Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в последнее время привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира. Это связано, в первую очередь, с ростом распространенности ГЭРБ, широким спектром предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внеэзофагеального» характера, развитием таких серьезных осложнений, как пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода, а также продолжительностью консервативной терапии и в ряде случаев неизбежностью хирургического вмешательства. ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI века, так как в последние годы прослеживается тенденция к уменьшению заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и увеличению заболеваемости ГЭРБ.
Согласно классификации ВОЗ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.
В основе патогенеза ГЭРБ лежит нарушение двигательной функции пищевода и желудка, а также защитных механизмов, таких, как антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальный клиренс, нормальная резистентность слизистой оболочки пищевода, своевременное удаление желудочного содержимого, контроль кислотообразующей функции желудка. В результате этого рефлюктант из желудка и/или двенадцатиперстной кишки оказывает агрессивное влияние на слизистую оболочку пищевода. Контакт слизистой оболочки пищевода с кислотой и пепсином — главный механизм появления симптомов ГЭРБ.
Существуют различные эндоскопические классификации рефлюксной болезни. Наиболее известные — Savary-Miller (1977), согласно которой выделяются 4 степени эзофагита в зависимости от степени выраженности проявлений и наличия осложнений ГЭРБ, классификация Хетцеля (1988), Лос-Анджелесская классификация, предложенная в 1997 г. на VI Европейской гастроэнтерологической неделе, в основу которой положены также 4 степени распространенности поражения. В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) и пищевод Баррета, являющийся, в сущности, осложнением ГЭРБ и характеризующийся замещением (метаплазией) многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типов.
О неэрозивной рефлюксной болезни говорят в том случае, когда имеет место эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных и данных рН-метрии пищевода, подтверждающих патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР), или по данным ЭГДС катарального эзофагита. Патологическими ГЭР считаются рефлюксы с рН в пищеводе менее 4,0 или более 7,0 продолжительностью дольше 5 мин, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 ч и существующие не менее 3 мес. Согласно общемировой статистике, на долю НЭРБ приходится более 60% всех случаев ГЭРБ. Эрозивный эзофагит (наличие эрозивных или эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода) встречается у 37% от общего числа больных ГЭРБ в мире. При этом надо отметить, что клиническая симптоматика и качество жизни пациентов с НЭРБ сопоставимы с таковыми при эрозивной ГЭРБ. Пищевод Баррета встречается у 3% больных ГЭРБ.
Все существующие на сегодняшний день эпидемиологические исследования по оценке распространенности ГЭРБ базируются на изучении основного клинического симптома — изжоги и/или реже — результатов ЭГДС с выявлением рефлюкс-эзофагита. Поэтому практически все современные эпидемиологические данные собраны методом простого индивидуального анкетирования популяции о наличии изжоги, которая является высокодостоверным критерием ГЭРБ с чувствительностью до 87% и специфичностью до 75%. Метод индивидуального анкетирования позволяет выявить у пациентов помимо изжоги и такие симптомы ГЭРБ, как боль за грудиной, ощущение кислоты во рту, регургитация пищи или кислоты из желудка в глотку и ротовую полость и связанный с этим дискомфорт, связь этих симптомов с приемом пищи, ее характером (жирная, острая, кислая и т. д.), с временем суток (возникновение симптомов в течение дня или ночью), изменением положения тела (принятием горизонтального положения, наклонами вниз), какой-либо физической нагрузкой, приводящей к повышению внутрибрюшного давления, а также частоту возникновения этих симптомов: наблюдаются ли они по крайней мере 1 раз в месяц, 1 или более раз в течение недели либо несколько раз в день.
На проходившей в 2001 г. в США Неделе гастроэнтерологии были представлены результаты опроса более 5 тыс. жителей Франции, Германии, Италии, Швеции и Великобритании, который показал, что изжога имеется и снижает качество жизни у 60% европейских респондентов. Были также приведены данные эпидемиологического исследования, проведенного в США, в ходе которого были опрошены 1 тыс. человек. Согласно этим данным, 20% американцев ежедневно страдают от изжоги, из них у 81% респондентов изжога возникает после приема определенной пищи, у 49% ночная изжога мешает нормальному сну, около 50% связывают с изжогой свою раздражительность и нервные расстройства.
