Прежде чем достичь современного состояния, эндоскопия прошла длительный путь развития, связанный с совершенствованием эндоскопической аппаратуры и подсобного эндоскопического инструментария. Попытки увидеть внутреннюю поверхность пищевода предпринимались в 1795 г. Bozzini в Германии (Schindler, 1950). Благодаря работам Desormeaux (1853) был создан эндоскоп, с помощью которого можно было осмотреть пищевод, мочевой пузырь и прямую кишку. Однако первую эзофагоскопию им произвел не автор изобретения, а Kussmaul, доложивший в 1868 г. на заседании Общества естествоиспытателей во Фрейбурге о первых итогах эзофагоскопии (Killian, 1901).
История развития эндоскопии пищевода и желудка началась в 1868 г., когда Kussmaul ввел в желудок профессионального шпагоглотателя прямую металлическую трубку диаметром 13 мм и длиной 47 см с целью осмотра слизистой оболочки желудка. Из-за крайнего несовершенства аппаратуры и недостаточности освещения эта попытка оказалась неудачной.
В 1879 г. Nitze и Leiter сконструировали эндоскоп, состоящий из ряда подвижных колец, придававших прибору гибкость. Авторы использовали для освещения платиновую спираль, раскаляемую электрическим током, которую вводили через аппарат при исследовании. От раскаляемой током спирали, окруженной специальным колпачком, выделялось большое количество тепла, что требовало приспособления для охлаждения инструмента. Последнее достигалось постоянной циркуляцией холодной воды. Все устройство для тока воды делало эндоскоп настолько сложным в употреблении, что он не нашел практического применения. Однако Nitze впервые удалось через эндоскоп увидеть границу между слизистой оболочкой пищевода и желудка (Schindler, 1937).
Основателем эзофагогастроскопии как метода исследования следует считать Mikulicz, создавшего в 1881 г. свою модель эндоскопа и опубликовавшего ряд работ по исследованию пищевода и желудка в норме и при некоторых заболеваниях этих органов. Для более легкого проникновения в желудок и удобства осмотра инструмент был согнут в нижней трети под углом 150°. Мikulicz первым применил при гастроскопии раздувание желудка воздухом. Он осмотрел слизистую оболочку желудка и диагностировал раковую опухоль. Аппарат Микулича был весьма несовершенен и небезопасен для применения, а поэтому не использовался в клинике.
В зависимости от конструкции приборов, в истории развития эндоскопии можно выделить 4 периода.
В первый период (1881–1932 гг.) для осмотра желудка использовались жесткие негнущиеся линзовые эндоскопы Kelling, Schindler, Elsner. Второй период (1932–1958 гг.) характеризовался применением полужестких гнущихся линзовых приборов Wolf, Schindler, Benedict, Palmer. В 1938 г. Henning впервые сфотографировал желудок через гастроскоп. В этот период нашли применение отечественные гастроскопы, созданные ВНИИ МиО. Большой вклад в развитие эндоскопии внесли Г. С. Беленький, А. Н. Тагман, В. Н. Добротворский, Н. С. Смирнов. В 1950 г. Uji изобрел гастрокамеру.
Третий период (1958–1984 гг.) отмечен тем, что в клинической практике нашли применение гибкие эндоскопы с волоконной оптикой. Идея светопередачи с помощью волоконной оптики связана с именем Baird и относится к 1928 г., а практическое использование фиброоптики стало возможным благодаря исследованиям Van Heel (1954), который открыл материал с низким индексом рефракции для покрытия стекловолокна. Принцип передачи света по волокну — световоду диаметром несколько десятков микрон — заключается в его полном внутреннем отражении: свет, попавший на конец длинного тонкого волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противоположном конце. Светопередача осуществляется при любом изгибе прибора.
О первом эндоскопическом приборе со стекловолоконной оптикой — гастродуоденоскопе фирмы А.К.М.I. — сообщил Hirshowitz в 1958 г. Это был прибор длиной 90 см, диаметром 11 мм и углом зрения 34°. Он состоял из 150 тыс. волокон диаметром 11 мк каждое.
В 1963–1966 гг. японские фирмы Machida Seisakusho, Оlympus и Fuji Photo Optical разработали фиброгастроскоп и фиброколоноскоп, а в 1966 г. было налажено их серийное производство. В 1968 г. Ikeda и соавт. создали первый фибробронхоскоп.
Недостатком фиброэндоскопов является то, что сильное сдавление прибора, например зубами, приводит к р��зрушению стекловолокон, появлению черных точек в поле зрения и ухудшению изображения. Этого недостатка лишен видеоэндоскоп.
