Опыт коррекции состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов современными препаратами

Заболевания, связанные с дегенеративно-дистрофическими и метаболическими изменениями в костно-мышечной системе и соединительной ткани позвоночника, занимают одно из ведущих мест среди патологии опорно-двигательного аппарата [1]. Специалисты считают, что это заболеванеи приобрело сегодня характер эпидемии [3, 4].

Одним из таких заболеваний является остеопороз (ОП).

Климактерический период у женщин, хотя и является закономерным этапом онтогенеза, не всегда протекает физиологически [4]. Установлено, что костная ткань является «третьим органом-мишенью» для воздействия половых стероидов [2—5, 7].

К числу основных задач при лечении ОП относятся как устранение имеющегося болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета, так и предупреждение дальнейшего развития потерь костной ткани и снижение риска переломов — основного следствия этого заболевания [2, 3].

Многочисленные исследования показали, что только применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) препаратами женских половых гормонов является единственным патогенетически обоснованным методом лечения и профилактики ОП у женщин с дефицитом половых стероидов [2—5]. В связи с этим отдельного внимания заслуживают разработанные для ЗГТ компанией Novo Nordisk (Дания) препараты: эстрофем (28 драже с 2 мг 17β-эстрадиола), трисеквенс (трехфазный циклический препарат, состоящий из 12 драже с 2 мг 17β-эстрадиола, 10 драже с 2 мг 17β-эстрадиола и 1 мг норэтистерона-ацетата и шесть драже с 1 мг 17β-эстрадиола) и клиогест (однофазный монотонный препарат, состоящий из 28 драже с 2 мг 17β-эстрадиола и 1 мг норэтистерона-ацетата). В ряде исследований удалось продемонстрировать, что 17β-эстрадиол, входящий в состав этих препаратов, обладает доказанным положительным эффектом на МПКТ, в то время как норэтистерона-ацетат, в отличие от других гестагенов, способен оказывать самостоятельное благоприятное воздействие на костную ткань, усиливая тем самым действие эстрогена [6, 8].

Поэтому целью нашей работы явилось выяснение влияния применения современных препаратов ЗГТ (эстрофема, трисеквенса и клиогеста) на состояние опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов.

На протяжении 60 месяцев нами осуществлялось комплексное обследование и наблюдение 153 женщин, имеющих клинические проявления дефицита половых стероидов: 81— в возрасте 45—60 лет и 72 пациентки в возрасте 26—34 года после двухсторонней оварио- или аднексэктомии. Из них 102 женщины получали индивидуально подобранную нами ЗГТ: 17 пациенток — эстрофем, 51 — трисеквенс и 34 — клиогест. У всех больных перед назначением ЗГТ было получено письменное информированное согласие на прием гормональных препаратов и наблюдение за их состоянием в течение пяти лет. У 51 пациентки лечения не проводилось в связи с их отрицательным отношением к гормонотерапии, и они составили группу сравнения. Ни одна из женщин до начала исследования не получала каких-либо препаратов ЗГТ. Во время нашего наблюдения исключался систематический прием других лекарственных средств.

Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата до и в динамике наблюдения нами проводилась комплексная характеристика болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета (в баллах).

Методом электрометрической регистрации кожного потенциала по А. А. Герасимову (авторское свидетельство №1456089) объективно диагностировался костно-болевой синдром: в проекции лучезапястных и локтевых суставов, по паравертебральным линиям на уровне шейного (надплечья), грудного (III-V позвонков), поясничного (верхних задних остей таза) и крестцового (нижних задних остей таза) отделов позвоночника, над передней верхней остью подвздошной кости, вертелом бедренной кости, а также в точках максимальной болезненности опорно-двигательного аппарата. Для всех областей вычислялся коэффициент асимметрии (в баллах), в зависимости от которого определялась интенсивность костной боли, далее для каждой пациентки рассчитывался средний индекс асимметрии (в балл��х).

МПКТ выяснялась при проведении денситометрии поясничного отдела позвоночника (L2-L4) и проксимального отдела бедренной кости на двухэнергетическом рентгеновском костном денситометре Lunar (США).

Состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при ЗГТ эстрофемом

В группе пациенток, применявших эстрофем, среднее значение суммарной выраженности боли в позвоночнике и костях периферического скелета неуклонно и достоверно понижалось на 5,8 балла (р<0,05), на 12,1 балла (р<0,001), на 17,8 балла (р<0,001), на 21,0 балла (р<0,001), на 22,0 балла (р<0,001) — соответственно за 1—3—6—12—24—36 месяцев и к завершению терапии болевой синдром был купирован практически полностью (на 99,1%, р<0,001).

На фоне ЗГТ эстрофемом за пять лет средняя величина общего индекса асимметрии в группе упала до 1,0 балла, т. е. в 2,4 раза (р<0,05); доля женщин с объективно диагностированным средним или умеренным по интенсивности болевым синдромом в позвоночнике и в костях периферического скелета уменьшалась, а число пациенток, у которых указанный симптом отсутствовал, увеличивалось с 0 до 11,8% — через полгода, до 23,5% — через один год, до 47,1% — через два года, до 82,4% — через три года и до 88,2% — через пять лет от начала лечения.

Среди больных, использовавших эстрофем, за 60 месяцев, по данным денситометрии, остеопения в поясничном отделе позвоночника устранена — у 52,8%, а ОП — у одной пациентки; количество женщин, имеющих остеопению в проксимальном отделе бедренной кости, уменьшилось с 94,1 до 23,5%.

Состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при ЗГТ трисеквенсом

У пациенток, лечившихся трисеквенсом, суммарная выраженность болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета постепенно понижалась на 4,1 балла, на 8,8 балла, на 13,5 балла, на 15,9 балла, на 17,6 балла, на 18,0 балла и на 18,6 балла, т. е. на 97,4% — соответственно за 1—3—6—12—24—36 и за 60 месяцев.

При приеме трисеквенса через пять лет общий индекс асимметрии у больных снизился более чем в два раза и составил 1,0±0,11 балла; за время лечения количество женщин с объективно регистрируемым болевым синдромом сильной, средней и умеренной интенсивности сократилось — на 2,0, на 23,5 и на 19,6% соответственно, следствием чего явилось нарастание числа пациенток, у которых было отмечено купирование болевого синдрома как в позвоночнике, так и в костях периферического скелета с 21,6 до 25,5% — через один месяц, до 35,3% — через шесть месяцев, до 45,1% — через 12 месяцев, до 55,0% — через 24 месяца, до 76,5% — через 36 месяцев и до 86,3% — к концу пятого года терапии.

Среди больных, находившихся на терапии трисеквенсом в течение пяти лет, при проведении денситометрии поясничного отдела позвоночника выявлено: существенное уменьшение доли женщин, имеющих остеопению, — с 47,0 до 5,9%, при этом у десяти пациенток отмечена нормализация МПКТ; зафиксировано устранение остеопении в проксимальном отделе бедренной кости у 21,6% и ОП — у двух больных, а доля женщин с нормальными значениями МПКТ выросла с 47,0 до 72,5%.

Состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при ЗГТ клиогестом

За пять лет проведения ЗГТ клиогестом выраженность болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета у больных снизилась до 0,1±1,90 балла, т. е. на 98,9% (р<0,001).

На фоне применения клиогеста величина общего индекса асимметрии (1,3±0,49 балла) нормализовалась уже через три месяца и в последующем была стабильной, т. е. находилась через 6–12–24–36 и 60 месяцев в пределах 1,0-1,1 балла; при этом абсолютно у всех женщин, имевших болевой синдром средней (у 5,9%) и умеренной (у 29,4%) интенсивности в позвоночнике и костях периферического скелета, соответственно, через три и 24 месяца объективно была подтверждена его ликвидация.

В динамике ЗГТ клиогестом по результатам денситометрии поясничного отдела позвоночника число больных как с ОП, так и с остепенией понизилось. Благодаря этому, за время лечения восполнение МПКТ до возрастных норм было достигнуто — у 70,6% пациенток; в проксимальном отделе бедренной кости за 36 месяцев МПКТ восстановилась у 29,4% пациенток, имевших до ЗГТ остеопению, у всех остальных женщин из данной группы МПКТ была нормальной и не менялась.

Состояние опорно-двигательного аппарата у женщин, не получавших ЗГТ

У пациенток, которым не проводилось ЗГТ, за время нашего наблюдения в результате генерализации, постепенного нарастания интенсивности и частоты возникновения болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета, его суммарная выраженность неуклонно повышалась на 12,1% — через один год, на 34,6% — через два года, на 55,1% — через три года и на 83,3% — через пять лет.

В группе без ЗГТ за 60 месяцев общий коэффициент асимметрии достоверно вырос до 3,8±0,60 балла, т. е. в 1,9 раза, что сопровождалось увеличением количества больных, имеющих объективно подтвержденный выраженный болевой синдром на 5,9%, на 17,6% и на 62,7% — соответственно за один, три и пять лет наблюдения и уменьшением числа женщин с отсутствием боли в позвоночнике и костях периферического скелета с 35,3 до 0% — уже через 12 месяцев.

В группе сравнения, по результатам денситометрии, установлено прогрессивное снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника: через пять лет ни у одной из пациенток не определялось нормальной МПКТ, и, более того, количество больных, имеющих ОП и тяжелый ОП, за 60 месяцев увеличилось — соответственно с 11,8 до 33,3% и с 11,8 до 17,6%. Кроме того, отмечалось прогрессивное снижение МПКТ и в бедренной кости: за время нашего наблюдения число женщин, не имеющих отклонений МПКТ, сократилось с 68,6 до 13,7%, т. е. более чем на 50%.

Таким образом, пятилетний опыт применения современных препаратов ЗГТ компании NovoNordisk (эстрофема, трисеквенса и клиогеста) у женщин с дефицитом половых стероидов позволяет нам утверждать, что описанная терапия, во-первых, устраняет болевой синдром в позвоночнике и костях периферического скелета или значительно уменьшает его выраженность, а во-вторых, не только препятствует дальнейшему прогрессированию ОП, но и может способствовать восстановлению утраченной минеральной плотности костной ткани.