По данным официальной медицинской статистики, болезни органов дыхания в России занимают первое место, причем увеличение их распространенности все чаще сопровождается трансформацией в затяжные и хронические формы. Это во многом связано с угнетением естественной и иммунологической резистентности организма в условиях экологического неблагополучия, агрессивного влияния табачного дыма, других аэрополлютантов, неполным излечением острых форм заболеваний, что в значительной степени (до 70% случаев) обусловлено несоответствием между клиническим и морфо-функциональным выздоровлением [12, 22, 76, 98, 104].
После завершения острой фазы болезни у значительной части лиц длительно сохраняются воспалительная инфильтрация, нарушение мукоцилиарного транспорта, гиперреактивность, спазм бронхов, изменение функционального состояния сердечно-сосудистой, иммунной систем, снижение физической работоспособности; клинически это проявляется кашлем, выделением мокроты, приступами экспираторного диспноэ, одышкой, астено-невротическими реакциями [10, 15, 61, 103]. Недостаточное внимание к «малым» симптомам заболевания способствует обострениям, прогрессированию процесса, формированию необратимых морфологических и тяжелых функциональных нарушений бронхолегочной системы, развитию осложнений, поэтому лечение такой категории больных должно быть настойчивым и отличаться преемственностью. В период обострения приоритет, безусловно, имеет этиотропная лекарственная терапия, включающая антибактериальные, бронхолитические, отхаркивающие, обезболивающие, гормональные средства. Однако не следует забывать о том, что частое и длительное применение медикаментов, обусловленное рецидивирующим течением заболевания, вызывает развитие целого ряда общеизвестных побочных эффектов, а традиционное назначение антибактериальных препаратов не оказывает влияния на вирусную инфекцию и течение воспалительного процесса [34, 46, 79].
Не вызывает сомнения, что для достижения полноценного рассасывающего действия, восстановления деятельности регулирующих систем организма, а также в целях вторичной профилактики целесообразно проведение немедикаментозной, патогенетически ориентированной терапии. В этом плане наиболее адекватными являются физические методы, служащие носителями энергии, действие которых базируется на активации собственных защитных сил организма, физиологических резервов и перестройке регуляторных процессов. Это объясняется тем, что электрические, магнитные, гравитационные поля Земли, ультрафиолетовые, тепловые, радиоволновые излучения Солнца и звезд, а также метеорологические и многие другие факторы послужили основой для возникновения жизни, способствовали образованию среды обитания, приобрели жизненно важное значение [24, 65, 74].
В прогностическом отношении наиболее эффективно применение методов восстановительного лечения в раннем периоде заболевания, когда доминируют функциональные нарушения заинтересованных физиологических систем. Необходимо подчеркнуть, что методы физической терапии не являются альтернативой медикаментозному лечению; их можно применять как самостоятельно, особенно в фазе стойкой ремиссии заболевания, так и в комплексе с фармакологическими средствами, что позволяет сократить объем лекарственного пособия, а в ряде случаев — полностью его отменить.
Клинические симптомы, структурные и функциональные изменения идентичны при всех нозологических формах хронической бронхолегочной патологии (простом, обструктивном, гнойно-обструктивном бронхитах, в том числе с бронхоэктазами, бронхиальной астме, затяжной пневмонии, эмфиземе легких, пневмосклерозе, хроническом абсцессе). При каждой из этих форм наблюдается лишь преобладание одних и слабая выраженность или отсутствие других проявлений заболевания. Данное обстоятельство позволяет использовать единые подходы к назначению реабилитационных мероприятий на основании выявленных клинико-патогенетических синдромов и ведущих механизмов лечебного действия факторов.
Переходя к вопросам практического применения лечебных воздействий, необходимо остановиться на методах, оказывающих влияние на функциональное состояние дыхательной системы и в первую очередь на обратимые компоненты бронхиальной обструкции: спазм гладкой мускулатуры, эвакуацию секрета, воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки. Это пр��жде всего ингаляционное применение лекарственных препаратов. В пульмонологии доказана целесообразность использования аэрозолей высокой и средней степени дисперсности, что достигается применением ультразвуковых и электроаэрозолей, дозированных ручных ингаляторов (Fiosonic, Nebulflaem, «Аэрозоль», «Ладоганеб»), в том числе со спейсерами. В последние годы получил распространение способ доставки медикаментов в дыхательные пути с помощью небулайзеров (actiwave, andi ventis, delphinus, optimist, sidestream), преимущества которого заключаются в возможности использования большой дозы препарата, отсутствии необходимости в форсированных маневрах и четкой координации вдоха с высвобождением препарата, а при необходимости — применения в качестве рабочего газа кислорода. В зависимости от превалирующего механизма обструкции, для ингаляционной терапии применяют бронхолитические, мукоактивные, противомикробные, противовоспалительные средства, включая гормоны, минеральные воды, грязевые препараты [1, 41, 63].
Аэрозоли служат основой спелеотерапии — лечебного воздействия климата соляных копей и карстовых пещер, который характеризуется постоянством атмосферного давления, низкой влажностью, оптимальной температурой, высокой чистотой воздуха, отсутствием в нем аллергенов, патогенной флоры. Действующим началом галитовых солекопей является высокодисперсный аэрозоль хлористого натрия, сильвинитовых — хлорида натрия в сочетании с калийно-магниевыми солями, карстовых пещер — ионов кальция, магния, гидрокарбоната. Повышение бронхиальной проходимости обусловлено улучшением реологических свойств секрета, мукоцилиарного транспорта, уменьшением отечности и воспаления слизистой оболочки, снижением гиперреактивности бронхов. Ограниченные возможности использования уникальных природных образований стимулировали внедрение в лечебную практику искусственных управляемых сильвинитовых и галокомплексов, индивидуальных галоингаляторов, воспроизводящих основные параметры микроклимата солекопей [73, 88, 93].
Для стимуляции эвакуаторной функции бронхов с успехом применяют импульсные токи (синусоидальные модулированные, диадинамические) (BTL-05, D2 Electro, EDIT-400, ЭГСАФ 01, «Ирга+», «Олимп», «Поток-1», «Стиадин-01», «Стимул-1») на область грудной клетки. Результатом повышения возбудимости и биоэлектрической активности нервно-мышечных образований служит улучшение проходимости дыхательных путей, обусловленное спазмолитическим действием, увеличением клиренса бронхиального содержимого [7, 48, 67].
Нарушение дренажной функции бронхов служит показанием для назначения аппаратного вибромассажа [16, 39, 50], обладающего способностью улучшать деятельность мерцательного эпителия, микроциркуляции, уменьшать вязкость секрета и тонус гладкой мускулатуры. Одновременное применение муколитических средств способствует потенцированию указанного эффекта.
Принцип вибрационного воздействия лежит в основе флаттер-терапии и близкой к ней корнет-терапии [78, 97]. Модуляции давления при проведении лечебного воздействия попадают в резонанс с собственной физиологической частотой колебаний воздухопроводящих путей, что способствует эффективной экспекторации. К достоинствам метода, который можно использовать самостоятельно или в комплексе с небулайзерными ингаляциями муколитиков, относится формирование положительного давления на выдохе, устраняющего экспираторный коллапс бронхов.
При наличии бронхоспастических реакций обосновано назначение ультразвука высокой частоты (880 кГц), использование которого сопровождается появлением микровибраций на клеточном и субклеточном уровнях. Поскольку воздух препятствует распространению высокочастотных ультразвуковых колебаний, воздействию подвергают рефлексогенные зоны: симпатические ганглии с целью блокирования висцеро-кортикального рефлекса и грудной отдел спинного мозга, волокна которого иннервируют бронхолегочные структуры. Одновременное озвучивание межреберных дыхательных мышц способствует стимуляции их деятельности и повышению эффективности вентиляции, а выраженное влияние на систему соединительной ткани — размягчению грубоволокнистых образований, повышению их эластичности, предотвращает образование спаек и рубцов [60, 82, 90].
В тех случаях когда ухудшение проходимости воздушных путей обусловлено спазмом гладкой мускулатуры у лиц с психоневротическими реакциями, нарушениями функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, показано назначение электросна («Адаптон», ЭС-10-5) по седативной методике [2, 28]. Прямое и рефлекторное действие прямоугольного импульсного тока малой интенсивности на головной мозг вызывает раздражение подкорково-стволовых отделов, улучшение трофики мозга, координации регулирующих систем, в том числе системы гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников, и, таким образом, приводит к устранению бронхоконстрикции.
При заболеваниях респираторной системы с развитием дыхательной недостаточности эффективно применение углекислых ванн. Повышение уровня углекислоты в крови оказывает спазмолитическое действие, способствует уменьшению гипервентиляции, увеличению диссоциации оксигемоглобина, высвобождению кислорода и утилизации его тканями [27, 42, 43, 100]. У больных с более тяжелым течением заболевания, осложненным формированием легочной гипертензии, легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности 1-й степени, у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца целесообразно использование газовоздушных углекислых ванн, лишенных гидростатического компонента действия, что позволяет предотвратить повышение внутригрудного давления, венозного возврата к сердцу [3, 81].
С целью повышения устойчивости организма к недостатку кислорода используют метод интервальных гипоксических тренировок, во время проведения которых дыхание газовой смесью с пониженным содержанием кислорода (11–16%) происходит при нормальном атмосферном давлении [84]. Адаптация к гипоксии обеспечивается улучшением кислородного режима тканей за счет активации легочной вентиляции, гемодинамики, эритропоэза, кислородтранспортной функции крови, тканевого дыхания [9, 20, 31].
Если клинические проявления заболевания инициированы персистирующим воспалительным процессом, показано использование физических методов с превалирующим противовоспалительным, рассасывающим действием.
С этой целью применяют электротерапию, и в частности высоко-, ультра- и сверхвысокочастотные факторы, действие которых опосредуется физико-химическими сдвигами на клеточном уровне и образованием эндогенного тепла.
Для ультравысокочастотной терапии (40, 68; 27, 12 МГц — THERMA 2000, УВЧ-30) характерны высокая проникающая способность, воздействие на обширные зоны, образование тепла в глубоколежащих структурах, недоступных для других видов энергии. Уменьшение экссудации и отечности воспаленных тканей, подавление жизнедеятельности микрофлоры, усиление местного фагоцитоза обосновывают применение ЭП УВЧ в период острой экссудативно-пролиферативной фазы воспаления, а способность стимулировать развитие соединительной ткани, отграничивающей очаг воспаления, — при гнойных процессах [14, 75, 80].
Активным противовоспалительным действием обладает высокочастотная электротерапия (13, 57 МГц) — индуктотермия, однако выраженное усиление теплообразования и интенсивности кровообращения при ее использовании, ограничивают применение этого метода у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы [29, 51, 95].
В таких случаях предпочтение отдают ЭМП СВЧ 460 МГц (волнам дециметрового диапазона), оказывающим более мягкое, щадящее действие на гемодинамику на фоне отчетливого противовоспалительного действия [8, 35, 77]. Ценным свойством метода является возможность концентрировать, локализовать воздействие и достаточно глубокое проникновение ЭМП (до 13 см).
При поверхностном расположении воспалительного очага целесообразно использовать ЭМП СВЧ 2375 МГц (волны сантиметрового диапазона), действие которых распространяется на глубину до 5 см [44, 83, 86].
У больных с сопутствующей кардиальной патологией, ослабленных, пожилых лиц обосновано применение низкочастотного переменного магнитного поля, одним из свойств которого является способность снижать свертываемость крови [13, 52, 94].
При наличии вялотекущего воспалительного процесса назначают лекарственный электрофорез, сочетающий влияние гальванического тока и фармакологического препарата. Согласно современным представлениям главная роль принадлежит постоянному току, обладающему рассасывающим, обезболивающим свойствами, способностью улучшать трофику и регенерацию тканей. Гальванический ток обеспечивает введение активной части лекарственного соединения в ионной форме, а создание «кожного депо» выполняет роль своеобразного биологического стимулятора функциональных систем. Выбор лекарственного средства определяется клиническими проявлениями заболевания [45, 55, 72].
Для купирования воспалительного процесса в бронхолегочной системе используют лазерное излучение, представляющее собой электромагнитные волны оптического диапазона. При транскутанном применении предпочтение отдают инфракрасному лазеру, энергия светового кванта которого проникает в ткани на глубину до 5–6 см; при эндобронхиальном, интравазальном, акупунктурном использовании — гелий-неоновому, с небольшой проникающей способностью [17, 25, 66, 96]. Квантовая терапия вызывает улучшение микроциркуляции, снижение сосудистой проницаемости, способствует активации пролиферативных процессов и эпителизации ткани, оптимизирует деятельность антиоксидантной системы.
Выраженным противовоспалительным действием обладает низкочастотный ультразвук (44 кГц) (D1 ULTRA, BTL-07P, NEMECTROSON-400). Благодаря низкой частоте ультразвуковые волны свободно преодолевают воздушно-ячеистую структуру легких и оказывают помимо рефлекторного и непосредственное действие на пораженные ткани, микрофлору, способствуют усилению фагоцитоза, гемоциркуляции, что в целом определяет рассасывающий эффект [5, 26, 92].
Регресс воспалительного процесса наблюдается при применении массажа грудной клетки [6, 32, 37, 53]. Механическое раздражение тканевых рецепторов прямым и рефлекторным путем приводит к усилению крово- и лимфообращения, распаду белковых соединений, высвобождению биологически активных веществ, тканевых гормонов, улучшению трофики респираторных мышц. Результатом перестройки нейро-гуморальных взаимоотношений является инволюция воспалительных инфильтратов, растяжение плевральных сращений, улучшение эластичности и тонуса дыхательной мускулатуры, увеличение подвижности ребер.
Выраженным рассасывающим действием обладают теплоносители — парафин, озокерит, песок, глина и особенно пелоиды, объединяющие лечебные грязи и торфы, поскольку наряду с тепловым и механическим компонентами в реализации их терапевтического действия важную роль играют и химические ингредиенты. Повышение температуры тканей вызывает стимуляцию кровообращения, увеличение клеточной проницаемости, обеспечивает поступление биологически активных веществ в сосудистое русло [40, 68, 70]. Наиболее эффективно назначение теплоносителей на раннем этапе воспаления после подавления активности возбудителей инфекции, что позволяет предотвратить развитие соединительной ткани и хронизацию процесса.
При наличии торпидного воспаления можно назначать радоновые процеду-ры — ванны и ингаляции, основным действующим началом которых является a-излучение радона и продуктов его распада. a-частицы обладают высокой ионизирующей способностью, вызывают образование очень активных химических радикалов. Поступая в сосудистое русло, они повышают продукцию глюкокортикоидов, катехоламинов, снижают уровень биогенных аминов, антител, способствуют уменьшению анафилактогенных свойств белка и таким образом оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие [11, 36, 56].
Уменьшение воспалительного потенциала и снижение аллергических проявлений наблюдаются при использовании хлоридных натриевых и морских ванн, которые близки по составу и физиологическому действию. Образование так называемого «солевого плаща» вызывает раздражение кожных рецепторов, способствует повышению внутренней температуры тела. Проведение бальнеопроцедуры сопровождается усилением кровообращения, улучшением реологических свойств крови, стимуляцией глюкокортикоидной функции коры надпочечников, уменьшением отечности тканей [4, 18, 30].
Противовоспалительный и гипосенсибилизирующий эффекты наблюдаются при применении ультрафиолетовых облучений (солярии) грудной клетки, действие которых обусловлено образованием в коже биологически активных веществ под влиянием фотохимических процессов. Эритемное раздражение обширной рефлексогенной зоны и поступление биогенных аминов в кровь способствуют усилению секреции надпочечниками кортикостероидов и катехоламинов, повышению активности гистаминазы, приводят к уменьшению проницаемости клеточных мембран, отечности слизистой оболочки бронхов [19, 59, 85]. Свойство УФ-лучей оказывать бактерицидное действие на поверхностно расположенные микроорганизмы учитывают при назначении облучения больным с сопутствующими инфекционными поражениями верхних дыхательных путей [23].
