Результаты применения системной энзимотерапии в комплексном лечении коронарного атеросклероза

Атеросклероз, несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении этого заболевания, лидирует среди причин смертности в экономически развитых странах. В значительной мере это связано с тем, что механизмы развития атеросклероза до конца не расшифрованы, а существующие методы лечения недостаточно эффективны.

Последнее время внимание исследователей обращено на воспалительную составляющую атерогенеза. По мнению ряда авторов, именно воспаление сосудистой стенки становится причиной превращения доброкачественного отложения липопротеидов в патологический процесс, при котором в интиме образуются основные элементы атеросклероза — фиброзные бляшки.

В пользу воспалительной теории заболевания свидетельствуют данные морфологических исследований, в ходе которых выявляется лейкоцитарная инфильтрация в зонах поражения, экспрессия эндотелием адгезивных молекул, повышение содержания в крови цитокинов и реактантов воспаления (СРБ, сывороточного амилоида А и др.). В ряде случаев (особенно при прогрессирующих формах заболевания — остром коронарном синдроме) изменения в сосудистой стенке напоминают хроническое асептическое воспаление, подобное гиперчувствительности замедленного типа, основными участниками которого становятся иммунокомпетентные клетки [1, 2]. Эффективность некоторых препаратов, используемых у больных ИБС, объясняется их способностью оказывать прямое противовоспалительное действие (статины, аспирин). Вместе с тем, продолжается поиск лекарственных средств, воздействующих и на иммуновоспалительное звено атеросклероза.

В лечении больных ИБС нами использован метод системной энзимотерапии (СЭТ), основанный на способности комплекса гидролитических ферментов оказывать выраженное противовоспалительное, фибринолитическое и иммунорегулирующее действие [3, 4]. Препараты системной энзимотерапии, попадая в кровь, не теряют фармакологическую активность и способны оказывать направленное фармакологическое воздействие. Гидролитические энзимы, вызывая образование, инактивацию и модификацию ферментов, гормонов, физиологически активных пептидов, контролируют концентрацию основных биорегуляторов, от функционирования которых, по существу, зависит весь характер метаболизма [5, 6]. Эффективность метода ранее была доказана при лечении целого ряда заболеваний: аутоиммунных, инфекционных, гематологических и др. [7, 8, 9, 10, 11, 12].

Мы оценивали влияние СЭТ в комплексной терапии 42 больных стабильной стенокардией в течение шести месяцев: пациентам назначался вобэнзим по четыре драже, три раза в день, за 30 мин до еды, а также флогэнзим по два драже трижды в день. Эффективность метода определялась по клиническим, инструментальным и лабораторным данным.

Положительное влияние сочетанной терапии на клинические проявления ИБС выражалось в снижении частоты и интенсивности приступов стенокардии, уменьшении количества употребляемых таблеток нитроглицерина, росте толерантности к физической нагрузке. Первые признаки улучшения самочувствия регистрировались уже на вторые сутки приема препаратов, эффект нарастал на пятый–седьмой день.

Улучшение клинической симптоматики подтверждалось данными инструментальных исследований. Анализ суточного мониторирования ЭКГ показал не только уменьшение эпизодов депрессий сегмента ST, но и снижение продолжительности ишемии по времени — ишемические изменения сегмента ST регистрировались до назначения терапии у 88% больных. Повторное исследование, выполненное через месяц, регистрировало снижение сегмента ST лишь у 46% больных, а исследование, проведенное через шесть месяцев, — у 51%. Суточное наблюдение ЭКГ также показало уменьшение продолжительности депрессии сегмента ST; до лечения длительность депрессии составляла 23,1 мин, а на фоне лечения — 13,9 мин. Изменилась и степень выраженности депрессии сегмента ST: глубина депрессии до лечения была в среднем 2,5 мм, после терапии — 1,4 мм.

Наблюдение за динамикой эхокардиограммы в этот период позволило отметить в первую очередь сдвиги в показателях диастолической функции сердца. Через месяц от начала системной энзимотерапии в группе обследованных лиц было зарегистрировано статистически достоверное уменьшение времени изометрического расслабления левого желудочка, повышение скорости быстрого наполнения (Е), понижение скорости предсердной фазы наполнения (А) левого желудочка, повышение показателя соотношения Е/А 0,64±0,15 до 1,48±0,53 (р<0,05).

В то же время со стороны показателей систолической функции левого желудочка (фракция выброса, степень передне-заднего укорочения левого желудочка, скорость открытия аортального клапана, максимальная скорость выброса из левого желудочка) достоверных изменений отмечено не было.

У семи больных отмечались улучшение региональной сократительной способности миокарда левого желудочка в виде исчезновения зон гипокинезии, уменьшение признаков дискинезии, а также распространенности участков акинезии миокарда левого желудочка. У 11 больных зарегистрировано снижение степени диастоло-систолической гиперкинезии хорд митрального клапана (уменьшение феномена «порхания хорд») как проявления папиллярно-хордальной дисфункции в левом желудочке. У троих из шести больных с ишемической митральной недостаточностью в результате лечения исчезла митральная регургитация, регистрируемая с помощью допплер-эхокардиографии.

