на них и их состав. Кремы, содержащие цинк, пантенол, можно применять с лечебной целью при наличии опрелостей, покраснения кожи, нарушения целостности верхнего слоя.
Умывать лицо ребенка достаточно проточной водой. Протирать ватными шариками глаза целесообразно лишь при наличии выделений. Нос ребенка можно чистить ватными турундами (но не ватными палочками), при условии его заложенности и затруднения носового дыхания.
Ватные палочки применяют при туалете ушей и обработке пупочной ранки. Пупочная ранка, согласно современным представлениям, обрабатывается только один раз в день с использованием 3% Н2О2 и 1% раствора бриллиантовой зелени или 5% раствора перманганата калия. При этом необходимо лишь осторожно обработать края ранки, а «корочку» отмачивать и удалять не нужно, так как именно под ней активнее всего идет эпителизация раневой поверхности. Но при появлении симптомов омфалита, корочку следует удалять так часто, как этого требует ситуация для создания полноценного оттока серозно-геморрагического или гнойного субстрата.
Купать ребенка необходимо каждый день, для этого используют проточную воду, кипятить ее в условиях централизованного водоснабжения не следует. Для мытья целесообразно применять детское мыло или пену. Следует отметить, что современные моющие средства для детей можно отнести к разряду мыла лишь условно: они не содержат сушащих, раздражающих кожу веществ. Пену для купания добавляют в ванну по несколько капель, ополаскивания водой после этого не требуется.
Увлажненные салфетки (Cleanic, Huggies, Fixes Hartmann) позволяют свести к минимуму контакт кожи ребенка с водой и мылом, быстро и эффективно подмыть малыша в любых условиях.
Особенность строения кожи младенца, рыхлость эпидермального слоя и быстрое его «сшелушивание» под воздействием внешних раздражителей часто приводят к тому, что у новорожденных детей к концу первого месяца жизни, после удлинения времени прогулок, в ветреное, зимнее или дождливое время появляются высыпания на лице на фоне нечеткого раздражения кожи. Очень часто эти изменения врачи принимают за первые симптомы атопического дерматита, в связи с чем предлагают мамам изменить рацион питания, значительно ограничивая набор продуктов, что, конечно, обедняет грудное молоко. Вместе с тем в большинстве случаев причиной кожных высыпаний в этом возрасте является простое нарушение целостности кожи и быстрое размножение на этом фоне условно-патогенной флоры. При правильном уходе все изменения обычно купируются ко 2–3-му месяцу жизни. Для уменьшения распространения повреждения и кожной инфекции необходимо все инфицированные участки обрабатывать раствором анилиновых красителей (раствор бриллиантовой зелени или фукарцин). Перед прогулкой на кожу лица следует наносить защитный крем, который сохраняет влагу и уменьшает нарушение целостности верхнего слоя кожи. После прогулки ребенка нужно умыть или обтереть влажной салфеткой, последнее предпочтительнее, так как высокая жесткость воды также провоцирует сухость, шелушение и нарушение целостности эпидермиса.
Использование защитного крема на прогулках целесообразно не только в первые месяцы жизни, но и в течение всех первых 3 лет жизни. Особенно это важно для детей, проживающих в сухом, жарком или очень холодном климате, а также малышей, страдающих атопическим дерматитом.
Большинство дерматитов в раннем детском возрасте начинаются с первичного раздражения кожи, и здесь важными провоцирующими факторами являются влажность и трение, возникновение которых определяется качеством ухода и, в частности, длительным нахождением младенца в пеленках или непромокаемых штанишках. Близко контактируя с кожей ребенка, они создают влажную среду и вызывают эффект компресса, что способствует возникновению опрелости или пеленочного дерматита.
Пеленочный дерматит (или папуло-эрозивная стрептодермия, или сифилоподобное папулезное импетиго) характерен исключительно для детей грудного возраста, включая период новорожденности, и в более старших возрастных группах не наблюдается.
Хотя пеленочный дерматит не представляет серьезной опасности, раздражение может быть болезненным и причинять страдания детям и родителям. Ощущения при пеленочном дерматите можно сравнить с болью при сильном солнечном ожоге. Очень часто пеленочный дерматит является причиной капризов и плача малыша, влияет на душевное благополучие родителей, формируя у них чувство вины.
Как правило, дерматит развивается при снижении сопротивляемости организма, на фоне инфекционных заболеваний, глистной инвазии, в поствакцинальный период, при переводе ребенка на искусственное вскармливание, при вводе новых продуктов питания. Особенно часто это бывает при разжиженном стуле у ребенка и механическом раздражении, вызванном непромокаемым бельем, мешающим испарению и усиливающим чрезэпидермальную потерю воды. Иногда возникновение дерматита провоцирует раздражение кожи синтетическими моющими средствами, содержащими препараты хлора, сильные щелочи и другие химические вещества, которыми стирают пеленки, а последние к тому же еще и недостаточно тщательно выполаскиваются. Особое значение приписывают раздражающему действию аммиака мочи. Аналогичное явление наблюдается и в случаях, когда кал имеет щелочную реакцию (например, если ребенок вскармливается коровьим молоком, а производящие аммиак бактерии развиваются в щелочной среде толстой кишки). Склонность к дерматиту может отмечаться у детей с рахитом, когда при ацидозе также увеличивается содержание аммиака в моче. Наконец, у малышей, находящихся на естественном вскармливании, «кислые испражнения» также могут раздражать кожу.
