Среди основных демографических показателей важнейшее место занимает младенческая смертность. Хотя за последние десятилетия в нашей стране этот показатель удалось существенно снизить (с 22,1д в 1980 г. до 13,3д в 2002 г.), он тем не менее должен расцениваться как довольно высокий по сравнению с большинством развитых стран (Финляндия -4,0д, Япония - 4,2д, Германия - 5,3д, Франция - 5,0д, США - 8,0д). Снижение младенческой смертности происходило в основном за счет сокращения числа летальных исходов в неонатальном периоде в связи с развитием медицинских технологий. Перинатальная смертность в России также имеет постоянную тенденцию к снижению: так, в 2002 г. она составила 12,08д. Однако вызывает озабоченность тот факт, что несмотря на увеличение частоты кесарева сечения в течение 10 лет в 4,5 раза, показатель перинатальной смертности уменьшился лишь на 28%. По данным Госкомстата России, структура причин младенческой смертности (число детей, умерших в возрасте до 1 года) в 2002 г. представлена следующим образом: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, составили 61,2 случаев на 10 000 родившихся; врожденные аномалии - 31,4; болезни органов дыхания - 12,0; инфекционные и паразитарные заболевания - 6,4; несчастных случаев, отравлений и травм - 7,9; прочие причины - 13,6.
Заболеваемость новорожденных в 2002 г. составила 39,4%. В структуре заболеваемости у новорожденных 1-е место занимает внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (43%), 2-е место - респираторные расстройства (8,8%), 3-е место - врожденные пороки развития (7,1%). Отмечено увеличение числа младенцев с врожденными аномалиями на 45% (по сравнению с 1992 г.), заболеваемость сепсисом у новорожденных за то же время выросла с 2,8 до 4,4 на 10 000 родившихся живыми (на 57,1%), что свидетельствует о значительной роли антенатально воздействующих факторов.
Здоровыми сегодня рождаются только 60% новорожденных. В дальнейшем число здоровых детей до одного года сокращается и составляет 29%. К 14 годам количество здоровых детей составляет 27,5%. За 10 лет заболеваемость среди детей выросла практически по всем классам заболеваний, но самые высокие темпы роста наблюдаются при болезнях костно-мышечной системы (в 5,2 раза), системы кровообращения, крови и кроветворных органов (в 4,8 раз), болезнях эндокринной системы и иммунитета (в 4,2 раза). Частота нарушений в мочеполовой сфере у детей до 14 лет выросла в 3,2 раза.
Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) среди детей и подростков (по данным отчетов МЗ РФ) превышает в 2-2,5 раза аналогичную у взрослого населения. Помимо особенностей поведения, возможно, это связано с исходным иммунокомпромиссным состоянием здоровья подростков. Доля абсолютно здоровых девочек уменьшилась за последние 10 лет с 28,6 до 6,3%.
По данным профилактических осмотров 2002 г., гинекологическая заболеваемость среди девочек-подростков составила 114%. В структуре гинекологических заболеваний девочек и девушек вульвовагинит занимает 1-е место и составляет 60-70% (В. И. Кулаков, В. Н. Серов, 2001). Причем более 60% вульвовагинитов имеют рецидивирующий характер (Е. В. Уварова и др., 2002). Наиболее распространенными микроорганизмами, выявляемыми у девочек с вульвовагинитами, по мнению многих исследователей, являются коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки, энтерококки, коринебактерии, кишечная палочка, гарднереллы, т. е. представители условно-патогенной микрофлоры (В. Н. Прилепская, 2000). Обследование детей на наличие оппортунистической инфекции, передаваемой половым путем, выявило ее наличие у 33% в структуре острых и 25% в структуре хронических вульвовагинитов. Согласно данным Е. В. Уваровой (2002), при обследовании 503 девочек с вульвовагинитами наиболее частой ИППП при хроническом вульвовагините оказалась уреаплазма - 24,2%. О. В. Зубакова приводит данные о выявлении хламидий у 28,4% и уреамикоплазменной инфекции у 13,6% девочек с вульвовагинитами. По данным И. О. Маловой (1999), у девочек до 12 лет (не живущих половой жизнью) с вульвовагинитами, уретритами в 100% случаев были выявлены уреаплазмы (в 75% случаев в микробных ассоциациях). С большой долей вероятности можно предположить, что течение гестационного процесса у данного контингента девушек окажется осложнено, а основными проблемами будут воспалительные осложнения на фоне иммунокомпромиссного состояния.
Соответственно вслед за ростом заболеваемости детей и подростков было отмечено увеличение заболеваемости среди женщин детородного возраста и беременных. Частота выявления анемии при беременности за это же время увеличилась в 12 раз, заболеваний мочеполовой системы у беременных - в 8,4 раза, распространенность гестозов выросла в 2,6 раза. Удельный вес нормальных родов в 2002 г. составил лишь 31,7%, все остальные сопровождались теми или иными осложнениями.
За тот же временной интервал число родов, осложненных родовым сепсисом и разлитой послеродовой инфекцией, выросло в 1,8 раза, несмотря на широкое применение современных лекарственных средств. Интересно отметить, что количество послеродовых и послеоперационных перитонитов при этом сократилось в 2 раза. Иными словами, поменялся характер течения гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний, что может быть связано, с одной стороны, с успехами лекарственной и других видов терапии, применяемых в акушерстве, а с другой стороны, с изменением спектра возбудителей, не отвечающих на традиционную терапию цефалоспоринами последних поколений.
Весьма неблагополучна динамика заболеваний репродуктивной системы у женщин в России. Воспалительные заболевания половых органов являются наиболее распространенной причиной обращений за врачебной помощью и занимают 1-e место в структуре гинекологической заболеваемости (60,4%). За последние 5 лет отмечен рост числа воспалительных заболеваний половых органов, особенно в группах женщин 20-24 лет (в 1,4 раза) и 25 - 29 лет (в 1,8 раза). В этом возрасте наибольшее распространение получают воспалительные заболевания - 285,7д и 130,8д соответственно возрасту. Среди женщин до 20 лет развитие воспалительных заболеваний на 100% обусловлено ИППП (В. И. Кулаков, В. Н. Серов, 2001).
По данным Госкомстата, распространенность среди населения заболеваний, передающихся половым путем, таких, как гонорея, трихомониаз, хламидиоз, кандидоз, в 2002 г. на 100 000 населения составила: гонорея - 94,2; трихомониаз - 282,9; хламидиоз - 107,1 случаев. В 1995 г. аналогичные показатели составляли: гонорея - 173,7; трихомониаз -344,3; хламидиоз - 90,3 случаев. Казалось бы, динамика приведенных показателей должна свидетельствовать об успехах в борьбе с указанными заболеваниями, становящимися причиной воспалительных заболеваний половых органов. Однако эти цифры не в состоянии объяснить рост числа воспалительных заболеваний половых органов в 1,5 - 2 раза, а также обострение связанных с этим ростом проблем в акушерстве и гинекологии.
С учетом вышеизложенного отметим, что в современных условиях резко возросла роль условно-патогенных микроорганизмов (грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, уреаплазм, микоплазм). Значительное распространение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин фертильного возраста, исходное снижение неспецифической резистентности приводят к длительной персистенции патогенных возбудителей в организме беременных и росту частоты внутриутробного инфицирования, что, в свою очередь, обусловливает срывы адаптации у новорожденных и становится причиной увеличения у них числа инфекционных осложнений. Число детей с проявлениями внутриутробной инфекции, родившихся от женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями, не снижается, а, наоборот, растет, составляя сегодня от 10 до 58% (А. С. Анкирская, Б. Л. Гуртовой, 1989; В. И. Козлова, 1995; А. П. Никонов и соавт., 1997; D. J. Jeffiies, 1999).
Под термином «внутриутробные инфекции» понимают заболевания плода и новорожденного, возникшие в результате инфекционного заражения в анте- или интранатальном периоде микроорганизмами, источником которых является мать.
Необходимо различать два термина: «внутриутробное инфицирование» и «внутриутробная инфекция». При общей схожести они совсем не однозначны.
При внутриутробном инфицировании предполагается или доказано проникновение к плоду различных возбудителей (вирусов и микроорганизмов), при том, что симптомы инфекционного заболевания в ходе клинического исследования не обнаруживаются.
Внутриутробная инфекция - это установленный факт внутриутробного проникновения к плоду вирусов или микроорганизмов, но в отличие от внутриутробного инфицирования, в этой ситуации мы уже можем определить с помощью клинических и параклинических методов характерные признаки того или иного инфекционного заболевания, выявляемые пренатально или вскоре после рождения. В значительном количестве случаев внутриутробное инфицирование не приводит к развитию инфекционного заболевания. В среднем частота развития инфекционного процесса с манифестацией составляет около 12-14% от всех случаев внутриутробного инфицирования. Термин «инфицирование» относится в основном к эпидемиологическому аспекту, тогда как термин «инфекция» имеет более широкое толкование - клинико-эпидемиологическое (Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей, 2002).
Многочисленные факторы риска внутриутробного инфицирования можно условно объединить в три группы. 1-ю группу образуют постоянные очаги инфекции у беременных - хронические заболевания органов дыхания, носоглотки, пищеварения, почек. Особое значение придается урогенитальным инфекциям, и в частности ИППП. Ко 2-й группе относятся осложнения беременности, в частности истмико-цервикальная недостаточность, ее хирургическая коррекция, обострения хронических воспалительных заболеваний при беременности, ОРВИ и т. п. В 3-ю группу входят осложнения родов: ОРВИ в родах, длительный безводный промежуток, слабость родовой деятельности, затянувшиеся роды, многократные влагалищные исследования, акушерские операции. При внутриутробном инфицировании в ранние сроки беременности формируются инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью. Инфицирование в более поздние сроки беременности сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности (часто на фоне плацентита), локальными и генерализованными инфекционными поражениями плода, фетопатиями.
Особое значение приобретают мероприятия по оценке риска развития, методам диагностики и тактике ведения беременных с внутриутробным инфицированием. Обязательным при этом является обследование для выявления инфекционного агента, однако в этом вопросе имеются определенные сложности. Значительные различия в статистических данных, относящихся к частоте выявления различных инфекционных агентов внутриутробных инфекций, объясняются следующими причинами:
- различным уровнем лабораторной оснащенности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в которых проводились наблюдения за беременными, роженицами и новорожденными;
- отсутствием во многих ЛПУ возможности комплексного вирусологического, молекулярно-биологического и бактериологического исследования биологических материалов, в том числе плаценты и секционного материала;
- большим разнообразием и нередко несовершенством предлагаемых различными группами исследователей методов лабораторной диагностики;
- отсутствием общих (стандартизированных) подходов к диагностике не только в Российской Федерации, но и в пределах региона, города и даже одного ЛПУ;
- отсутствием единых терминологических установок по таким неоднозначным понятиям, как «внутриутробная инфекция» и «внутриутробное инфицирование».
Внутриутробная инфекция плода может быть вызвана как острой инфекцией матери, так и активацией хронического процесса во время беременности; течение большинства инфекций у беременных женщин является латентным или субклиническим, активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза у беременной.
Учитывая высокую степень контаминации ( до 45-55%) беременных, в последние годы активно изучается вопрос о причастности урогенитальных микоплазм к развитию внутриутробной инфекции. По всей видимости не существует какой-либо другой группы микроорганизмов, сведения о патогенетической роли которых были бы столь разноречивы и запутаны. Большинство видов микоплазм человека являются, вероятно, комменсалами здоровых людей. Другие виды (
В результате взаимодействия микоплазм и клеток может наблюдаться изменение антигенного профиля взаимодействующих мембран и, как следствие, индукция различных аутоиммунных реакций. Биологические свойства микоплазм таковы, что они препятствуют фагоцитозу. В тех случаях, когда микоплазмы не перевариваются фагоцитами, последние становятся разносчиками инфекции, содействуя генерализации инфекции, с одной стороны, и подавляя интерферонобразующую функцию клеток - с другой. Была убедительно показана способность микоплазм персистировать в крови, вызывая хронический ДВС-синдром с ранних сроков беременности, что приводит к формированию первичной плацентарной недостаточности (Л. И. Мальцева, 1996).
Развитие микоплазмозов в значительной степени определяется чувствительностью хозяина к инфекции. У пациентов с персистенцией микоплазм была установлена достоверно высокая частота антигенов HLA-A2 и HLA-B18 (Л. И. Мальцева, 1996; О. А. Чернова, 1999).
