Голос — уникальный инструмент межличностного общения. Качество голоса приобретает важнейшее значение в связи со сложностями, связанными с общественным развитием и социальной адаптацией. В то же время нарушения голоса среди детей школьного возраста составляют, по разным данным, от 6 до 23% и с каждым годом возрастают. Поскольку коммуникационные навыки играют сегодня не последнюю роль, функция фонации у ребенка становится все более важной проблемой. Расстройства голоса в основном можно разделить на качественные нарушения (дисфонии), патологию резонанса (гиперназальность, гипоназальность), нарушения тембра и громкости.
Строение гортани у ребенка имеет некоторые особенности. Высокое расположение гортани позволяет младенцу дышать и глотать одновременно. Однако, относительно плоское основание черепа и высокая локализация гортани (у новорожденного — на уровне 3—4 шейных позвонков, опускаясь на уровень 6—7 шейных позвонков к 15-летнему возрасту) обусловливают у детей определенную «недостаточность» фонационного пространства. Глотка ребенка имеет коническую форму, приобретая цилиндрическую форму у взрослых, что вызывает снижение формантной частоты голоса. Длина голосовых складок у новорожденного обычно составляет от 6 до 8 мм и увеличивается к подростковому возрасту до 12—17 мм у девочек и до 17—23 у мальчиков; при этом наиболее быстрый рост структур гортани отмечается в пубертатном периоде, особенно у мальчиков, что приводит к формированию у них более низкого голоса (частота крика у новорожденного составляет 400—600 Гц, уменьшаясь вдвое к возрасту 8—10 лет и до 50 Гц у мальчиков подросткового возраста).
Диагностика нарушений голоса требует междисциплинарного подхода; при этом основную роль играют оториноларинголог и логопед; в некоторых случаях может потребоваться дополнительная консультация педиатра, невропатолога, гастроэнтеролога, аллерголога, пульмонолога, медицинского генетика, эндокринолога и других специалистов. Необходимо выяснить не только возраст, в котором впервые проявились расстройства голоса, и их возможные причины, но и наличие в анамнезе травм головы и шеи, и особенно интубации, наличие бронхиальной астмы, гастроэзофагеального рефлюкса, неврологических нарушений и т. д.
Ведущее значение в диагностике нарушений голоса играет эндоскопическое обследование. Непрямую (зеркальную) ларингоскопию, стробоскопию и осмотр верхних дыхательных путей с использованием жестких эндоскопов, широко применяемые у взрослых и подростков, у новорожденных и детей младшего возраста использовать практически невозможно. В связи с этим наиболее эффективным методом визуализации гортани в детском возрасте является фиброэндоскопия, при проведении которой можно оценить состояние полости носа, носо- и гортаноглотки и всех структур гортани. При этом следует учитывать, что ребенок не способен к длительной фонации, что резко затрудняет проведение у него стробоскопического обследования. Микроларингоскопия под наркозом может потребоваться в следующих случаях:
- для осмотра гортани при затруднении или невозможности фиброларингоскопии;
- у детей с повышенной эмоциональной возбудимостью или задержкой психического развития;
- для детального осмотра гортани при подозрении на наличие врожденной или приобретенной аномалии строения гортани;
- при необходимости проведения диагностических и лечебных манипуляций в гортани.
Изменения плача у новорожденных характерны для множества патологических состояний как врожденного (синдром «кошачьего крика», синдром Дауна, синдром Вильямса, синдром Симпсона—Голаби—Бемель, синдром Ядоссона—Левандовского, синдром Пфейффера и др.), так и приобретенного генеза (энцефалит, менингит, гипербилирубинемия, различные патологические состояния ЦНС). В частности, хриплый плач обычно вызван воспалительными заболеваниями дыхательных путей или повреждением на уровне голосовых складок. Пронзительный крик характерен для младенцев с повреждением ЦНС. Слабый голос обнаруживают у детей с миодистрофией.
Наиболее частая аномалия развития гортани — ларингомаляция — сама по себе не вызывает изменения голоса, но может сопровождаться как другими аномалиями развития, так и гастроэзофагеальным рефлюксом (см. ниже), приводящими к возникновению охриплости.