Четвертый период (с 1984 г. по настоящее время) ознаменован применением в клинической практике видеоэндоскопов. Первые видеоэндоскопы EVF-F, EVD-XL, EVC-M были созданы в США. В современных видеоэндоскопах благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз, при этом цветопередача не ухудшается.
Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить прибор. Значительно уменьшилась нагрузка на глаза врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндоскопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, а также трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития.
В нашей стране наибольшей популярностью пользуются фиброэндоскопы и видеоэндоскопы японских фирм Fujion и Olimpus. Они надежны в эксплуатации, имеют небольшой наружный диаметр и большой диаметр биопсийного канала, что очень важно при выполнении лечебно-оперативных исследований.
В настоящее время невозможно себе представить клиники без эндоскопических исследований. Эндоскопические исследования, возникшие вначале как диагностический метод, очень скоро превратились в лечебно-оперативные, нередко соперничая с полостными операциями.
В нашей стране эндоскопия была выделена в самостоятельную специальность в 1976 г., была введена должность врача-эндоскописта. Обучение врачей эндоскопическим методам диагностики было начато на 1-й кафедре хирургии Центрального института усовершенствования врачей в 1977 г., а в 1985 г. в ЦОЛИУв была создана кафедра эндоскопии, которую возглавил профессор В. Н. Сотников. В настоящее время обучение врачей проводится по унифицированной программе и включает цикл первичной переподготовки продолжительностью 4 мес и циклы тематического усовершенствования (сертификационный и аттестационный) продолжительностью 1 мес (144 ч).
Показаниями к диагностическим эндоскопическим исследованиям желудочно-кишечного тракта является подозрение на заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки. В настоящее время любое эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта выполняется без предварительного рентгенологического исследования, так как при эзофагогастродуоденоскопии или колоноскопии можно увидеть мельчайшие изменения слизистой оболочки, особенно с помощью видеоэндоскопов, которые увеличивают изображение в 50–100 раз. Во время эндоскопического исследования берется биопсия из подозрительного участка (перестроенный рельеф слизистой оболочки, язва, опухоль) и выполняются цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала. Точность диагностики при этом приближается к 100%. В настоящее время во всем мире признан тот факт, что увеличившееся количество холецистэктомий приводит к раку толстой кишки, поэтому всем пациентам, перенесшим удаление желчного пузыря, следует 1 раз в год выполнять колоноскопию. Больным, страдающим язвенной болезнью желудка, ахилическим гастритом необходимо 1 раз в год проводить гастроскопию (оборудование Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon), так как рак желудка развивается на фоне существующей или зарубцевавшейся язвы желудка, а также на фоне гастрита с пониженной секрецией. Диагностика рака желудка на ранней стадии развития возможна лишь при массовых выполнениях гастроскопии больным группы риска, а также пациентам старше 50 лет.
Бронхоскопия (оборудование Pentax, Karl Storz, Olimpus, Fujinon) выполняется обязательно после предварительного рентгенологического исследования органов грудной полости в прямой и боковой проекциях, так как во время бронхоскопии можно осмотреть бронхи до V–VI порядков включительно и нельзя увидеть периферические отделы легких. Показаниями к бронхоскопии являются центральные или периферические, доброкачественные или злокачественные опухоли легких, выявленные рентгенологически, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, длительно текущая пневмония, муковисцидоз, абсцесс легкого, кровохарканье и легочное кровотечение неясной этиологии, опухоли средостения и патология плевры, инородные тела, подозрение на туберкулез.
При наличии у больного кровохарканья или длительно текущего кашля на фоне проводимого лечения при отрицательных рентгенологических данных, а также при изменении характера кашля у курильщика показания к бронхоскопии абсолютные.
Абсолютными противопоказаниями к плановым эндоскопическим исследованиям являются инфаркт миокарда в острой стадии, инсульт в острой стадии, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность III степени, пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия.
Несмотря на то что эндоскопические исследования с каждым годом все шире внедряются в клиническую практику, многие врачи, особенно поликлинической сети, мало знакомы с возможностями диагностической и тем более лечебно-оперативной эндоскопии, а также преувеличивают опасность эндоскопических исследований, особенно бронхоскопии.
Конечно, при использовании инструментальных методов исследования не может не быть осложнений, но в связи с усовершенствованием эндоскопических приборов (уменьшение диаметра и увеличение гибкости аппарата) количество осложнений минимально, и обусловлены они, как правило, не небрежностью или низким уровнем подготовки врача-эндоскописта, а основным или сопутствующими заболеваниями пациента.
