При лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики. К ним относятся: предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, предупреждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение количества случаев и сроков госпитализации, особенно срочной.
Медикаментозная составляющая вторичной профилактики включает применение: ацетилсалициловой кислоты (АСК) — аспирин кардио, тромбо АСС); β-блокаторов — атенолол, метопролол, небиволол, соталол, тимолол; ингибиторов АПФ — каптоприл, эналаприл, квинаприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, цилазаприл, фозиноприл и др.); гиполипидемических препаратов — статинов — ловастатин, симвастатин, аторвастатин кальций, правастатин, флувастатин, церивастатин натрия.
Немедикаментозная часть вторичной профилактики предполагает: здоровое питание, прекращение курения, повышение физической активности (применение тренирующих физических упражнений), нормализацию веса, снижение артериального давления, снижение уровня общего холестерина (ХС), снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП), оптимизацию сахара в крови. Однако, как показали результаты специально проведенного исследования Euroaspire-II, в Европе данные рекомендации учитываются далеко не всеми [14]. Так, каждый четвертый пациент с признаками ИБС продолжает курить, каждый третий — страдает избыточным весом. У половины больных, входящих в группу высокого риска, целевые показатели артериального давления крови и общего холестерина не достигаются с помощью медикаментозной терапии. Кроме того, у большинства этих пациентов, больных диабетом, уровень глюкозы в крови контролируется недостаточно тщательно.
Во время очередного визита пациента к врачу в амбулаторных условиях следует оценить не только жалобы пациента и его состояние, но и способность больного справляться с некоторыми факторами риска, эффективность и возможные побочные эффекты проводимой терапии.
Медикаментозные средства вторичной профилактики
АСК и другие антиагреганты. АСК — аспирин кардио, тромбо АСС — на сегодняшний день является практически единственным антитромботическим препаратом, клиническая эффективность которого при вторичной профилактике подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями и метаанализами. Механизм действия АСК заключается в необратимом ингибировании активности циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза тромбоксана А
Согласно современным международным рекомендациям, все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать аспирин в дозе 75–325 мг/сут, независимо от наличия кардиальных симптомов. Доказано, что назначение АСК больным стабильной стенокардией существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (на 33–50%). Подавление функции тромбоцитов сопровождается, по-видимому, угнетением тромбообразования, что проявляется уменьшением частоты тромботических осложнений атеросклероза. Длительное регулярное лечение АСК в дозах 75–325 мг/сут сопровождается снижением риска развития повторного инфаркта миокарда на 20–40%. Было показано, что доза АСК менее 325 мг столь же эффективна в отношении снижения риска других сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС. При дозировках ниже 75 мг/сут профилактическое воздействие снижается, при дозировках свыше 325 мг нарастает частота кровотечений, особенно желудочно-кишечных. Сравнительные исследования показали, что эффективность АСК в профилактике повторных инфарктов сравнима с таковой при назначении непрямых антикоагулянтов. АСК при назначении в раннем периоде после операции коронарного шунтирования снижает частоту тромбоза шунтов на 50%. Большинству больных ИБС АСК следует принимать в течение всей жизни. Для вторичной профилактики ИБС аспирин назначается в малых дозах (75–150 мг/сут), при повышенном риске тромбоза доза препарата увеличивается до 325 мг/сут.
В настоящее время доминирует точка зрения, согласно которой АСК следует назначать всем больным ИБС. Противопоказана АСК при язвенной болезни, геморрагических диатезах, индивидуальной непереносимости, почечно-печеночной недостаточности, в некоторых случаях при бронхиальной астме.
Тиклопидин (тиклид) влияет на агрегацию тромбоцитов путем подавления связывания аденозиндифосфата (АДФ) с его рецептором на тромбоците, не оказывая влияния на циклооксигеназу, как аспирин, а блокируя тромбоксансинтетазу. Время кровотечения при приеме тиклопидина увеличивается примерно в 2 раза по сравнению с исходным значением. После отмены препарата у большинства больных функции тромбоцитов возвращаются к нормальным значениям в течение 7 дней. Подавление агрегации тромбоцитов регистрируется в течение двух дней с начала применения тиклопидина в дозе 250 мг дважды в сутки, а максимальный эффект достигается на 5-й день лечения. К недостаткам тиклопидина относятся эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, кожная сыпь, нейтропения, тромбоцитопения и тромбоцитопеническая пурпура. В настоящее время тиклопидин вытесняется препаратом клопидогрель, обладающим меньшим числом побочных эффектов и требующим менее строгого контроля за показателями крови в ходе проводимого лечения.
