Остеопороз — прогрессирующее системное заболевание скелета, которое характеризуется снижением массы кости в единице объема и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и повышающими риск их переломов.
Согласно данным ВОЗ, проблемы остеопороза как причины инвалидизации и смертности больных от переломов костей занимают четвертое место среди неинфекционных заболеваний, уступая заболеваниям сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету.
Остеопороз — гетерогенное заболевание, в возникновении которого большую роль играют факторы риска и их сочетания.
Факторы риска развития остеопороза
- Генетические: этническая принадлежность (белая и азиатская расы); семейная предрасположенность; пожилой возраст; хрупкое телосложение; низкая масса тела; низкий пик костной массы; женский пол; большая осевая длина шейки бедра.
- Гормональные: ранняя менопауза; позднее начало менструаций; длительные периоды аменореи до наступления менопаузы; бесплодие; женский пол.
- Образ жизни и питания: недостаточное потребление кальция и витамина Д; курение; алкоголизм; низкая физическая активность; злоупотребление кофеином; непереносимость молочных продуктов; сидячий образ жизни; избыточная физическая нагрузка; избыточное потребление мяса; длительная иммобилизация; длительное парентеральное питание.
- Сопутствующие заболевания: нарушение менструального статуса, эндокринные заболевания, болезни крови, воспалительные ревматические состояния, заболевания ЖКТ, хронические обструктивные заболевания легких, хронические неврологические заболевания, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, состояние после трансплантации органов.
- Длительное употребление лекарственных средств: глюкокортикоиды, тиреоидные препараты, антикоагулянты, агонисты и антагонисты гонадотропина, противосудорожные препараты, препараты лития, химиотерапия, метотрексат, циклоспорин, препараты тетрациклина, диуретики, препараты фенотиазина, фосфатсвязывающие антациды.
Из приведенной классификации остеопороза (
Клиническая картина
Почти в 50% случаев остеопороз протекает бессимптомно или малосимптомно и выявляется уже при наличии переломов костей. При подозрении на остеопороз необходим тщательный сбор анамнеза: пациента следует расспросить о наличии вышеуказанных факторов риска, характере болевого синдрома в костях (если таковой имеется), а также о перенесенных переломах костей и обстоятельствах, при которых они произошли. Для постменопаузального, стероидного и гипогонадального остеопороза характерны преимущественные потери трабекулярной костной ткани и соответственно переломы тел позвонков, ребер и переломы лучевой кости в «типичном месте».
Поражение костей с преобладанием кортикальной костной ткани свойственно сенильному остеопорозу, гиперпаратиреозу и тиреотоксикозу, при этом чаще встречаются переломы трубчатых костей и шейки бедра, но нередки (особенно в старших возрастных группах) и переломы тел позвонков. У многих пациентов с остеопорозом имеются жалобы на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, при длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя). Эти боли исчезают или притупляются после отдыха в положении лежа. Выраженность болевого синдрома может быть неодинаковой не только у разных больных, но и у одного и того же пациента в различные периоды заболевания. При осмотре необходимо обращать внимание на изменение осанки пациента, деформацию грудной клетки, снижение роста, образование кожных складок на боковой поверхности грудной клетки, нарушения походки.
Диагностика
Диагностические процедуры при остеопорозе делятся на 2 группы.
- Обязательные:
- анамнез и физический осмотр;
- показатели фосфорно-кальциевого обмена (ионизированный и общий кальций, фосфор, суточная экскреция кальция и фосфора с мочой);
- биохимические маркеры костного метаболизма:
а) маркеры костеобразования — активность общей щелочной фосфатазы в крови, остеокальцина, пропептида человеческого коллагена I типа;
б) маркеры резорбции костной ткани — экскреция оксипролина с мочой, активность кислой тартратрезистентной фосфатазы и определение пиридинолина, С-телопептида (b-crosslaps) в крови; - рентгенография поясничного и грудного отдела позвоночника;
- определение минеральной плотности костной ткани (остеоденситометрия);
- тестостерон и гонадотропин (у мужчин).
- Дополнительные:
- паратгормон, 25-ОНD, тиреотропный гормон в сыворотке, маркеры злокачественных новообразований;
- гонадотропины и свободный кортизол в моче;
- стернальная пункция;
- биопсия крестцово-подвздошной кости после двойной маркировки тетрациклином для гистоморфометрии и анализа костного мозга.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз первичного остеопороза при отсутствии признаков заболеваний, характеризующихся развитием вторичного остеопороза, по биохимическим показателям прежде всего проводят с остеомаляцией, костной формой первичного гиперпаратиреоза, почечной остеодистрофией, миеломной болезнью и костными метастазами.