В настоящее время большинство лечебных учреждений оснащено современной дорогостоящей эндоскопической аппаратурой, и не использовать ее —большая ошибка.
Диагностическое эндоскопическое исследование позволяет установить диагноз, верифицировать его морфологически, оценить распространенность процесса и выработать оптимальную лечебную тактику. Благодаря постоянному усовершенствованию эндоскопической аппаратуры и подсобного эндоскопического инструментария, а также разработке и внедрению новых способов лечения, многие заболевания можно лечить через эндоскоп.
Показаниями к лечебно-оперативным эндоскопическим исследованиям являются:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения заболевания;
- желудочно-кишечное и легочное кровотечение;
- доброкачественные эпителиальные и неэпителиальные опухоли пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, трахеи и бронхов;
- инородные тела желудочно-кишечного тракта и трахеобронхиального дерева;
- воспалительные и нагноительные заболевания трахеобронхиального дерева и легких.
Противопоказаниями к лечебно-оперативным эндоскопическим исследованиям служат:
- инфаркт миокарда в острой стадии;
- инсульт в острой стадии;
- легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени;
- нарушения свертывающей системы крови;
- профузное артериальное желудочно-кишечное кровотечение;
- профузное легочное кровотечение;
- инородные тела верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта с явлениями перитонита;
- инородные тела трахеи или бронха с явлениями медиастинита;
- крайне тяжелое состояние больного, когда невозможно выполнить диагностическое эндоскопическое исследование.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, развивающаяся у лиц молодого и среднего возраста, является наиболее распространенной патологией в практике гастроэнтерологов. Это часто рецидивирующее заболевание (в течение года рецидив возникает у 60– 80% пациентов), которому сопутствуют тяжелые осложнения. Поэтому язвенная болезнь остается основной причиной потери трудоспособности больных.
Известно, что более 95% больных язвенной болезнью инфицированы Нр. Нр тормозит миграцию эпителиоцитов, необходимых для закрытия дефекта слизистой оболочки. На большом клиническом материале доказано, что Нр стимулирует апоптозы, тем самым усиливает гибель клеток в краях язвы, что и затрудняет их заживление.
Для эрадикации Нр со слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки применяют различные антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды), причем часто в больших дозах. Действие этих препаратов на организм человека, в частности на слизистую оболочку пищеварительного тракта, неоднозначно. Антибиотики отрицательно влияют на нормальную функцию кишечника, возможны осложнения в виде индивидуальной непереносимости препаратов, а также у Нр может возникнуть резистентность к определенным антибиотикам в процессе эрадикационной терапии. У пожилых больных эффективность лечения низкая вследствие изменения реактивности, выраженных дегенеративных и атрофических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Наконец, лечение является длительным и дорогостоящим.
В последние годы появились сообщения об универсальном лечебном действии озона. Установлено, что озон в терапевтических дозах действует как бактерицидное, аналгезирующее и иммуномодулирующее средство, а также улучшает метаболические и репаративные процессы, стимулирует антиоксидантную защиту, микроциркуляцию. Мы использовали масло «Озонид», которое производит фирма «Медозон», для лечения 275 больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых заболевание сопровождалось выраженным болевым синдромом, а при цитологическом исследовании биопсийного материала был выявлен Нр в значительном количестве (+++). Язвенный анамнез у большей части больных составлял свыше 5 лет, при этом рецидивы имели место ежегодно, по 2–3 раза в год. Аппликации масла «Озонид» выполняли во время эзофагогастродуоденоскопии. На язву наносили 3–4 мл масла, вводя его по длинному катетеру, проведенному через биопсийный канал эндоскопа. Процедуру повторяли через день, всего от 3 до 6 сеансов на курс лечения. Осложнений в процессе лечения не было. Больные группы сравнения (30 человек) получали традиционную противоязвенную терапию.
В процессе местного лечения маслом «Озонид» наблюдается ранний и стойкий обезболивающий эффект в 100% случаев (после 1–2 сеансов лечебных гастродуоденоскопий). Начальные признаки эпителизации появляются уже после первой лечебной процедуры: язва становится более плоской за счет уменьшения воспаления и развития сочных грануляций. После 3–6 сеансов язвы полностью эпителизировались у всех пациентов. При этом в группе сравнения (традиционное лечение) процесс эпителизации длился 24±0,2 дней, а в группе, получавшей масло «Озонид», — 10±0,3 дней. Большинство больных получали лечение амбулаторно. Возникший на месте язвы рубец — нежный, эластичный, незначительно деформирующий стенку органа. До лечения Нр был выявлен в значительном количестве у 91,3% больных, после лечения он определялся у 2,2% пациентов. Ремиссия длится свыше 5 лет у 90,2% пациентов.