Клопидогрель (плавикс). Безопасность и эффективность применения плавикса в профилактике ишемических осложнений в сравнении с аспирином показана в ряде клинических исследований, в ходе которых лечение препаратом в течение 1–3 лет приводило к снижению частоты инфаркта миокарда, ишемического инсульта и внезапной смерти. При приеме клопидогреля количество кровотечений из желудочно-кишечного тракта было меньшим, чем при терапии аспирином. Клопидогрель является важнейшей составной частью лечения больных стабильной стенокардией напряжения при проведении ангиопластики и стентирования коронарных артерий с целью профилактики тромбоза стентов. Больному после ангиопластики и стентирования следует продолжать лечение антиагрегантами еще не менее полугода. Исследование CARPIE [15] выявило преимущества длительного приема клопидогреля перед АСК у тяжелых категорий больных — с инфарктом миокарда, инсультом в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с сахарным диабетом. Препарат оказался более эффективным в снижении комбинированного риска ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти.
Непрямые антикоагулянты. Назначение варфарина как в виде монотерапии, так и в комбинации с аспирином оправдано у больных с высоким риском сосудистых осложнений: при наличии внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбоза глубоких вен, — когда можно предполагать, что назначения только АСК как средства вторичной профилактики будет недостаточно. При этом необходим тщательный контроль уровня международного нормализованного отношения (МНО), что требует повторных лабораторных исследований.
β-блокаторы. Надежных рандомизированных испытаний β-блокаторов (атенолол, метопролол, небиволол, соталол, тимолол) при стабильной стенокардии не проводилось, поэтому препараты считаются обязательным компонентом терапии всех форм ИБС, если исходить из их эффективности у больных, перенесших инфаркт миокарда. Было продемонстрировано 25-процентное снижение повторных инфарктов миокарда и смертности у больных ИБС на фоне применения β-блокаторов.
Гиполипидемические средства не относятся в прямом смысле к антиангинальным препаратам, однако они должны входить в комбинированную терапию больных со стенокардией у большинства лиц с гиперлипидемией (ГЛП), в том числе и у больных, перенесших инфаркт миокарда. Доказано, что прием гиполипидемических препаратов улучшает отдаленный прогноз жизни больного ИБС. К препаратам, преимущественно снижающим уровень ХС ЛНП и общего ХС, относятся статины (ловастатин, симвастатин, аторвастатин кальций, правастатин, флувастатин, церивастатин натрия) и секвестранты желчных кислот (колестипол, холестирамин). Эти средства используются в основном для коррекции ГЛП IIa типа, особенно при семейной гиперхолестеринемии, нередко в комбинации с препаратами других классов. К препаратам, снижающим преимущественно уровень липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) и триглицеридов, относятся никотиновая кислота (эндурацин), фибраты (безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат) и компоненты рыбьего жира. Они применяются в лечении ГЛП IIb, III, IV типов. В связи с благоприятным влиянием на уровень липопротеинов высокой плотности (ЛВП) их часто сочетают с препаратами, основное воздействие которых заключается в снижении уровня ЛНП и общего ХС. Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недостаточном эффекте диетотерапии.
Диета является обязательной составляющей комплексной терапии гиперлипидемий. Рекомендуется следующий состав пищи: белки — 15%, углеводы — 55%, жиры — 30% суточной калорийности. Обязательно следует ограничить потребление насыщенных жирных кислот (до 7–10 %), входящих в состав жиров животного происхождения. Взамен необходимо есть больше продуктов, содержащих растительные масла, рыбий жир и морепродукты, богатые мононенасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами. Такие изменения в диете должны обеспечить потребление ХС с пищей не более 200–300 мг/сут. Диета должна быть богата овощами и фруктами, содержащими витамины, естественные антиоксиданты, клетчатку и растворимые пищевые волокна.
Для вторичной профилактики необходимо последовательно всем пациентам высокого риска безотлагательно назначать статины — эффективные, обладающие относительно небольшим количеством побочных эффектов препараты. Данные исследований показывают, что максимально эффективной стратегия предупреждения риска осложнений оказывается, если лечение начинается уже в возрасте 40–45 лет. Предпосылкой успеха служит не только немедленное и последовательное лечение пациентов групп высокого риска, но также и достаточно ранняя и целенаправленная терапия статинами лиц, у которых обнаружено соответствующее сочетание факторов риска.