Лечение
Основными задачами лечения остеопороза являются:
- подавление костной резорбции;
- подавление болевого синдрома;
- замедление или прекращение потери массы кости;
- лечение остеопоротических переломов и предотвращение возникновения новых переломов;
- нормализация процессов костного ремоделирования;
- улучшение качества жизни пациента.
Препараты кальция и витамина Д
У пациентов с остеопорозом, независимо от возраста, наблюдается снижение кишечной абсорбции кальция, что становится причиной возникновения отрицательного кальциевого баланса. Следует подчеркнуть, что субклинический дефицит витамина Д широко распространен не только у пожилых пациентов, но также примерно у половины пациентов более молодого (около 60 лет) возраста. Адекватное потребление кальция и витамина Д приводит не только к быстрому увеличению минеральной плотности костной массы, но и к снижению частоты переломов костей позвоночника и переломов бедра.
Потреблять 800 МЕ витамина Д и 1200 мг алиментарного кальция в сутки следует всем людям в возрасте старше 60 лет. Целесообразно настоятельно рекомендовать всем лицам этой возрастной группы дополнительный прием препаратов кальция и витамина Д в дозе не менее 400—800 МЕ витамина Д и 1000—1200 мг элементарного кальция, в зависимости от особенностей питания. Необходимо также отметить, что для оптимального лечения всех форм остеопороза с использованием других антиостеопоротических препаратов требуется назначение оптимальных доз кальция и витамина Д в качестве базовой терапии.
Бисфосфонаты
Результаты исследований свидельствуют о том, что лечение бисфосфонатами (алендронат, ризедронат) приводит к дозозависимому увеличению минеральной костной плотности и снижает риск переломов на 30—50% у больных с первичным и глюкокортикоидным остеопорозом. Бисфосфонаты, применяемые для лечения остеопороза, имеют следующие особенности: способность прочно связываться с костным минералом, подавлять резорбцию костной ткани и длительно (до года) задерживаться в костной ткани.
Гормональная заместительная терапия
ГЗТ является общепринятым подходом к профилактике и лечению постменопаузального остеопороза. ГЗТ показана при наступлении ранней менопаузы и в перименопаузе, в постменопаузе 10—12 лет, при первичном и вторичном гипогонадизме у женщин, за исключением активной гиперпролактинемии, и при состояних после овариоэктомии.
Под влиянием ГЗТ прекращается потеря костной массы, предотвращается развитие новых переломов, устраняются вегетативные и урогенитальные осложнения климактерия. Оптимальная длительность лечения ГЗТ при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле составляет 5—7 лет.
Эффективность селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) в отношении снижения риска переломов позвоночника была доказана несколько лет назад. Достоинством модуляторов эстрогеновых рецепторов по сравнению со стандартной ГЗТ является преимущественное влияние на костную ткань и отсутствие нежелательного действия на молочные железы и эндометрий.
Кальцитонины
Основной эффект кальцитонина — это торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества. Кальцитонин также обладает выраженным анальгетическим воздействием, опосредованным через опиоидные системы головного мозга. В настоящее время наибольшее распространение получили кальцитонины лосося (миакальцик, кальсинар).
Оссеин-гидроксиапатитный комплекс
Определенное вспомогательное значение для нормализации кальциевого гомеостаза и улучшения костного обмена может иметь оссеин-гидроксиапатитный комплекс (остеогенон). Он стимулирует костеобразование органическим компонентом и ингибирует активные остеокласты минеральной составляющей препарата, все это позволяет восстановить баланс между костеобразованием и резорбцией.
В качестве симптоматической терапии для купирования болевого синдрома наряду с патогенетическими средствами (кальцитонин) используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, а также миорелаксанты, так как в генезе боли при остеопорозе имеет значение и спазм параспинальных мышц.
Ортезы (корсеты)
Абсолютным показанием для назначения корсета при остеопорозе являются боли в спине и наличие компрессионных переломов тел позвонков. Ношение корсетов рекомендуется в постоянном или прерывистом режиме, с обязательным освобождением от них в период ночного отдыха.
Для комплексной терапии остеопороза используются лечебная физкультура и массаж.
А. Ю. Пыжик
«Гута-Клиник», Москва