Наиболее актуальной проблемой хирургии является кровотечение из острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки в связи с тяжелыми послеоперационными осложнениями и высокой летальностью, достигающей 8–25% (С. Г. Григорьев и соавт., 1999).
Первое упоминание об эндоскопическом исследовании при кровотечении из пищеварительного тракта принадлежит Killian (1900). Уже в середине 20-х гг. XX в. некоторые авторы (Jackson, Korbsch и др.) применяли эзофагогастроскопию у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Однако эти наблюдения были немногочисленны из-за несовершенства аппаратуры и отсутствия гибких эндоскопов.
Потребовались годы, чтобы метод эндоскопии получил широкое распространение для диагностики причин желудочно-кишечных кровотечений. Наибольшая заслуга в этом принадлежит Palmer, который занимался вопросами эндоскопической диагностики причин желудочно-кишечных кровотечений с 1945 г. Palmer пропагандировал раннее эндоскопическое исследование, которое он называл «энергичный диагностический метод». Применение экстренной эзофагогастроскопии позволило автору поставить правильный диагноз в 87,1% случаев против 34,9%, когда больные обследовались «классическим» методом. Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования помогло решить вопросы экстренной диагностики локальной причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Диагностическая ценность ЭГДС при остром кровотечении составляет 75–98% (М. И. Кузин, 2001; А. А. Курыгин и соавт., 2001). Однако применение разнообразных способов остановки кровотечения, в том числе и эндоскопических, существенно не повлияло на общую летальность при этом осложнении (В. Н. Чернов и соавт., 1999; T. R. Pollard и соавт., 1996).
Первые попытки остановки желудочного кровотечения через эндоскоп путем термического воздействия были предприняты C. R. Youmans и соавт. в 1970 г. Начиная с 1971 г. в литературе стали появляться отдельные сообщения о проведении диатермокоагуляции через фиброэндоскоп при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Первые отечественные работы по лечебной эндоскопии путем диатермокоагуляции относятся к 1975 г. (В. И. Кукош, Ю. М. Корнилов, Р. Т. Панченков и др.).
В настоящее время всем больным, поступающим в клинику с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, выполняют экстренную ЭГДС для определения локализации и источника кровотечения и проведения местной гемостатической терапии. ЭГДС проводят в отделении реанимации или в эндоскопическом кабинете под местной анестезией гастрофиброскопом (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon) или видеогастроскопом фирмы Fujinon или Olumpus. Если не удается визуализировать источник кровотечения из-за большого количества крови, больному промывают желудок «ледяной» водой (4°C) с помощью толстого желудочного зонда и проводят повторное эндоскопическое исследование. Благодаря внедрению современных эндоскопических технологий, все меньшее количество больных оперируется по поводу желудочно-кишечного кровотечения, так как кровотечение удается остановить во время эндоскопического исследования с помощью обкалывания кровоточащего сосуда с последующим введением сосудосуживающих лекарственных препаратов, аргоноплазменной коагуляции, радиоволновой коагуляции с помощью прибора «Сургитрон™» фирмы «Эллман Рус» (США) и др.
Первыми удаление полипов из желудка через эндоскоп выполнили японские врачи K. Tsuneoka и T. Uchida в 1970 г. Способ заключался в механическом отсечении опухоли на ножке с помощью металлической петли. В 1971 г.
M. Classen, L. Demling и R. Ottenjann разработали методику удаления полипов через эндоскоп диатермической петлей с использованием тока высокой частоты. В СССР первую эндоскопическую полипэктомию выполнили
В. С. Савельев и соавт. в 1973 г. В дальнейшем эндоскопические вмешательства стали применяться не только при полипах, но и для удаления на ранних стадиях раковых опухолей желудка типа I и IIa и подслизистых опухолей. Удалять полипы из желудка можно в амбулаторных условиях, тогда как из толстой кишки — только в условиях стационара из-за опасности развития осложнений.
Методика удаления полипов и подслизистых опухолей с помощью радиоволновой коагуляции безопасна, так как на месте отсеченной опухоли не образуется коагуляционный струп, как при электрокоагуляции, который может отторгнуться на третьи–седьмые сутки и вызвать кровотечение. Пассивный электрод накладывают на эпигастральную область. Петлю набрасывают на полип, затягивают у основания и на смешанном режиме «коагуляция–резание» полип отсекают, извлекают и направляют на гистологическое исследование. На месте удаленного полипа остается язва, покрытая белесоватой пленкой.