Недавно проведенное масштабное эпидемиологическое и фармакоэпидемиологическое клиническое исследование АТР (Angina Treatment Pattern) показало, что в большинстве случаев в Российской Федерации отсутствуют адекватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией, а также адекватная терапия гиперлипидемии современными лекарственными препаратами [4]. Лечебное действие статинов может быть связано со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их наклонности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, уменьшением наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям, подавлением реакций воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих наклонность к образованию тромбов, — вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена.
Ингибиторы АПФ. В последние годы показания к использованию ингибиторов АПФ существенно расширены. Сегодня нет препятствий к назначению этих препаратов больным с сердечной недостаточностью, кроме того, появились основания для расширения круга показаний. В частности, выявлены противоишемические свойства препаратов этой группы, накапливается опыт их применения для лечения стабильной стенокардии при сопутствующей гипертрофии миокарда левого желудочка. Ингибиторы АПФ потенциально могут предупредить или даже вызвать частичное обратное развитие этих патологических изменений. В последнее время показана потенциальная способность ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование атеросклероза. Как известно, развитие атеросклеротического процесса тесно связано с системой ангиотензин II — АПФ — брадикинин. Ингибиторы АПФ способны улучшать функциональное состояние эндотелия, что может сказаться на течении заболевания не только при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.
Имеются данные, что положительное воздействие ингибиторы АПФ оказывают и на больных ИБС без дисфункции левого желудочка, с высоким риском развития «коронарных событий». Кроме того, в ряде исследований показано достоверное снижение заболеваемости ИБС и смертности у больных сахарным диабетом на фоне лечения ингибиторами АПФ. Предполагается, что влияние ингибиторов АПФ на «коронарные события» может быть связано с присущими этим препаратам ангиопротективным и антипролиферативным эффектами, включающими способность вызывать регрессию и предотвращать атеросклероз. Ингибиторы АПФ показаны при лечении больных ИБС, страдающих артериальной гипертонией, сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда или имеющих признаки сердечной недостаточности различной этиологии. У этих категорий пациентов ингибиторы АПФ оказывают противодействие процессу ремоделирования левого желудочка. На фоне приема ингибиторов АПФ снижается частота инсультов. В связи с этим следует стремиться применять данные препараты у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения, в том числе при сохраненной функции левого желудочка. Обобщение результатов исследований, в ходе которых ингибиторы АПФ применялись у больных, перенесших инфаркт миокарда, выявило уменьшение риска смерти на 7%. Кроме того, в ряде исследований показано достоверное снижение заболеваемости ИБС и смертности у больных сахарным диабетом на фоне лечения ингибиторами АПФ. К ингибиторам АПФ относятся: каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл, моэксиприл, цилазаприл и др.
Реваскуляризация миокарда. Долговременная терапия ИБС представляет трудную задачу для терапевтов и кардиологов. Целый ряд факторов по-прежнему ограничивает проведение процедур реваскуляризации миокарда (в России, по данным ATР-survey, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика выполняется у 1,15% больных стенокардией, аортокоронарное шунтирование — у 3,75 % больных), поэтому основным методом лечения больных стенокардией остается медикаментозная терапия. В восстановительном периоде после реваскуляризации миокарда в комплекс лекарственных препаратов, использующихся для вторичной профилактики, как правило, входят антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ [17, 18]. Пациент со стенокардией напряжения или прошедший реваскуляризацию миокарда должен быть осведомлен о том, как следует вести себя в случае внезапного возврата симптомов коронарной недостаточности.
Немедикаментозный метод вторичной профилактики заключается в борьбе с факторами риска. Существует ряд факторов риска развития атеросклероза и ИБС, наиболее серьезными из них представляются артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет и наследственная предрасположенность. Эти факторы способствуют повреждению эндотелия сосудов с высвобождением свободных кислородных радикалов, поражением интимы, образованием и разрывом атеросклеротических бляшек, что в конечном счете ведет к тромбозу коронарных артерий и различным осложнениям. Важной составной частью вторичной профилактики при ИБС является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий [19]. Причину снижения смертности от ИБС в отдельных странах (США и ряде стран Западной Европы) в последние 15–20 лет связывают с возросшей эффективностью лечения (в том числе и хирургического), а также с ростом информированности населения о причинах сердечно-сосудистых заболеваний, с устранением основных факторов риска (ограничение потребления животных жиров, сокращение числа курящих, растущая популярность физической активности и т. д.). Перечислим основные мероприятия, снижающие смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, и процент снижения в результате их проведения:
- профилактика артериальной гипертонии — 35 %;
- эффективная терапия ИБС (вторичная профилактика) — 31 %;
- применение статинов при нарушениях липидного обмена — 30 %;
- тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда (госпитальная летальность) — 25 %;
- реабилитация после острого инфаркта миокарда — 24 %;
- ангиопластика при остром коронарном синдроме (госпитальная летальность) — 15 %;
- применение аспирина после острого инфаркта миокарда — 13 %.
Литература
- Аронов Д. М. Лечение и профилактика атеросклероза. — М.: Триада-Х, 2000. — 412 с.
- AСС/АНА/ACP/ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina// J Am Coll Cardiol. — 1999; 33: 2092–2197.
- AСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina -summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Committee on management of patients with chronic stable angina] Circulation. — 2003; 107: 149–158.
- Оганов Р. Г., Лепахин В. К., Фитилев С. Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern)// Кардиология. — 2003. — № 5. — С. 9–15.
- Марцевич С. Ю., Коняхина И. П., Алимова Е. В. и др. Сравнение эффективности карведилола и атенолола у больных со стабильной стенокардией напряжения// Тер. архив. — 2001. — № 1. — С. 41–43.
- Погосова Г. В. Бета-блокатор III поколения целипролол: особенности действия и преимущества// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2002. — №1; 2. — С. 65–71.
- Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В. Артериальная гипертония и атеросклероз: основные результаты исследования ELSA// Сердце. — 2002. —№ 3. — С. 1–6.
- Лупанов В. П. Применение нитратов при стенокардии// Атмосфера. Кардиология. — 2003. — № 1. — С. 2–7.
- Лечение стабильной стенокардии: Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества Кардиологов// Русский медицинский журнал. — 1998. — № 1. — С. 3–28.
- Packer M. Combined beta-adrenergic and calcium-entry blockade in angina pectoris// N Engl J Med. — 1989; 320:708–718.
- Жарова Е. А., Лепахин В. К., Фитилев С. Б. и др. Триметазидин в комбинированной терапии стенокардии напряжения (ТАСT — Еffect of Trimеtazidin in patients with stable effort Angina in Combination with existing Therapy)// Сердце. —2002. — № 6. — С. 1–6.
- Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., Колтунов И. Е. Лечение хронической ишемической болезни сердца с позиций доказательной медицины// Практикующий врач. — 2002. — № 4. — С. 44–47.
- Соломон А. Д., Герш Б. Д. Лечение хронической стабильной стенокардии: медикаментозная терапия, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование. Анализ результатов рандомизированных испытаний// Международный журнал медицинской практики. — 1999. — № 8. — С. 25–33.
- Simoons M. L. Cardio-vascular disease in Europe: challenges for the medical profession//Eur Heart J. — 2003; 24: 8–12.
- CARPIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). — Lancet, 1996; 348:1329–1339.
- The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial ( the EUROPA study). — Lancet, 2003; 362: 782–788.
- Карпов Ю. А., Сорокин Е. В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. — М.: Реафарм, 2003. — 244 с.
- Лупанов В. П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях// Русский медицинский журнал. — 2003. — № 9. — С. 556–563.
- Аронов Д. М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — интерполяция на Россию// Сердце. — 2002. —№ 3. — С. 109– 112.
Обратите внимание!
Медикаментозная составляющая вторичной профилактики включает применение ацетилсалициловой кислоты (АСК), β-блокаторов, ингибиторов АПФ, гиполипидемических препаратов.
Каждый четвертый пациент с признаками ИБС продолжает курить, каждый третий — страдает избыточным весом.
Назначение АСК больным стабильной стенокардией существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (на 33–50%).
На фоне применения β-блокаторов было продемонстрировано 25-процентное снижение повторных инфарктов миокарда и смертности у больных ИБС.
Д. М. Аронов, доктор медицинских наук, профессор
В. П. Лупанов, доктор медицинских наук
ГНИЦ ПМ МЗ РФ, Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва