Ведение больных бронхиальной астмой на догоспитальном этапе

Первой инстанцией, в которую обращаются больные по поводу обострения бронхиальной астмы (БА), является скорая медицинская помощь (СМП). По данным ННПОСМП, доля БА составляет от 3 до 5 % от общего количества вызовов СМП, 10–25% пациентов госпитализируются, а догоспитальная летальность составляет 0,04% от общего количества вызовов (А. Л. Верткин, Л. С. Намазова, 2001, 2002).

В нашей стране неотложная терапия при обострении БА нередко проводится устаревшими и утратившими свою клиническую значимость лекарственными средствами. Так, на II Международном конгрессе «Скорая помощь-2001», отвечая на вопросы анкеты, врачи СМП среди средств, которые они используют для лечения обострения БА, называли: эуфиллин (90%), адреналин (45%), супрастин (28%), димедрол (19%), реланиум (17%), сердечные гликозиды (16%), но-шпу (14%), папаверин и фуросемид (по 12%), анальгин и глюконат кальция (по 9%). Данные препараты не только малоэффективны, но их использование, кроме того, сопровождается высокой частотой побочных действий, приводит к росту повторных вызовов и госпитализаций, а также в значительной степени повышает расходы на лечение. Особенно трагичными бывают последствия применения этих лекарственных средств у детей, пожилых больных и пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Более того, использование этих препаратов врачами СМП у больных в ургентных состояниях приводит к тому, что пациенты начинают верить именно в эти препараты, вводимые, как правило, парентерально. В дальнейшем они приобретают их самостоятельно и без пользы применяют при обострении заболевания.

В соответствии с Глобальной стратегией по профилактике и лечению бронхиальной астмы (ВОЗ, 2002) и Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (Москва, 2003) лечение обострения БА предполагает применение только селективных β₂-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол), холинолитиков (ипратропия бромид), их сочетаний, обязательных при среднетяжелом и тяжелом приступах бронхиальной астмы, а также глюкокортикостероидов (ГКС) (метилпреднизолон, преднизолон, будесонид, беклометазон) и метилксантинов (теофиллин, эуфиллин). При этом особую роль приобретают новые технологии неинвазивных аэрозольных способов быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, благодаря чему достигается высокая местная активность ингаляционных средств, позволяющая не только эффективно уменьшать проявления бронхоспазма, но и в значительной степени снижать частоту системных побочных эффектов.

Для лечения больных БА сравнительно недавно стали использоваться комбинации длительно действующих β₂-агонистов (сальметерол, формотерол) и кортикостероидов (фликсотид, будесонид). Главным преимуществом такой комбинированной терапии является увеличение эффективности лечения БА даже при использовании низких доз ингаляционных кортикостероидов. Сочетание препаратов двух классов оказывает воздействие на различные проявления бронхиальной астмы, что может улучшить контроль заболевания. Отчетливо выраженные противовоспалительные свойства ингаляционных кортикостероидов обусловливают, при их назначении больным любого возраста с БА различной степени тяжести, возникновение хорошо известных клинических эффектов: повышение функциональных показателей внешнего дыхания, снижение бронхиальной гиперреактивности, уменьшение частоты обострений и выраженности симптомов, повышение качества жизни.

В последние годы все более широкое распространение при обострениях БА получает небулайзерная терапия (НБТ), которая позволяет местно вводить высокие дозы бронхоспазмолитиков с целью получения быстрого эффекта. Проведенные за рубежом исследования показали, что после внедрения в практику лечебных стандартов, предусматривающих использование небулайзерной терапии, наряду с улучшением качества медицинской помощи, уменьшилась стоимость лечения больных с обострением БА (Фармакопея США, 1977; Британское торакальное общество, 1999).

В России больные, часто обращающиеся в СМП при обострении БА, очень часто не стремятся продолжить лечение в профильных учреждениях. Есть и такие пациенты, для которых купирование приступа остается основным способом лечения, поэтому они предпочитают пользоваться услугами всегда доступной и бесплатной СМП. Между тем основными слагаемыми этой «бесплатной помощи» являются стоимость первичного вызова (амортизация оборудования, транспортные расходы, заработная плата персонала, налоги и др.) и затраты на лекарственные средства. В среднем размеры таких затрат в год составляют 13 204 886 руб., в том числе на медикаменты — 2 699 112 руб. Если к этому добавить деньги, потраченные на повторные вызовы (726 312 руб. и 148 460 руб. соответственно), то общая сумма, связанная с расходами только СМП, составит 13 931 198 рублей!

Можно ли в этой ситуации что-либо изменить? При условии совершенствования службы СМП, улучшения подготовки специалистов, а также материально-технического оснащения бригад, внедрения новых технологий экстренной помощи больным и стандартов современной терапии на этот вопрос можно ответить утвердительно.

С учетом накопленного опыта, данных литературы, а также рекомендаций медицинских и научных обществ были созданы Стандарт и Протокол ведения больных БА на догоспитальном этапе, переданные на рассмотрение в Экспертный совет МЗ РФ в 2002 г.

Первой моделью явился пациент с БА легкой степени тяжести обострения, в фазе острого состояния, без осложнений. Для этой модели определяющими явились следующие параметры: сознание не изменено либо имеет место возбуждение; речь сохранена; частота дыхания нормальная или увеличена до 30% нормы; участие вспомогательных мышц нерезко выражено; при аускультации свистящие хрипы, обычно в конце выдоха; ЧСС <100 в мин; ПСВ — 70–90%. В протокол включались пациенты с наличием в анамнезе документированно подтвержденной БА, ХОБЛ, повторных пневмоний, аллергических заболеваний (в том числе у родственников пациента), а также больные с жалобами на одышку с затрудненным выдохом и появившимися свистящими хрипами и кашлем.

В качестве ингаляционных β₂-агонистов короткого действия предложены вентолин (сальбутамол) 2,5 мг через небулайзер в течение 10 мин или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропия бромид) 1–2 мл (20–40 капель) через небулайзер в течение 10 мин. Результаты терапии следует оценить через 20 мин. При неудовлетворительных результатах необходимо повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. В случае отсутствия небулайзеров или по настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4%– 10–20 мл внутривенно в течение 10 мин (

табл. 1).

Для характеристики алгоритмов и особенностей выполнения медицинских услуг на этапе диагностики необходимо: по клиническим данным оценить степень тяжести обострения — состояние сознания; степень нарушения речи; определить частоту дыхания, участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания; провести аускультацию легких, определить ЧСС и ПСВ, измерить АД (табл. 2). По возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами; на основании данных анамнеза подкорректировать ранее проводимое лечение (бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы, кратность назначения; время последнего их приема; использование системных кортикостероидов и в каких дозах).

Следующая модель — пациент с БА средней степени тяжести, в фазе острого состояния, без осложнений. Эту модель пациента определяют следующие критерии и признаки: возбуждение; речь ограничена (отдельные фразы); частота дыхания — выраженная экспираторная одышка 30–50% нормы; участие вспомогательных мышц выражено; при аускультации легких имеется выраженное свистящее дыхание на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания; ЧСС — 100–120 в мин; ПСВ — 50–70%. Данная модель объединяет пациентов, имеющих в анамнезе документированную БА, ХОБЛ, повторные пневмонии, аллергические заболевания (в том числе у родственников пациента), и больных, предъявляющих жалобы на одышку с затрудненным выдохом и появившимся свистящим дыханием и кашлем.

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов, представленных в таблице 3, следующая: вентолин (сальбутамол) в дозе 2,5–5 мг через небулайзер в течение 10 мин или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропия бромид) по 2–3 мл (40–50 капель) через небулайзер в течение 10 мин, преднизолон в дозе 20–30 мг внутрь и 60–90 мг внутривенно, или метилпреднизолон — 40–80 мг внутривенно, или пульмикорт 1000–2000 мкг через небулайзер в течение 10 мин. Результаты терапии следует оценить через 20 мин, при неудовлетворительном эффекте необходимо повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% — 10–20 мл внутривенно в течение 10 мин.

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения медицинских услуг на этапе диагностики аналогична представленным выше.

Третья модель включает пациентов с БА тяжелой степени в острой фазе, без осложнений. Критерии и признаки, определяющие эту модель: сознание — возбуждение, испуг, «дыхательная паника»; речь затруднена (отдельные слова); резко выраженная экспираторная одышка >50% нормы; участие вспомогательных мышц резко выражено; при аускультации резко выраженное свистящее дыхание или ослабление проведения; ЧСС >120 в мин; ПСВ — <50%. Также обязательным является наличие в анамнезе документированной БА, ХОБЛ повторных пневмоний, аллергических заболеваний (в том числе у родственников пациента); наличие одышки с затрудненным выдохом и появлением свистящего дыхания и кашля.

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов: вентолин (сальбутамол) 2,5–5мг через небулайзер в течение 10 мин или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропия бромид) 2–3 мл (40–50 капель) через небулайзер в течение 10 мин и преднизолон 90–150 мг внутривенно или метилпреднизолон 80–120 мг внутривенно и пульмикорт 1000–2000 мкг через небулайзер в течение 10 мин. При неэффективности терапии возможно введение адреналина 0,1% – 0,5 мл подкожно. При отсутствии небулайзеров или по настойчивой просьбе больного также возможно введение эуфиллина 2,4% — 10–20 мл внутривенно в течение 10 мин. Перечень медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента на этапе диагностики представлен в таблице 4. Для алгоритмов и особенностей выполнения медицинских услуг характерны те же приемы (см. выше).

С целью апробации предложенного стандарта было проведено исследование, в ходе которого рассматривались 2742 вызова СМП по поводу обострения БА от больных, обратившихся затем в астма-школу САО г. Москвы. Среди них 322 (11,7%) больных вызывали СМП более 5 раз в год. Длительность заболевания у подавляющего большинства (66,0%) составила более 5 лет. При этом 15,3% пациентов курили, у 15,6 и 54,9%, соответственно, отмечались профессиональные вредности и отягощенный аллергоанамнез. Чаще всего диагностировалась БА средней и высокой степени тяжести (соответственно у 39,4 и 35,2%). Более чем у половины больных отмечалась сопутствующая патология, в том числе хронический бронхит у 90,1% пациентов АГ — у 69,5%, ИБС — у 53,7% и сахарный диабет — у 0,8%. Нередко отмечалось сочетание двух и более патологий. Терапия на амбулаторном этапе у большинства больных проводилась системными ГКС (60,0%), дозированными аэрозольными ингаляторами (ДАИ) с β

₂-агонистами (58,0%), теофиллинами (18,0%), реже ингаляционными ГКС (8,0%) и кромонами (7,0%). Вообще не лечились — 40,0% пациентов. Побочные действия системных ГКС в виде увеличения массы тела отмечены 19,6% больных, повышение АД регистрировалось у 45,0%. Ранее в астма-школе обучались только 8,2% пациентов.

2420 пациентов вызывали СМП до 5 раз в год. Среди них превалировали больные до 60 лет — 64,1%, длительность заболевания более чем у половины (54%) — 5 лет. При этом 14,7% — курили, у 3,1% и 32,6%, соответственно, отмечались профессиональные вредности и отягощенный аллергоанамнез. Чаще всего диагностировалась БА средней и высокой степени тяжести (соответственно 43,9 и 16,2%). Более чем у половины больных отмечалась сопутствующая патология, в том числе хронический бронхит у 20,5 % пациентов, АГ — у 57,0%, ИБС — у 24,0% и сахарный диабет — у 39,8%. Терапия на амбулаторном этапе проводилась ингаляционными ГКС (78,0%), ДАИ с b2-агонистами (58,0%), реже теофиллинами (2,0%), системными ГКС (5,0%) и кромонами (3,0%). Вообще не лечились — 2,0% больных. Побочные действия системных ГКС в виде увеличения массы тела отмечено в 1,0% случаев и повышения АД — в 4,0%. Ранее в астма-школе обучались только 16,3% пациентов.

Причинами, по которым пациенты предпочли вызов СМП обращению в поликлинику помимо обострения БА, являлись: угроза внезапной смерти — в 45,0% случаев, боязнь инвалидности — в 37,0%, ущерб карьере — в 14,0% и чувство страха — в 12,0% случаев.

Таким образом, среди тех, кто обратился за помощью в СМП, превалировали больные с длительным анамнезом БА (более чем у половины — 5 лет), с сопутствующей патологией. В отличие от пациентов, редко вызывающих СМП, больные с БА, ориентированные на лечение СМП и часто пользующиеся ее услугами, были по большей части старше 60 лет, с отягощенным аллергоанамнезом; у 2/3 из них отмечалась среднетяжелая и тяжелая степень обострения БА, сопутствующие ИБС и АГ. Эти пациенты в основном получали системные ГКС, а ингаляционные — только в единичных случаях, в астма-школе не обучались. Больные, вызывавшие СМП менее 5 раз в год, лечились более адекватно, используя в 78,0% случаев ингаляционные ГКС.

Занятия, проведенные в астма-школе и включающие стандартный цикл из четырех лекций (по рекомендации Российского пульмонологического общества и НИИ пульмонологии МЗ РФ), показали следующие результаты: 37,7% больных не выполняли рекомендаций, полученных в астма-школе, тогда как 62,3% придерживались их в течение года. Через год катамнестического наблюдения было выявлено снижение степени тяжести БА, дневных и ночных приступов, потребности в бронхолитиках и увеличение показателей ПСВ с 132,7±8,9 до 218,2±10,5 л/мин (p < 0,01). При этом частота вызовов СМП уменьшилась с 5,8±1,1, до 3,1±1,2 (p ± 0,001), госпитализаций — с 63,5% до 21,2% соответственно. У пациентов, не выполнявших рекомендаций, течение БА осталось без изменений.

Таким образом, можно утверждать, что образовательные программы повышают эффективность и безопасность лечения, улучшают качество жизни пациентов снижают частоту обращений на СМП и госпитализаций в стационары.

Из 5206 больных старше 17 лет небулайзерная терапия проводилась 2797 (53,7%) — группа I, традиционная терапия (ТРТ) — 2409 (46,3%) — группа II. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести заболевания, сопутствующей патологии и предшествующей терапии (p < 0,01).

Небулайзерная терапия впервые проводилась 1945 (69,5%) больным, исходно недоверие к ней испытывали 430 человек (15,4%).

Для купирования приступа БА у больных с НБТ у 1622 (58,0%) применялся беродуал и у 1175 (42,0%) вентолин. Причем 2146 (76,7%) получали только небулайзерную терапию, а 651 (23,3%) больных — дополнительную терапию глюкокортикостероидами.

Для купирования приступа БА у больных с ТРТ 1079 (44,8%) вводился эуфиллин, 68 (2,8%) — преднизолон и 1262 (52,4%) пациентам — эуфиллин и преднизолон одновременно. Кроме того, у 241 пациента (10,0%) проводилась дополнительная терапия: 78 (3,2%) — антигистаминные препараты (димедрол, супрастин); 101 (4,2%) — сердечные гликозиды (коргликон, строфантин); 27 (1,1%) — спазмолитики (но-шпа и др.) и 18 (0,7%) пациентам — реланиум.

В результате НБТ приступ был купирован у 2606 (93,2%) больных, а при ТРТ у 2129 (88,4%) пациентов (

табл. 5, табл. 7). Большинству пациентов I группы — 2580 (92,2%) — для купирования приступа потребовалось от 10 до 20 мин и только 217 больным (7,8%) — более 20 мин.

При легком приступе эффективность НБТ и ТРТ составила соответственно 95,1 и 92,5%, при средней степени тяжести — 93,1 и 87,0%, при высокой — 92,0 и 83,1%. Эффективность ТРТ напрямую зависела от степени тяжести приступа БА (табл. 5). Самая низкая эффективность среди больных группы II отмечалась при тяжелом приступе — 83,1% (p < 0,001).

Эффективность НБТ и ТРТ не зависела от сопутствующих заболеваний (p < 0,005 и р < 0,05 соответственно): у больных с сопутствующим бронхитом она составила 94,8 и 90,0%, при артериальной гипертонии — 94,2 и 90,3%, при ИБС — 94,0 и 89,3%, при сахарном диабете — 94,5 и 93,1%.

В клинической картине у большинства больных группы I (93,2%) в результате проведенной НБТ регистрировалось уменьшение возбуждения, одышки, количества сухих хрипов над легкими. Снизился уровень систолического АД с 145,9±1,4 до 134,0±0,9 мм. рт. ст. (p < 0,001) и диастолического АД — с 86,3±0,7 до 80,7±0,6 мм. рт. ст. (p < 0,001). После небулайзерной терапии уменьшилось ЧДД в 1,3 раза с 25,4±0,3 до 19,5±0,2 в мин (p < 0,001), ЧСС — в 1,1 раза с 90,5±0,8 до 82,0±0,6 в мин (p < 0,001) (табл. 6).

Среди больных группы II, у которых лечение оказалось достаточно эффективным, у 88,4% уменьшилась одышка (ЧДД с 25,0±0,4 до 20,4±0,3 в мин (p < 0,001), снизился уровень систолического АД с 148,0±1,5 до 139,4±1,1 мм. рт. ст. (p < 0,001) и диастолического АД с 88,9±0,8 до 82,5±0,7 мм. рт. ст. (p < 0,001), а также уменьшилось ЧСС с 90,3±1,0 до 82,4±0,8 (p < 0,001).

Пиковая скорость выдоха достоверно увеличилась как после НБТ, так и после ТРТ с 126,5±8,6 до 231,5±9,7 л/мин (p < 0,001) и с 130,4±9,0 до 221,7±10,1 л/мин (p < 0,01) соответственно. Однако прирост ПСВ в % был выше после НБТ, чем после ТРТ, — 83,0% и 70,0% соответственно.

По данным опроса, проводившегося по телефону, с момента возникновения приступа из 2500 больных 2385 (95,4%) применяли самостоятельно ДАИ от 3 до 25 раз. Достаточно выраженный, но короткий эффект от ингалятора отмечали 1352 (54,1%) пациента, слабый и короткий — 1023 (40,9%) и 125 (5,0%) — отмечали его неэффективность.

Эффект от НБТ по сравнению с дозированным ингалятором оценили как более быстрый 1205 (48,2%) больных, более выраженный — 1670 (66,8%) и более длительный — 1077 (43,1%).

Таким образом, субъективная оценка больными НБТ подтверждает ее высокую эффективность.

При применении НБТ побочные эффекты наблюдались у 96 (3,4%) больных: тахикардии (1,0%), аритмии (0,5%), тремор рук (0,7%), головокружения (0,7%), сухой кашель и першение в горле (0,5%). В течение 24 ч после НБТ только 86 (3,1%) больных вызывали бригаду СМП повторно. Было госпитализировано 323 (11,5%) больных (табл. 7).

При применении ТРТ побочные эффекты наблюдались у 807 (33,5%) больных: тахикардии (10,0%), аритмии (8,1%), тремор рук (12,0%), головокружения (2,5%), сухой кашель и першение в горле (0,9%). Повторно вызывали СМП 145 (6,0%) больных, было госпитализировано 361 (15,0%).

Таким образом, НБТ характеризовалась высокой эффективностью (93,2% хороших результатов) и безопасностью (3,4% побочных эффектов), а также минимальным количеством повторных вызовов (3,1%) и госпитализаций (11,5%). Это позволяет сделать вывод о том, что небулайзерная терапия представляет собой высокоэффективный метод оказания неотложной помощи больным БА старше 17 лет. При относительно высокой эффективности ТРТ (88,4%) в 53,3% случаев потребовалось одновременное парентеральное введение двух препаратов, а в 10,9% —трех и более; в 33,5% были зарегистрированы побочные эффекты; в 6,0% случаев пациенты повторно вызывали СМП, а количество госпитализаций достигло 15,0%. Это свидетельствует о том, что традиционная терапия с назначением устаревших, утративших свою клиническую значимость малоэффективных лекарственных средств, назначение которых связано с высоким риском побочных эффектов и увеличением частоты госпитализаций, не соответствует современным стандартам оказания неотложной помощи при обострении приступа бронхиальной астмы.

---

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
В. Л. Бараташвили, доктор медицинских наук
ННПОСМП, МГМСУ, РАМН, НЦЗД, Москва