Использование метода радиоволновой хирургии при удалении полипов и доброкачественных неэпителиальных опухолей позволяет практически избежать послеоперационных кровотечений, так как при воздействии радиоволной на месте удаленного полипа не образуется струпа, а остается поверхностное изъязвление, которое эпителизируется в течение 5–7 дней.
Диагностика таких инородных тел, как безоары желудка и двенадцатиперстной кишки, чрезвычайно трудна, так как они не имеют характерной клинической картины. Клиническими признаками безоаров являются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка тухлым содержимом, плохой аппетит, похудание, т. е. те симптомы, которые встречаются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или при раке желудка.
Чаще других выявляются фитобезоары, которые формируются из растительной клетчатки, кожицы, семян и косточек плодов и фруктов (хурмы, сливы, винограда, инжира, черемухи). Трихобезоары образуются при попадании в желудок волос и встречаются чаще у людей с неуравновешенной психикой, которые испытывают непреодолимое желание кусать волосы, а также у лиц, работающих с волосом. Трихобезоары желудка иногда достигают 3,5 кг. Шеллакобезоары образуются в основном у алкоголиков. Причиной образования безоаров является прием внутрь спиртового лака, нитролака и политуры. Пиксобезоары образуются у лиц, имеющих привычку жевать смолу, вар. Себобезоары образуются при уплотнении животного жира. Возникновение себобезоаров связано с тем, что точка плавления животного жира выше внутрижелудочной температуры и происходит кристаллизация триглицеридов с образованием жировых камней.
Себо- и фитобезоары способствуют образованию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке у 10–25% больных. Перфорация язвы желудка и кровотечение чаще наблюдаются при трихобезоаре. Тогда безоар случайно обнаруживают во время операции. При длительном нахождении безоара в желудке возможна малигнизация язвы. Описаны случаи сочетания безоаров желудка с карциномой. Кроме перфорации и малигнизации язв безоары могут вызывать непроходимость желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки.
При рентгенологическом исследовании безоар нередко принимают за доброкачественную или злокачественную опухоль. Установить точный диагноз возможно лишь во время эндоскопического исследования.
Все безоары, как правило, имеют размеры свыше 3 см в диаметре, поэтому во время гастроскопии перед удалением их необходимо рассечь петлей или раздробить каким-либо инструментом. Для того чтобы ускорить процесс дробления безоара, на него наносят несколько миллилитров трипсина, химотрипсина или химопсина во время первого исследования. Повторный осмотр выполняют через 2–3 дня. За это время мелкие части безоара отходят естественным путем, а более крупные следует раздробить на более мелкие части и удалить с помощью различных инструментов, проведенных через биопсийный канал эндоскопа. Иногда, при очень больших безоарах, для их удаления требуется провести до 10 эндоскопических исследований.
Среди всех эндоскопических методов исследования бронхоскопия давно занимает особое место, являясь не только одним из первых диагностических методов, но и важнейшим и эффективным способом лечения больных хроническими воспалительными и нагноительными заболеваниями легких.
Как показал наш многолетний опыт, единичные курсы лечебных бронхоскопий эффективны при пневмонии, абсцедирующей пневмонии или абсцессе легкого, а при хроническом бронхите, муковисцидозе, бронхоэктатической болезни необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Основными лекарственными веществами, которые используют во время лечебных бронхоскопий, являются антисептики, антибиотики, муколитики и иммуномодуляторы. Во время лечебной бронхоскопии удается восстановить дренажную функцию бронхов, удаляя гнойное содержимое из бронхиального дерева, проводить целенаправленное воздействие на микрофлору бронхов и вводить препараты, снижающие вязкость секрета. Санационные бронхоскопии выполняют через день. При этом лечение можно проводить в амбулаторных условиях. В зависимости от степени интенсивности воспалительного процесса в бронхах, выполняют от 5–6 до 8–10 санационных бронхоскопий на курс лечения.
Из оперативных методов лечения во время бронхоскопии наиболее часто применяют удаление доброкачественных опухолей и извлечение инородных тел. Особенно актуальна проблема диагностики и удаления инородных тел в педиатрии.
В заключение следует подчеркнуть, что будущее эндоскопии — это повышение возможностей диагностической эндоскопии за счет усовершенствования эндоскопических приборов с увеличением изображения в 100 и более раз, а также расширение показаний к раннему применению лечебно-оперативных эндоскопических способов во избежаниe осложнений и в целях сокращения количества открытых оперативных вмешательств.
Н. Е. Чернеховская, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва