С современной точки зрения артериальная гипертензия у детей и подростков диагностируется, если результаты случайных измерений АД у пациента превышают 95 перцентиля — величину, определяемую по таблицам перцентильного распределения АД, которые составляются по результатам эпидемиологических исследований. Распространенность АГ в детской популяции составляет от 5 до 15%, в зависимости от выбранных критериев диагностики.
В отличие от взрослой популяции, оценка влияния повышенного АД на органы-мишени у детей практически не проводилась. Вместе с тем, результаты недавних исследований со всей очевидностью демонстрируют, что гипертрофия левого желудочка, нарушение функции почек и гипертензионная ретинопатия встречаются в детском возрасте чаще и проявляются раньше, чем до сих пор предполагалось, причем даже при умеренном повышении АД (C. W. Belsha, 1999).
Хотя такие осложнения артериальной гипертензии, как инсульт и инфаркт миокарда, нетипичны для детского и юношеского возраста, несомненно, что причину их развития у взрослых можно искать еще в детстве. Большинство педиатров и терапевтов согласны с утверждением, что повышенное АД у детей определяет уровень артериального давления и здоровье пациента в дальнейшем. Артериальная гипертензия у детей и подростков может рассматриваться как фактор риска повреждения органов-мишеней у взрослых, только степень этого риска пока еще очень трудно оценить (S. R. Daniels, 1999).
Эпидемиология поражения органов-мишеней у детей и подростков
Основными органами-мишенями, подверженными воздействию повышенного АД, являются: сердце, кровеносные сосуды, головной мозг, глаза и почки.
Анализ работ, относящихся к 60-м гг. ХХ века, показал, что имеется прямая корреляционная зависимость между степенью повышения артериального давления и выраженностью поражения органов-мишеней у детей и подростков. В работе Still и Cottom (1967) представлены результаты исследования 55 детей, у которых диастолическое АД превышало 120 мм рт. ст. Все дети имели клинические признаки кардиомегалии, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. У трети этих пациентов имелись неврологические осложнения: паралич лицевого нерва, судорожный синдром, цереброваскулярные нарушения, у 36% — отек сосочка зрительного нерва. К сожалению, вследствие недостаточно эффективной терапии, 56% пациентов умерли в результате осложнений от артериальной гипертензии.
В 1992 г. Deal соавторами показали, что у 75% (82 из 110) обследованных детей, которым оказывалась неотложная помощь в связи с эпизодами повышения АД более 180/127 мм рт. ст., имелось повреждение хотя бы одного органа-мишени.
К счастью, отдаленные результаты были лучше, чем у Still и Cottom: только у 4% детей развились осложнения на фоне АГ.
В другой работе S. R. Daniels (1999) приводит результаты наблюдения 27 детей и подростков (в возрасте от пяти месяцев до 20 лет) с реноваскулярной гипертензией. Среднее АД составляло 172/114 мм рт. ст., поражения органов-мишеней наблюдались у 85% детей. У 66% пациентов на ЭКГ была выявлена гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), у 60% имела место ретинопатия сетчатки, и у троих пациентов (11%) развилась почечная недостаточность.
Повреждение органов-мишеней обнаруживается у детей и подростков не только с резко выраженной АГ, но и на фоне умеренного повышения АД. Результаты клинического наблюдения 88 детей и подростков, у которых систолическое АД (САД) и/или ДАД превышало 90-й перцентиль, что соответствует «высокому нормальному» АД у взрослых, показали, что у 36% пациентов имела место гипертрофия ЛЖ, обнаруживаемая при эхокардиографии, у 49% — нарушения функции почек, и у 50% — изменения сосудов глазного дна (S. R. Daniels, 1999).
Последствия артериальной гипертензии у детей, такие, как повышенная заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, проявляются через много лет. В связи с этим необходимо вовремя диагностировать ранние признаки гипертензивного повреждения органов-мишеней еще у детей и подростков.
Оценка поражения сердца при АГ у детей
Скрининговые методы, применяющиеся для оценки воздействия АГ на сердце, — это электрокардиография и эхокардиография. Эти методы обеспечивают получение важной информации, касающейся поражения сердца, еще до возникновения клинических проявлений. Оба метода позволяют оценить степень гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия, а эхокардиография — еще и массу миокарда ЛЖ и геометрию левого желудочка.
Гипертрофия левого желудочка — наиболее изученный признак гипертензивного поражения сердца у детей. Косвенная оценка гипертрофии миокарда ЛЖ с помощью ЭКГ сопряжена, однако, с рядом ограничений, так как электрокардиографическая картина зависит не только от массы миокарда ЛЖ, но и от пола, возраста, национальности, роста и массы тела (D. K. Lee et al., 1992). Эхокардиография представляет собой более объективный метод оценки не только массы миокарда левого желудочка, но и геометрии ЛЖ и левого предсердия.
Оценивая влияние повышенного АД на величину массы миокарда ЛЖ, следует иметь в виду, что на этот показатель оказывают влияние многие факторы: возраст, национальность, пол, рост, масса тела, степень ожирения (индекс массы тела), уровень физической активности, уровень потребления натрия, объем циркулирующей крови.
Геометрия левого желудочка является важной детерминантой в определении риска сердечно-сосудистых осложнений и оценивается исходя из массы миокарда левого желудочка и относительной толщины стенки миокарда ЛЖ, которая характеризуется отношением толщины миокарда к объему левого желудочка. У взрослых различают следующие виды изменения геометрии миокарда под влиянием повышенного АД: «нормальная» гипертрофия ЛЖ, концентрическое ремоделирование миокарда, концентрическая гипертрофия ЛЖ и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.
Авторы большинства наблюдений, проведенных у детей, сосредотачивались, в основном, на оценке соотношения степени артериальной гипертензии и массы миокарда левого желудочка, при этом меньше внимания уделялось оценке геометрии левого желудочка. Для оценки степени гипертензивного поражения миокарда и понимания патогенетических аспектов левожелудочковой гипертрофии у детей важно знать перцентильное распределение значений индекса массы миокарда левого желудочка в популяции здоровых детей и подростков.
Минимальное значение индекса массы миокарда ЛЖ у взрослых, равное 51 г/м2,7 и являющееся предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости, значительно превосходит значение 99 перцентиля для детей и подростков.
Распространенность гипертрофии миокарда ЛЖ среди детей и подростков с первичной артериальной гипертензией составляет около 14% (индекс массы миокарда левого желудочка превышает значение 99 перцентиля). Среди наиболее вероятных предикторов гипертрофии ЛЖ следует отметить: мужской пол, избыточную массу тела, более низкую частоту сердечных сокращений и более высокое САД во время максимальной физической нагрузки, а также повышенное потребление натрия. При оценке геометрии ЛЖ было обнаружено, что 17% детей имели концентрическую гипертрофию ЛЖ.
Предотвращение развития гипертрофии ЛЖ представляет собой наиболее важную клиническую задачу, нежели просто ее выявление. Чтобы оценить риск развития сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков с артериальной гипертензией и решить вопрос о целесообразности антигипертензивной терапии, необходимо оценивать не только массу миокарда ЛЖ, но и геометрию миокарда левого желудочка.
Суточное мониторирование АД и гипертензивное повреждение сердца у детей
Самостоятельное измерение артериального давления пациентами стало очень популярным в последнее время. Это важно для длительного контроля за уровнем нестабильного артериального давления. Множественные исследования подтверждают, что показатели величины АД, измеряемого медицинским персоналом или автоматизированными устройствами либо самим пациентом, различаются, причем последние оказываются, как правило, ниже (J. L. Hornsby et al., 1991, B. Waeber et al., 1991, A. Hoegholm, 1994, M. G. Myers et al., 1996).
Величины АД, измеряемые непосредственно пациентами, коррелируют с 24-часовыми данными артериального давления, в отличие от показателей артериального давления, измеренного в поликлинике (D. Perloff, M. Sokolow, 1978).
Большинство авторов согласны, что суточное мониторирование АД позволяет более точно оценить и предсказать вероятность развития гипертензивного поражения сердца у детей, чем случайные измерения АД, пусть даже и частые. Отмечена более выраженная корреляционная связь среднего суточного АД с геометрией и массой миокарда левого желудочка (C. W. Belsha, 1999).
В последние годы широкое применение в клинической практике находит суточное мониторирование артериального давления (Т. М. Домницкая, 2002, В. И. Петров, М. Я. Ледяев, 1999).
В наших исследованиях мы использовали аппараты для суточного мониторирования артериального давления и пульса: амбулаторный монитор для измерения артериального давления ABPM-03 и ABPM-04 (фирмы «Медитех», Венгрия).
Величина массы миокарда левого желудочка как у здоровых мальчиков-подростков, так и у подростков с артериальной гипертензией прямо коррелирует с величиной среднего САД и ДАД. Корреляционная связь более выражена при артериальной гипертензии.
Вместе с тем, остается много нерешенных вопросов. Какие параметры СМАД позволяют точнее определить этот риск: среднее систолическое или диастолическое АД, средние суточные или средние дневные/ночные величины АД; как влияет вариабельность АД и степень ночного снижения АД на ремоделирование миокарда левого желудочка?
Множество факторов, включая возраст, пол, расу, уровень АД, этиологию гипертонии, интенсивность дневного уровня деятельности, качество сна и диеты, могут потенциально влиять на суточный профиль АД у детей. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить важность каждого из этих факторов и их вклад в поражение сердца при артериальной гипертензии в детском возрасте.
М. Я. Ледяев, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Королева, Ю. А. Мусатова, С. Л. Моисеева
ГМУ, Волгоград