Врожденный паралич голосовых складок клинически проявляется дисфонией и стридором. В большинстве случаев паралич оказывается односторонним, чаще бывает поражена левая голосовая складка. Односторонние параличи обычно не требуют оперативного вмешательства и более часто, по сравнению с врожденными двусторонними параличами, спонтанно восстанавливаются. Необходимость в трахеотомии обычно возникает в случаях двустороннего паралича голосовых складок, при этом реконструктивные операции целесообразно отложить до достижения ребенком 5—6 лет, так как зачастую происходит восстановление утраченной функции. При двустороннем параличе голосовых складок у ребенка грудного возраста необходима тщательная диагностика возможных заболеваний ЦНС, в том числе опухолей.
Врожденные синехии гортани (переднекомиссуральные мембраны) являются достаточно редкой патологией. У подавляющего большинства пациентов первым симптомом аномалии развития является изменение голоса: «петушиный крик» или охриплость. Учитывая высокую частоту выявления синдромальной патологии и множественных пороков развития у детей с врожденной синехией гортани, такие пациенты нуждаются в комплексном обследовании. Небольшие мембраны (суживающие просвет на 1/3 и менее) не требуют хирургического вмешательства; в этом случае показано лишь фонопедическое лечение по достижении 6—7-летнего возраста. Синехии большего размера вызывают, наряду с дисфонией, явления дыхательного стеноза, требующие срочного оперативного лечения, в том числе и трахеотомии.
Среди заболеваний эндокринной системы, приводящих к дисфонии, чаще обнаруживают гипотиреоз, гипогликемию и гипертестостеронемию.
Этиология приобретенных дисфоний имеет инфекционный, травматический, неопластический, психогенный, эндокринный генез. Наряду с острыми ларингитами инфекционного характера наиболее часто встречаются узелки голосовых складок («певческие узелки»), кисты, полипы. В последние годы удалось выявить, что важное значение в развитии дисфонии имеет также гастроэзофагеальный рефлюкс.
Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызывать у детей дисфонию вследствие прямого раздражающего воздействия на гортань (рефлюкс-ларингит). Несмотря на то что ассоциация узелков голосовых складок с гастроэзофагеальным рефлюксом не доказана, хроническое воспаление голосовых складок, вызванное рефлюксом, может приводить к формированию узелков. Диагноз гастроэзофагеального рефлюкса можно установить на основании результатов рентгеноскопии пищевода с контрастом или 24-часового рН-мониторинга. Контрастная рентгеноскопия пищевода недостаточно информативна в связи с кратковременностью исследования. «Золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеального рефлюкса является суточная рН-метрия пищевода, позволяющая определить длительность и частоту эпизодов рефлюкса. Косвенными признаками экстраэзофагеального рефлюкса могут служить увеличение язычной миндалины, отек и гиперемия слизистой оболочки черпаловидных хрящей, задних отделов голосовых складок, подскладкового отдела гортани, трахеи и даже бифуркации трахеи, выявляемые при прямой микроларингоскопии и трахеобронхоскопии.
Вирусный ларингит является наиболее частой причиной острой охриплости у детей. Другое острое вирусное заболевание, клинически проявляющееся охриплостью и стенозом дыхательных путей (вплоть до асфиксии), — эпиглоттит, этиологическим фактором которого в большинстве случаев является вирус Haemophilus influenzae, тип В.
Узелки голосовых складок представляют собой одну из наиболее часто встречающихся причин дисфонии у детей. Для детей с «певческими» узелками характерны такие поведенческие реакции, как крикливость, повышенная возбудимость, агрессивность, эмоциональная лабильность; в связи с этим дети с подобной патологией нуждаются в первую очередь в коррекции их поведенческих реакций. Кроме того, таким больным показано более «агрессивное» лечение возможной сопутствующей патологии ЦНС по сравнению с другими детьми. В большинстве случаев узелки голосовых складок у детей самоликвидируются в пубертатном периоде. Тактика лечения детей с узелками зависит от выраженности дисфонии, при этом необходимо учитывать возможные отрицательные психологические аспекты хирургического лечения. В основном хирургическое удаление узелков показано детям, нуждающимся в немедленном улучшении голоса или при узелках большого размера; во всех остальных случаях целесообразно использовать терапию голоса, фонопедическое лечение, прибегая к хиругическому вмешательству только при неэффективности фонопедических занятий у детей старшего возраста на фоне полной неврологической и психологической коррекции.
Изолированное применение фонопедической терапии у детей с полипами или кистами голосовых складок на основании подавляющего большинства наблюдений признано неэффективным. У детей с подобной патологией целесообразно на первом этапе лечения хирургическое устранение образования с последующим проведением фонопедического лечения.