Перечисленные химические и механические раздражения создают наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности патогенной микрофлоры, среди которой доминируют коагулазо-отрицательные стафилококки, липофильные коринебактерии, грамотрицательные бактерии, грибковая флора.
Пеленочный дерматит обычно начинается с небольшого покраснения кожи и появления мелкой точечной сыпи в области подгузника, в особенности вокруг гениталий, на ягодицах и на соседних участках кожи. При средней степени тяжести отмечается эритема без отека, ограниченная областью мочеполовых органов или распространяющаяся на большую площадь с шелушением, появлением нескольких папул синюшно-красного цвета размером с горошину, окруженных островоспалительным венчиком-ободком отслоившегося слоя рогового эпидермиса. При тяжелой степени эритема сильная, с отеком, нарушение кожных покровов в виде папул, фликтен, оставляющих эрозии, часто с присоединением вторичной инфекции.
При лечении опрелостей легкой степени могут быть использованы цинковая или салицилово-цинковая паста, крем бепантен или пантонол-спрей, а также любые другие «кремы от опрелостей», содержащие заживляющие компоненты — пантенол (витамин В5), цинк, экстракт ромашки, календулы и череды. При выраженных проявлениях дерматита пораженную область обрабатывают 5% раствором перманганата калия или фукорцином. Данные средства обладают дезинфицирующим, дубящим эффектом. В аптечной сети широко представлена французская лечебная косметика дерматологических лабораторий «Дюкре», «Авен», «Биодерма», «Клоран», «Урьяж», «Mustela». В тяжелых случаях применяют пасты, в состав которых входят антибиотики, антимикотики (клотримазол) и кортикостероиды (локоид, адвантан), а также комбинированные препараты, содержащие антибиотик и кортикостероид (целестодерм).
Основным направлением в профилактике и лечении пеленочного дерматита остается создание свободного притока воздуха к проблемной зоне и предоставление коже возможности «дышать». Это достигается не только частой сменой подгузников, но и проведением у малыша так называемых «воздушных ванн». В тех случаях, когда снять пеленки не представляется возможным, реальную альтернативу представляют современные одноразовые подгузники. Необходимо использовать качественные подгузники и применять их правильно: вовремя менять, подбирать с учетом веса ребенка, чередовать смену подгузников с воздушными ваннами. Большинство современных одноразовых подгузников являются «дышащими» (класс Premium). Кроме того, они длительнее, чем тканевые, сохраняют «сухость» и исключают роль химических раздражителей (порошки, мыло). С другой стороны, у ребенка может быть индивидуальная чувствительность кожи на некоторые компоненты подгузника, поэтому наиболее подходящую фирму необходимо подбирать индивидуально. Важным аспектом правильного ухода при использовании одноразовых подгузников является обработка кожи при их смене. Во всех случаях перед надеванием следующего подгузника кожа должна быть сухой. Если при уходе за ребенком родители пользуются кремом или маслом, необходимо подождать какое-то время, чтобы они всосались, либо убрать остатки влажной салфеткой. Предпочтительнее использовать тальк или тальк-крем, который лучше всасывает остатки влаги и уменьшает трение или препятствует длительному сохранению повышенной влажности в области гениталий. Вместе с тем применение крахмала за счет более крупных частиц может, напротив, привести к его «скатыванию» в области паховых складок и раздражению. Поэтому после нанесения крахмала и обработки кожи лишнее необходимо удалить.
Обилие средств и приспособлений для ухода за младенцем позволяет создать вокруг него атмосферу красоты и нежности, сделать кожу малыша бархатистой, гладкой, хорошо пахнущей. Последнее с медицинской точки зрения вызывает наибольшую тревогу, так как наличие и количество пахучих ароматизаторов в косметических средствах, которые порой очень нравятся родителям, может стать источником больших аллергологических и дерматологических проблем. Таким образом, требуется постоянно разъяснять родителям, что такое индивидуальный подбор косметических средств. Прежде всего, каждое новое средство мама должна сначала попробовать на себе и оценить все предполагаемые эффекты: насколько сохранилась влажность, нет ли ощущения плохой впитываемости, не появились ли раздражения на коже. После этого можно нанести средство на небольшой участок кожи малыша и оценить его реакцию. Только потом следует использовать данный продукт для обработки больших участков кожи. Перед применением надо поинтересоваться составом средства и вспомнить, нет ли у кого-либо из членов семьи аллергической реакции на какой-то компонент средства. Особую настороженность должно вызывать наличие и обилие в средствах для ухода за младенцем травяных экстрактов и пахучих веществ.
В целом современную установку по уходу за кожей детей раннего возраста можно сформулировать следующим образом: стараться, как можно меньше ее раздражать и как можно больше ее предохранять. Это значит, что если кожа не требует особого ухода, она бархатистая и увлажненная, складочки чистые, промежность сухая, то достаточно общих гигиенических процедур без использования разнообразных косметических средств. При обнаружении малейших признаков раздражения или покраснения необходимо локальное применение средств целенаправленного действия в соответствии со следующими принципами:
- при отсутствии нарушения целостности кожи следует нанести лечебный крем;
- при наличии нарушения целостности кожи необходимо сначала обработать поверхность дезинфицирующим и дубящим средством и лишь после этого нанести лечебный крем.
Е. С. Кешишян, доктор медицинских наук, профессор
Е. С. Сахарова, кандидат медицинских наук
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, Центр коррекции развития детей раннего возраста, Москва