Для достижения адекватной термоадаптации, восстановления деятельности регулирующих систем организма (нервной, эндокринной, иммунной) используют лечебную гипертермию в сауне [91, 102]. Повышение пластичности тканей грудной клетки, снижение тонуса мускулатуры, в том числе гладкой, приводят к улучшению механики дыхания, устранению бронхоконстрикции, улучшению эвакуаторной функции, активации кровообращения, трофики тканей, а обильное потоотделение способствует выведению токсинов, продуктов метаболизма. Чередование интенсивного тепла с кратковременными воздействиями холодом в виде душа или погружения в бассейн оказывает стимулирующее и тренирующее влияние на систему терморецепции и термоадаптации.
Принцип разности температурных воздействий соблюдается и при применении общих контрастных ванн, включающих элементы гидрокинезотерапии, поскольку в прохладной воде обязательны активные движения пациента. Многократные повторные воздействия теплой и прохладной водой приводят к улучшению функционального состояния кардио-респираторной, иммунной, гормональной систем, повышению физической работоспособности. Ценным свойством гидропроцедуры следует признать закаливающий эффект, обусловленный улучшением деятельности терморегулирующих систем [58, 64, 71].
Обоснованность использования в пульмонологической практике мануальной терапии вытекает из наличия тесных связей между сегментарно объединенными частями тела. Бронхиальная обструкция, гиповентиляция, утомление дыхательных мышц, ограничение экскурсии грудной клетки, диафрагмы приводят к формированию функциональных блоков позвоночных сочленений, ребер, регионарному дисбалансу мышц. В свою очередь, нарушение биомеханики позвоночника и грудной клетки посредством вертебро-висцеральных и вертебро-моторных связей вызывает усугубление функциональных нарушений органов дыхания с генерализацией респираторной мышечной недостаточности. Манипуляционные воздействия приводят к улучшению активности дыхательной мускулатуры, в том числе гладкой, увеличению подвижности костно-мышечного каркаса, ликвидации болей в области грудной клетки экстрапульмонального генеза, способствуют увеличению бронхиальной проходимости и растяжимости легких [6, 57, 69].
Для восстановления функционального состояния дыхательных мышц, устранения симптомов утомления вспомогательной мускулатуры, улучшения механики дыхания, повышения толерантности к физическим нагрузкам, предложен метод «Детензор», обеспечивающий разгрузку и вытяжение позвоночника в условиях релаксации при помощи специальной эластичной конструкции терапевтического мата, имеющего наклонные ребра, положение которых меняется под действием веса пациента [62].
Физическая реабилитация при патологии бронхолегочной системы предусматривает воздействие на большой круг патогенетических механизмов, участвующих в ее становлении и прогрессировании. Она включает респираторную гимнастику в сочетании с гимнастическими формами лечебной физкультуры, звуковыми упражнениями, дыхание с регулируемым сопротивлением на выдохе, дозированную ходьбу, терренкур, бег, плавание, занятия на тренажерах, катание на лыжах, коньках, ближний туризм и прочее. Физические упражнения, тренировки способствуют улучшению подвижности грудной клетки и диафрагмы, устранению напряжения дыхательных мышц и регуляции их совокупной работы, формированию правильного стереотипа дыхания, предотвращают экспираторный коллапс дыхательных путей, приводят к улучшению дренажной функции, бронхиальной проходимости, увеличению растяжимости легких, оптимизации газообмена, коррекции дыхательной недостаточности, улучшению качества жизни [33, 38, 47, 49, 54, 87, 97, 101, 105].
Представленный материал свидетельствует о целесообразности дифференцированного назначения физических методов терапии с учетом превалирующих механизмов их лечебного действия, клинической картины заболевания и сопутствующей патологии. Вместе с тем при любой нозологической форме наблюдается сочетание клинико-патогенетических синдромов, поэтому для достижения оптимального эффекта, сокращения сроков лечения и сохранения стойкой ремиссии обосновано комплексное применение физических методов, оказывающих влияние на ключевые звенья заболевания.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Н. С. Айрапетова, доктор медицинских наук
РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, Москва