Эходенситометрическое исследование миокарда в диастолу у пяти больных ИБС в результате проводимого лечения позволило констатировать исчезновение ранее обнаруживаемых участков повышенной ультразвуковой плотности, локализующихся в различных отделах левого желудочка.

Имеющиеся в нашем распоряжении данные позволяют сделать вывод о том, что клиническое улучшение течения ИБС под влиянием СЭТ в значительной степени связано с гемодинамическими эффектами, оказываемыми такой терапией, однако далеко не только с ними. Многоплановость метода отражается и на морфофункциональном состоянии миокарда, проявляющемся динамикой его плотностных характеристик.

Среди механизмов, участвующих в реализации лечебного эффекта СЭТ, необходимо отметить фибринолитическое и дезагрегантное действие гидролитических ферментов. Комплексная терапия больных стенокардией способствовала нормализации внутрисосудистой активности тромбоцитов. Увеличилось количество неактивных форм тромбоцитов — дискоцитов — и уменьшилось содержание активных форм тромбоцитов — сфероцитов и сфероэхиноцитов (с 5,4±1,0 до 3,4±0,8%). Одновременно зафиксировано уменьшение содержания числа тромбоцитов, вовлеченных в большие и малые агрегаты.

Улучшение гемодинамических показателей у больных ИБС в значительной степени связано с нормализацией микроциркуляции в миокарде, способствующей уменьшению эндотелиальной дисфункции.

Влияние СЭТ на иммуновоспалительную составляющую атеросклероза оценивают по уровню провоспалительных цитокинов в крови до и после лечения. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Отмечено достоверное снижение содержания ИЛ-1 и IL-8 (р<0,05), а также тенденция к снижению содержания IL-2 и TNF. Полученные результаты указывают на уменьшение активности иммуновоспалительного процесса у больных ИБС при проведении СЭТ.

Таким образом, можно констатировать эффективность системной энзимотерапии у больных стенокардией. Энзимы воздействуют на каузальные факторы патологического процесса при стенокардии: уменьшают активность цитокинового звена воспаления, оказывают дезагрегантное и фибринолитическое действие, изменяют морфофункциональные характеристики миокарда. Важно отметить, что эффективность проводимой терапии практически не зависела от наличия сопутствующей патологии — гипертонической болезни и сердечной недостаточности.

В заключение необходимо упомянуть о хорошей переносимости СЭТ; серьезных побочных действий, потребовавших ее отмены, зарегистрировано не было. При отсутствии противопоказаний СЭТ необходимо включать в состав комплексной терапии ИБС.

Литература:

1. Климов А. Н., Нагорнев В. А. Взгляд на решение проблемы атеросклероза // Вест. Рос. АМН. - 1999. - №9. - С. 33-37.
2. Fleming RM: The pathogenesis of vascular disease, chapter 64. In: Textbook of
3. Angiology, ed. by Chang JC. New York: Springer-Verlag, 1999, pp 787-798.
4. Системная энзимотерапия//Под ред. В. И. Мазурова. - 1996. - СПб.: Моби Дик. - 206 с.
5. Klein K.:Proteolytisches Enzympreparat erfolgreich. Therapiewoche. 1988;39:448.
6. Nortier J., Vandenabeele P., Noel E. et al. Enzymatic degradation of tumor necrosis factor by activated human neutrophils: Role of elastase // Life Sciences. 1991;49:1879-1886.
7. Trevanil A. S., G. A. Andonegui, M. A. Isturiz et al.: Effect of proteolytic enzymes on neutrophil FcRII activity. Immunology.1994;82: 632-637.
8. Guggenbichler J.P. Einfluss hydrolytischer Enzyme auf Thrombus-bildung und Thrombolyse // Med. Welt. 1988;39: 277.
9. Kleine M.W., Pabst H. Wircung einer oralen Enzymtherapie auf experimentell erzeugte Hamatome // Forum Pract. 1988;27:42-46.
10. Klein K.:Proteolytisches Enzympreparat erfolgreich. Therapiewoche. 1988;39:448.
11. Kluken N.: Venose Krankheiten in Klinik und Praxis. Systemische Enzymtherapie, Natur- und Ganzheitsmedizin, Suppl. 1991;8.
12. Радзевич А.Э., Коняхин А.Ю., Зелтынь Е.М. и др. Применение вобэнзима при лечении инфаркта миокарда: реология крови и фибринолиз // VII Национальный конгресс "Человек и лекарство". - М., 2000. - С. 40.
13. Радзевич А. Э., Коняхин А. Ю., Шмелева Н. В. и др. Применение вобэнзима при лечении стенокардии напряжения: реология крови и фибринолиз//VII Национальный конгресс "Человек и лекарство". - М., 2000. - С. 23.