Приобретенный паралич у детей обычно вызывается травмой возвратного нерва при операциях на органах средостения и грудной клетки. При одностороннем параличе, как правило, имеется охриплость без выраженного дыхательного стеноза; при двустороннем — дисфония менее выражена, однако явления стеноза гортани чаще требуют хирургического вмешательства (в том числе и трахеотомии).
Рецидивирующий респираторный папилломатоз является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью гортани в детском возрасте. Первым симптомом заболевания обычно является постепенно прогрессирующая охриплость. В дальнейшем присоединяется стеноз гортани. В связи с тем что это заболевание на начальных этапах нередко (без эндоскопического осмотра) ошибочно принимают за ларингит, проводимое физиотерапевтическое лечение дает толчок к бурному росту опухоли. После хирургического удаления папиллом опухоль в подавляющем большинстве случаев рецидивирует, что требует повторных оперативных вмешательств. Дисфония развивается как вследствие роста папиллом, так и в результате многократных операций, зачастую приводящих к развитию рубцового стеноза в области голосовых складок. Для предупреждения ятрогенной дисфонии при рецидивирующем папилломатозе гортани необходимо по возможности удалять папилломы, не повреждая окружающие интактные ткани; при эндоскопической лазерной хирургии применять микроманипулятор, устанавливать наименьшие параметры мощности и экспозиции лазерного излучения. В качестве противорецидивной терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза применяют эндоларингеальный фонофорез цитостатиками (проспидин); криохирургию; длительную (в течение шести месяцев и более) системную интерферонотерапию (реаферон, виферон) и другие методы лечения.Детям старшего возраста с длительным (в течение нескольких месяцев) межрецидивным периодом показано фонопедическое лечение для профилактики дополнительной социальной дезадаптации.
Приобретенный рубцовый стеноз гортани вызывает дисфонию при локализации рубца в области голосовых складок или при полной обтурации рубцовой тканью просвета дыхательных путей. Тактика лечения при рубцовых мембранах, локализующихся в области голосовых складок, сходна с лечением при врожденных комиссуральных синехиях. В иных случаях, в зависимости от протяженности, локализации рубца и диаметра сохранившегося просвета дыхательных путей, требуются различные, зачастую многоэтапные реконструктивные операции с последующей реабилитацией голоса.
Основываясь на вышеупомянутых наиболее распространенных причинах дисфоний у детей, мы рекомендуем следующую тактику реабилитации голоса у детей:
- тщательный эндоскопический осмотр под местной или, при необходимости, общей анестезией;
- лечение выявленных сопутствующих заболеваний (в частности — неврологических нарушений, гастроэзофагеального рефлюкса и т.д.);
- детям любого возраста с узелками голосовых складок или функциональной дисфонией показана коррекция неврологических и/или психологических дефектов и соблюдение голосового режима; фонопедическое лечение (которое целесообразно сочетать с ингаляциями щелочных и маслянных растворов и физиотерапией [ультразвуковая терапия на область гортани при узелках голосовых складок, диадинамические токи на область гортани при функциональной дисфонии, электрофорез магния и брома на воротниковую зону при мутационной дисфонии и сопутствующей вегето-сосудистой дистонии и др.]) можно применять лишь пациентам 7 — 8 лет и старше, что обусловлено особенностями психики детей дошкольного возраста (необходимыми условиями фонопедии являются способность концентрации внимания, усидчивость, возможность самостоятельного закрепления полученных навыков и др.);
- вопрос о показаниях и сроках микрохирургического эндоскопического вмешательства у детей с узелками голосовых складок необходимо решать индивидуально и целесообразно отсрочить до достижения половой зрелости в связи с их возможной «самоликвидацией» А пока — например, какое-то консервативное лечение;
- у детей с кистами или полипами голосовых складок фонопедическому лечению должно предшествовать эндоларингеальное микрохирургическое вмешательство;
- детям, страдающим рецидивирующим респираторным папилломатозом, фонопедическое лечение показано при длительном межрецидивном периоде;
- у детей с рубцовым стенозом гортани оперативное лечение должно сочетаться с последующей фонопедической терапией после восстановления функции дыхания
Ю. Л. Солдатский, доктор медицинских наук
Е. К. Онуфриева
ММА им. И. М. Сеченова,
ДГКБ св. Владимира, Москва