Социальную значимость этой инфекции подтверждают данные о том, что инфицированность М. hominis приводит к прерыванию беременности в 70-80% случаев. Исход беременности характеризуется частым ее недонашиванием - в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе. Пороки развития плода встречаются в 25-50% случаев (С. С. Чакветадзе, 2004). Часто наблюдается обсемененность околоплодных вод при восходящем пути инфицирования. Так, по данным D. W. Gauthier (1994), при амниоцентезе
Недоношенные дети оказываются инфицированы микоплазмами в 3 раза чаще, чем доношенные. При внутриутробном микоплазмозе развивается генерализованный патологический процесс: поражаются органы дыхания и зрения плода, печень, почки, ЦНС, кожные покровы. Внутриутробная микоплазменная пневмония протекает, как правило, в виде интерстициальной пневмонии, сопровождающейся выраженными циркуляторными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы, образованием тромбов и гиалиновых мембран. Персистирование инфекции в крови объясняет высокий процент обнаружения микоплазм в амниотической полости (39%) при кесаревом сечении в тех случаях, когда у новорожденного определялась внутриутробная инфекция (Keski-Nisula, 1997). По данным американских авторов (Ghezzi, Gomez, 1998), при выявлении микоплазменной инфекции в цервикальном канале и при отсутствиии клинических признаков хорионамнионита в водах определяется высокий уровень интерлейкина - 8, который является промедиатором, вызывающим бронхопульмональную дисплазию у плода. В клинической картине с первых минут жизни определяются явления пневмонии и ателектаза легких, метаболический ацидоз, лейкопения и нейтропения. Работами T. Kruger, (1997) показано, что
Прослеживается определенная связь между инфицированием беременных женщин и рожениц урогенитальными микоплазмами и развитием у них септических осложнений после абортов и родов. Клиническое течение послеродового микоплазменного сепсиса характеризуется внезапным началом без предшествующего субфебрилитета и относительно благополучным состоянием пациентов. Обычно септическое состояние исчезает без специального лечения (транзиторная лихорадка). В США, например, U. urealyticum считается одним из важнейших патогенов, приводящих к послеродовым и послеоперационным эндометритам (Patai, 1998), терапия которых проводится макролидами или фторхинолонами.
Диагностика внутриутробных инфекций
Акушерской аксиомой стало отсутствие параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и плода. Легкая, мало- и даже бессимптомная инфекция у матери может привести к эмбрио/фетопатиям, выраженной плацентарной недостаточности вплоть до гибели плода или тяжелой инвалидизации ребенка. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителей к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высочайшим уровнем метаболима и энергетики являются идеальной средой для размножения микроорганизмов. Этим можно объяснить большое сходство эмбрио- и фетопатий, вызванных различными микроорганизмами.
Главной задачей акушера является активное выявление признаков внутриутробного инфицирования, которое может перейти во внутриутробную инфекцию. C развитием беременности на фоне гиперэстрогении происходит рост и размножение условно-патогенной микрофлоры, в том числе и микоплазм. Развитие системного воспалительного ответа во многом зависит от предшествовавшего уровня иммунных реакций. В подавляющем большинстве случаев при длительной персистенции микоплазм, как и других условных патогенов, наблюдаются угнетение иммунного ответа, снижение интерферонового статуса и т. п., что зачастую приводит к замедлению развития системного воспалительного ответа и, в свою очередь, затрудняет диагностику.
На ранних сроках беременности под влиянием одного или нескольких инфекционных агентов происходят активация функции плаценты, повышение компенсаторно-приспособительных процессов. Патогномоничным ультразвуковым признаком внутриутробной инфекции, определяющимся при УЗИ (аппараты Aloca, Siemens, SonoSite, Toshiba) на 9-14-й нед беременности, является так называемый «базальный децидуит»; на 15-22-й нед беременности наличие утолщенной плаценты определяется у 45% женщин с внутриутробной инфекцией (В. Г. Афанасьев, 1999). Помимо этого, в I триместре беременности прогностически неблагоприятными в плане развития плацентарной недостаточности следует считать следующие УЗ-признаки: низкая имплантация плодного яйца, отставание плодного яйца или эмбриона от гестационного срока в размерах, нечеткая визуализация эмбриона, наличие участков отслойки плаценты.
В дальнейшем при ультразвуковом исследовании у беременных с риском развития внутриутробной инфекции наблюдаются следующие признаки: варикозное расширение сосудов плаценты, утолщение плаценты, гиперэхогенные включения в структуре плаценты, отек, неоднородность плаценты, контрастирование базальной пластинки, нарушение созревания плаценты, уменьшение или увеличение количества околоплодных вод, гиперэхогенная взвесь в них, наличие внутриамниотических тяжей. У плода может быть выявлена гепато- или спленомегалия, расширение желудочков мозга, пиелэктазии, выпот в перикарде, плевральной полости, асцит, водянка плода (полисерозит).
При ультразвуковой допплерографии начиная с начала II триместра отмечается нарушение (вначале - усиление, затем - снижение) фетоплацентарного кровообращения.
При исследовании системы гемостаза выявляются определенные закономерности: на ранних стадиях отмечается усиление агрегационных свойств крови (тромбоцитов, эритроцитов); позднее - изменения коагуляционных свойств, таких, как повышение концентрации фибриногена, повышение индекса тромбодинамического потенциала, появление растворимых комплексов мономеров фибрина, т. е. развивается хронический синдром диссеминированного свертывания крови. Эти изменения также приводят к нарушению плацентарного кровообращения и усугублению фетоплацентарной недостаточности, с одной стороны, и изменению функций всех систем у беременной (сердечно-сосудистая, почки, печень и т. п.) - с другой.
В клиническом анализе крови при внутриутробной инфекции обращает на себя внимание появление палочко-ядерного сдвига (более пяти), умеренный лейкоцитоз (10 - 11 тыс.), прогрессивное увеличение СОЭ (более 15-20 мм/ч), что может рассматриваться в качестве признаков системной воспалительной реакции. Повышение уровня β-ХГ при сроках беременности 18-20 нед также может указывать на воспалительные изменения в плаценте.
Беременность в этих условиях часто сопровождается угрозой прерывания: происходит отслойка хориона (плаценты), отмечается истмико-цервикальная недостаточность, что, в свою очередь, способствует присоединению вторичной инфекции и развитию клинических признаков хорионамнионита, усугубляющего ситуацию.
С нашей точки зрения, при регистрации подобных изменений необходимо проведение углубленного исследования для уточнения диагноза: помимо широко распространенных в настоящее время методов выявления вирусной инфекции, хламидий и микоплазм, необходимо культуральное исследование для выявления условно-патогенной микрофлоры (с количественным определением) и подбором чувствительности к антибиотикам. Наличие определяемой при культуральном анализе условно-патогенной микрофлоры в количестве более чем 107-9 КОЕ/л свидетельствует о нарушении микробиоценоза влагалища. Поскольку в настоящее время не существует ни одного метода исследования, обладающего в реальных клинических условиях 100-процентной чувствительностью и специфичностью, любая интерпретация результатов лабораторного исследования на внутриутробные инфекции должна проводиться с обязательным учетом анамнестических, клинических и лабораторных данных.
Лечение внутри- утробных инфекций
При выявлении у беременной указанных выше лабораторных изменений целесообразно отнести ее в группу риска по развитию внутриутробной инфекции. До настоящего времени не разработано четких принципов по лечению беременных при выявлении условно-патогенной микрофлоры, несмотря на преобладание ее в патогенезе развития внутриутробной инфекции.
При выявлении клинико-лабораторных признаков внутриутробной инфекции (данные молекулярно-биологического, культурального исследования, изменения в клиническом, биохимическом анализе крови, при УЗИ, допплерометрии, гемостазе) мы рекомендуем поэтапное проведение терапии. В I триместре (начиная с ранних сроков) целесообразны внутривенное введение нормального человеческого донорского иммуноглобулина, коррекция гемостазиологических нарушений, санация влагалища (бетадин, гексикон, мирамистин). Если у беременной выявлен трихомониаз, возникают определенные трудности, так как применение внутрь препаратов группы имидазолов (метронидазол, тинидазол, орнидазол) при беременности нежелательно из-за возможного тератогенного действия. Однако возможно местное лечение метрогилом гелем, который назначают обычно с 21-й недели беременности. Во II триместре (после уточнения диагноза) показано применение антибактериальной терапии с учетом чувствительности антибиотиков (пенициллинового ряда - амоксиклав, аугментин, ранклав) или макролидов (азитрокс, вильпрафен, сумамед). После проведения курса антибактериальной терапии целесообразно повторить введение иммуноглобулина внутривенно. Помимо этого, на фоне постоянного контроля за состоянием фетоплацентарной системы, системы гемостаза, рекомендовано применение медикаментозных средств, регулирующих свертывающую систему, антиоксидантов, мембраностабилизаторов, улучшающих функцию плаценты (хофитол, эссенциале, актовегин и др.). Обязательным компонентом лечения является этиотропная санация влагалища на всех сроках гестационного процесса, применение витаминоминералосодержащих препаратов (витрум пренатал, матерна, элевит пронаталь). В III триместре беременности проводится третий курс внутривенного введения иммуноглобулина в 36 нед, тщательный кардиомониторный и ультразвуковой контроль за состоянием плода.
При отсутствии клинико-лабораторных признаков универсальных воспалительных изменений при наличии микоплазм или других условно-патогенных микроорганизмов в цервикальном канале антибактериальная терапия не считается показанной. Проводятся общепринятые мероприятия по диагностике и лечению плацентарной недостаточности.
В результате проведения патогенетически обоснованного своевременного лечения удается значительно снизить частоту клинической манифестации внутриутробной инфекции у новорожденных, частоту репродуктивных и перинатальных потерь.
И. Ю. Фофанова, кандидат медицинских наук
НЦАГиП РАМН, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.