По данным российских эпидемиологических исследований, проведенных в 1999–2001 гг. в Новосибирске, Санкт-Петербурге и Красноярске (опрошены 1700, 1898 и 508 человек соответственно), от изжоги страдают около 60% жителей Новосибирска и примерно 46% жителей Санкт-Петербурга и Красноярска. Таким образом, данные по России мало отличаются от полученных в Европе и США.
Результаты эпидемиологических исследований, отражающих эндоскопические признаки ГЭРБ, показывают, что при проведении всех ЭГДС рефлюкс-эзофагит выявляется у 12–16% лиц.
В России частота ГЭРБ с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки пищевода, по данным различных эндоскопистов, составляет около 5% и с катаральными изменениями — до 24%. Так, при амбулаторном эндоскопическом обследовании 1010 москвичей Л. П. Дзюба в 2002 г. диагностировал рефлюкс-эзофагит в 4,7% случаев. В Красноярске в 2002 г. при анализе 6847 эндоскопических заключений В. О. Тимошенко и соавт. установили наличие эндоскопических признаков ГЭРБ у 7% пациентов.
При рассмотрении клинической картины ГЭРБ следует помнить о ее крайней вариабельности. В начальных стадиях ГЭРБ нет параллелей между выраженностью клинических проявлений болезни и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита. Все симптомы заболевания можно разделить на 2 группы: эзофагеальные и внеэзофагеальные.
К эзофагеальным симптомам относятся: изжога (своеобразное чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка, проявляющегося вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4) со слизистой оболочкой пищевода), ощущение кислоты во рту, отрыжка кислым содержимым или воздухом, боль за грудиной, у края мечевидного отростка, боль в эпигастрии, икота, рвота, чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды, метеоризм, дисфагия, одинофагия.
Боли за грудиной также являются патогномоничными для ГЭРБ. Они могут иметь различный характер: быть постоянными или непродолжительными, приступообразными, связаны они, как правило, с приемом пищи, усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне, могут быть жгучими, давящими, могут иррадиировать в руку, челюсть, спину, сопровождаться потливостью, дрожью в теле. Подобные боли необходимо дифференцировать в первую очередь со стенокардией, а также с ахалазией кардии, спастической дискинезией пищевода, дивертикулами пищевода (дивертикулитом), злокачественными образованиями пищевода.
Клиническая картина ГЭРБ представлена также и внеэзофагеальной симптоматикой или так называемыми «масками» ГЭРБ, что нередко приводит к несвоевременной постановке диагноза ГЭРБ и, соответственно, становится причиной неверного выбора тактики лечения.
Кардиологический симптом, или кардиальная маска ГЭРБ, характеризуется появлением ангиноподобных болей, приступов сердцебиения, одышки в момент ГЭР. Взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы может быть опосредована через n. vagus.
Кардиалгии у больных ГЭРБ часто сочетаются с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод — тахиаритмией, нарушением проводимости, одышкой, потливостью, чувством жара или озноба, эмоциональной лабильностью (выражающейся частой сменой настроения, плаксивостью, немотивированными страхами, тревогой и т. д.), головокружением, головной болью. Ангиноподобные боли при ГЭРБ иногда приводят к ошибкам в диагностике заболевания. При этом у пожилых больных достаточно часто ГЭРБ сочетается с ИБС, и загрудинные боли у таких больных могут иметь как коронарный, так и псевдокоронарный характер, поэтому очень важно уметь их различать. Как при ГЭРБ, так и при стенокардии боли могут локализоваться за грудиной или в области сердца, иррадиировать в шею, челюсть, спину, левую руку. Характер болей при этих заболеваниях также имеет некоторое сходство: при стенокардии — это сжимающие, давящие, жгучие боли, пациенты испытывают ощущение тяжести за грудиной; при ГЭРБ боли также могут быть жгучими, иногда сжимающими, раздирающими, иногда монотонными, могут иррадиировать в спину. Продолжительность загрудинных болей при стенокардии обычно составляет от 1–3 до 20 мин; при ГЭРБ же боли могут быть как непродолжительными, так и довольно длительными, иногда они беспокоят пациентов в течение суток. Провоцирующими факторами коронарогенных болей, как правило, является физическая или эмоциональная нагрузка, холод. Рефлюкс-ассоциированные боли чаще вызваны перееданием, употреблением кислой, острой пищи, изменением положения тела больного, часто они сопровождаются изжогой, отрыжкой, дисфагией и купируются, в отличие от коронарогенных болей, изменением положения тела, приемом антацидных, антисекреторных препаратов.
«Легочная маска» характеризуется развитием на фоне ГЭРБ бронхообструкции, хронического кашля (особенно в ночное время), иногда ночного апное, рецидивирующей пневмонии, легочного фиброза. Известно, что Osler в 1892 г. впервые связал приступ удушья с аспирацией желудочного содержимого в воздухоносные пути.
В настоящее время ГЭРБ рассматривается в качестве триггера бронхиальной астмы. Механизм поражения верхних дыхательных путей и бронхообструкции связан с микроаспирацией содержимого пищевода и его рефлекторным (через n. vagus) воздействием на бронхи.
Наличием ГЭРБ объясняются и ночные приступы бронхиальной астмы, когда больные находятся в горизонтальном положении, способствующем регургитации желудочного содержимого в пищевод.
Отоларингологический симптом представлен развитием ларингита, фарингита, новообразований гортани, рефлекторного апное, рецидивирующего отита, хронического ринита в результате частого контакта слизистой носо- и ротоглотки с кислым рефлюктатом и попадания последнего в гортань.
Вследствие воздействия кислого рефлюктата на зубную эмаль происходит разрушение последней с образованием эрозий (стоматологический симптом).
Осложнениями ГЭРБ являются: стриктуры пищевода (7–23%), язвенные поражения пищевода (около 5%), кровотечения из эрозий и язв пищевода (около 2%). Наиболее опасным следует считать формирование пищевода Баррета, так как у таких пациентов в несколько десятков раз увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. На долю данной патологии приходится, как уже указывалось выше, около 3% от общего числа больных ГЭРБ в мире. По данным российских исследователей Б. Д. Старостина (1997, обследовано 350 больных) и А. А. Будзинского (2002, обследовано более 15 тыс. больных), пищевод Баррета встречается у 12 и 7% пациентов соответственно. Трудность диагностики этого осложнения заключается в отсутствии патогномоничных клинических проявлений. Эндоскопическая картина характеризуется наличием «языков пламени» — вельветоподобной слизистой оболочкой красного цвета. Для подтверждения диагноза пищевода Баррета производится гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее 5). О пищеводе Баррета можно утверждать, если хотя бы в одном из биоптатов обнаруживается цилиндрический эпителий. При иммуногистохимическом исследовании можно выявить специфический маркер эпителия Баррета — сукразуизомальтазу.
Цель лечения ГЭРБ заключается в купировании симптомов, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений заболевания, улучшении качества жизни больного.
Большая роль в лечении больных ГЭРБ принадлежит изменению образа жизни, заключающемся, в частности, в прекращении курения, нормализации массы тела, соблюдении диеты с исключением острой, кислой пищи, пряностей, продуктов, вызывающих газообразование, газированных напитков, алкоголя, кофе, шоколада. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за несколько часов до сна. Не рекомендуются ношение тугих поясов, корсетов, физические упражнения с наклонами вниз, а также прием препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку пищевода и снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (спазмолитики, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция, НПВС). Рекомендуется приподнимать на 15–20 см головной конец кровати.
Медикаментозная терапия ГЭРБ включает применение антацидных препаратов, лекарственных средств, влияющих на моторику ЖКТ (прокинетиков), и антисекреторных препаратов.
Антацидные препараты нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсины, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, оказывают цитопротективное действие, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера. Для лечения ГЭРБ лучше использовать жидкие невсасывающиеся алюминий и магний, содержащие антациды. Принимать их следует через 1,5-2 ч после еды и на ночь.
Среди прокинетиков наиболее эффективными антирефлюксными препаратами являются блокаторы дофаминовых рецепторов. Они способствуют усилению антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Учитывая, что метоклопрамид обладает рядом серьезных центральных побочных эффектов, рекомендуется использовать домперидон по 10 мг 4 раза/сут.
Целью антисекреторной терапии ГЭРБ является уменьшение повреждающего действия кислого желудочного рефлюктата на слизистую оболочку пищевода. Ранее широко использовались блокаторы Н2-рецепторов гистамина. В настоящее время известны 5 классов препаратов этой группы: циметидин (I поколение), ранитидин (II поколение), фамотидин (III поколение), низатидин (аксид) (IV поколение) и роксатидин (V поколение). Наиболее широко используются препараты из групп ранитидина и фамотидина. Эти средства эффективно снижают базальную, ночную, стимулированную пищей и лекарственными препаратами секрецию хлористоводородной кислоты (HCl) в желудке, ингибируют секрецию пепсинов. При возможности выбора предпочтение следует отдавать фамотидину, который вследствие большей селективности и меньшей дозировки действует более длительно и не оказывает побочных эффектов, характерных для ранитидина. Продолжительность действия 20 мг фамотидина 12 ч, 40 мг — 18 ч. Однако процент пациентов, резистентных к Н2-блокаторам, достаточно высок, вследствие чего лечение препаратами этой группы не всегда эффективно.
В настоящее время препаратами первого ряда в лечении рефлюкс-эзофагита являются ингибиторы протонной помпы ЧПП (фермента Н+, К+-АТФазы, находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и являющейся последним этапом в процессе синтеза соляной кислоты). Накапливаясь в секреторных канальцах париетальной клетки, ингибиторы протонной помпы конвертируются в сульфенамидные производные и, связываясь посредством ковалентной связи с молекулами цистеина Н+, К+-АТФазы, необратимо блокируют фермент, блокируя таким образом синтез HCl, вне зависимости от природы стимулирующего фактора. Для того чтобы вновь начать секретировать соляную кислоту, париетальной клетке необходимо синтезировать новый белок фермента, на что уходит около 18 ч. Все производные бензимидазола в течение суток обеспечивают длительный период времени, когда значения рН становятся благоприятными для лечения ГЭРБ. Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов, так как в активной форме существуют только в париетальной клетке.
В настоящее время известны 5 химических разновидностей этой группы препаратов: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол (оптический изомер омепразола). Все синтезированные после омепразола,эффективность которого подтверждена 15-летним опытом применения, ИПП отличаются от него структурой радикалов на пиридиновом и имидазольном кольцах.
Все производные бензимидазола быстро метаболизируются системой цитохрома Р450 в печени и выделяются через почки (омепразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол) и печень (лансопразол).
Согласно Рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по обследованию и лечению больных ГЭРБ (2000), ИПП являются препаратами выбора в лечении различных форм ГЭРБ. При эрозивной ГЭРБ рекомендован прием рабепразола 20 мг, или омепразола 40 мг, или лансопразол 60 мг 1 раз/сут. При НЭРБ — прием тех же препаратов в 2 раза меньших дозах, т. е. рабепразола 10 мг, или препаратов омепразоловой группы 20 мг, или лансопразол 30 мг 1 раз/сут. Основной курс лечения составляет 8 нед. В качестве поддерживающей терапии также рекомендуются ИПП, курс лечения — 26– 52 нед.
Возможен также прием «по требованию», т. е. только при возникновении изжоги (в среднем 3 раза/нед). Терапия «по требованию» стоит дешевле, подходит определенным группам пациентов с легкими формами рефлюксной болезни (НЭРБ) или при проведении ее в качестве поддерживающей терапии, дает возможность контроля за больными, эффективна в плацебо-контролируемых исследованиях. В настоящее время для терапии «по требованию» используется эзомепразол в дозе 20 мг/сут, в клинических исследованиях подтверждена эффективность применения в качестве терапии «по требованию» и рабепразола в дозе 20 и 10 мг/сут.
Существует понятие ночного кислотного прорыва (НКП) — регистрации рН < 4 в пищеводе за более чем 60 последовательных минут в течение ночи у пациента, применяющего ингибиторы протонной помпы 2 раза в день. НКП считается редким явлением, он обнаруживается примерно у 80% больных ГЭРБ. Ранее указывалось, что при НКП дополнительный прием дозы Н2-блокаторов перед сном эффективнее, чем добавление сверхдозы ИПП. Основываясь на этих фактах, многие специалисты начали назначать комбинированную терапию (ИПП 2 раза/день и прием на ночь Н2-блокатора) в случаях симптоматически трудноконтролируемых и резистентных к терапии эзофагитов. Однако авторы более поздних публикаций подвергли сомнению целесообразность такой тактики лечения. При изучении результатов мониторирования интрагастрального рН обнаружили, что терапия Н2-блокаторами имеет кратковременный эффект, который исчезает после первой недели лечения. Позднее было обнаружено, что, во-первых, имеется слабая корреляция между существованием НКП и рефлюксными симптомами, возникающими в течение ночи (т. е. НКП имеет ограниченное клиническое значение для ГЭРБ); во-вторых, экспозиция кислоты в пищеводе при приеме ИПП 2 раза/сут была адекватной таковой при приеме ИПП 2 раза/сут в комбинации с Н2-блокаторами и при приеме ИПП 3 раза/сут [4, 5, 7].
Для лечения пищевода Баррета в настоящее время используются эндоскопические методики с проведением лазерной деструкции, коагуляции аргоновой плазмой, мультиполярной электрокоагуляции, термодеструкции, локальной резекции и фотодинамической деструкции метаплазированной слизистой оболочки пищевода. При этом обязательно проводится продолжительная медикаментозная терапия ИПП в высоких дозах и прокинетиками.
Показаниями к оперативному лечению ГЭРБ являются: отсутствие результатов от консервативного лечения в течение 6 мес, независимо от наличия или отсутствия хиатальной грыжи, осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения), пищевод Баррета, частые аспирационные пневмонии, сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии, необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ. Цель оперативного лечения заключается в восстановлении нормальной функции кардии. Самое распространенное среди подобного рода вмешательств — это фундопликация по Ниссену, хотя данная операция и не уменьшает протяженность пищевода Баррета.
Таким образом, ГЭРБ в настоящее время является одной из наиболее часто встречающихся в гастроэнтерологической практике патологий. Широкое использование современных инструментальных методов диагностики и возможность применения высокоэффективных лекарственных препаратов на сегодняшний день позволяют клиницистам добиваться значительных успехов в лечении этого распространенного заболевания, профилактике и терапии его осложнений.
Литература
- Ивашкин В. Т., Трухманов А. С., Ивашкина Н. Ю. Эффективность нового ингибитора протонной помпы париета при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000 — №5. — С. 47- 49.
- Adachi K et al // Gastroenterology 2003;38:830-835.
- Basancon M. et al. Sites of reaction of the gastric H+K+-ATPase with extracytoplasmic thiol reagents. J. Biol. Chem. 1997, 272, 22438-22446.
- Fackler WK et al. // Gastroenterology 2002; 122:625-632.
- Katz PO et al.// Aliment. Pharmacol. Ther. 1998;1231-1234.
- Kromer W., Kruger U., Huber R. et al. Differences in pH-dependent activation rayes of substituted benzimidazoles and biological in vitro correlates. Pharmacology, 1998, 56, 56-70.
- Peghini PL et al. // Аmerican Journal of Gastroenterology 1998;93:763-767.
- Robinson M., Maton P.N., Rodriguez S. et al. Effects of oral rabeprazole on oesophageal. and gastric pH in patients with gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1997. — Vol.11. — P. 973-980.
- Sheldon Sloan, M.D. // Тhe Аmerican Journal of Gastroenterology, vol. 98, No. 3, Suppl., 2003.
Обратите внимание!
- ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI века.
- В основе патогенеза ГЭРБ лежит нарушение двигательной функции пищевода и желудка, а также защитных механизмов.
- В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) и пищевод Баррета.
- Согласно общемировой статистике, на долю НЭРБ приходится более 60% всех случаев ГЭРБ.
- В настоящее время ГЭРБ рассматривается в качестве триггера бронхиальной астмы.
- Цель лечения ГЭРБ заключается в купировании симптомов, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений заболевания, улучшении качества жизни больного.
- Медикаментозная терапия ГЭРБ включает применение антацидных препаратов, лекарственных средств, влияющих на моторику ЖКТ (прокинетиков), и антисекреторных препаратов.
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
Е. С. Вьючнова, кандидат медицинских наук, доцент
М. И. Щекина, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва