В состав нормальной микрофлоры гениталий в небольшом количестве входят также бифидобактерии, бактероиды, пептококки, эпидермальные стафилококки, коринебактерии, единичные клетки грибов, гарднерелл, микоплазм, мобилунгуса и др. Варианты нормального состава микрофлоры влагалища зависят от следующих факторов:
- возраста - в период полового созревания под влиянием эстрогенов утолщается эпителий, увеличивается уровень гликогена, РН снижается с 7,0 до 4,4; в противоположность этому в период менопаузы РН вновь возрастает до 6,0;
- фазы менструального цикла, так как соотношение аэробных и анаэробных бактерий и их количество постоянно меняется;
- этнической принадлежности женщины и даже географических зон проживания.
Следует отметить, что слизистая оболочка влагалища у здоровой женщины, проживающей в любых регионах, устойчива к колонизации бактерий и грибов.
Нарушение нормальной микрофлоры называют дисбактериозом (дисбиозом) влагалища. На возникновение нарушения оказывают влияние следующие факторы:
- состояние иммунной и ретикулоэндотелиальной систем женщины;
- несовершенство факторов неспецифической защиты;
- нарушение гормональной регуляции организма, наличие эндокринопатий;
- присоединение инфекционных процессов гениталий (ЗППП, воспаление матки и придатков);
- увеличение выработки эстрогенов и прогестерона во время беременности;
- предшествующая избыточная, иногда бесконтрольная, антибиотико- и гормонотерапия;
- нарушение правил применения пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, а также внутриматочных средств, травмирующих слизистую оболочку;
- беспорядочная смена половых партнеров (промискуитетный характер сексуальных отношений);
- нарушение гигиенических мер, ношение плотно облегающего синтетического белья.
Одним из часто встречающихся и проявляющихся клинически дисбактериозов в гинекологии признан кандидозный вульвовагинит (КВ). Одноклеточные микроорганизмы — дрожжеподобные грибы рода Candida различных видов (
В последние годы все чаще при КВ обращают внимание на увеличение этиологического значения грибов Candida non-albicans ( до 18—27%) [2, 7].
Бессимптомная колонизация грибов в генитальном тракте или кандиданосительство наблюдается у 20% здоровых женщин в репродуктивном (детородном) возрасте.
В течение жизни 75% женщин имеют хотя бы один эпизод молочницы, а 30—40% беременных страдают кандидозным вульвовагинитом [8].
За последние 10 лет частота возникновения КВ возросла в три-четыре раза и занимает второе место среди всех инфекций влагалища [6].
В остром периоде (до двух месяцев) КВ проявляется ощущением дискомфорта, жжения, раздражения, зуда во влагалище, диспареунией, периодическими болями в нижней части живота, творожистыми выделениями белого цвета, гиперемией слизистой.
При хроническом КВ, как правило, процесс рецидивирует, на это обречены 5% заболевших женщин. Субъективные ощущения в хронической стадии становятся менее выраженными, а слизистая влагалища — более инфильтрированной, отечной, белые налеты снимаются с трудом, на их месте остаются эрозии. При этом нередко развиваются цервициты, циститы, уретриты, высыпания в области промежности, межъягодичных складок и ануса.
Как следует из многообразия факторов, приводящих к развитию КВ, лечение этого заболевания должно быть комплексным и состоять из следующих компонентов.
- Рациональная этиотропная терапия
- целью эрадикации возбудителя (системный и/или местный антимикотик, антисептики для наружных обработок).
- Патогенетическая терапия.
- Лечение сопутствующих заболеваний, (генитальных и экстрагенитальных).
- Устранение факторов риска.
- Иммуномодулирующая терапия, направленная на поднятие защитных сил организма.
- Восстановление нарушенной менструальной функции.
- Воссоздание нормального состава вагинальной микрофлоры.
Проблема лечения связана с рецидивирующим характером КВ, развитием резистентности к лекарственным препаратам, а также с тем, что дрожжеподобные грибы часто входят в состав ассоциаций при смешанных грибково-бактериальных, грибково-хламидиозных и грибково-вирусных инфекциях [3].
Под нашим наблюдением находились 146 женщин репродуктивного возраста, страдающих острым или рецидивирующим КВ. При выборе схем комплексного лечения учитывали следующие факторы: возраст пациентки и гормональный период; наличие сопутствующих заболеваний и отягощающих факторов, в том числе повышенной сексуальной активности; тест на беременность; этиология заболевания; исключение ЗППП; разграничение моно- и микстинфекции; хронизация процесса и его рецидивирование; наличие экстрагенитальной грибковой патологии.
Сопутствующие заболевания (гастрит, хронический бронхит, анемия, пиелонефрит, миома матки, сахарный диабет) были выявлены у 17 (11,6%) больных. Во всех случаях диагноз кандидоза подтверждался результатами микроскопии и культурального исследований. Количество грибов рода Candida в генитальном секрете превышало 10 КОЕ/мл. Микробный биоценоз в 23,3% случаев был представлен ассоциацией с хламидиями, трихомонадами, грамположительными и грамотрицательными бактериями, у остальных женщин выявили Candida-моноинфекцию. Candida albicans выделили у 140 (95,9%) пациенток, C.glabrata — у 4 (2,7%), C.tropicals - у 2 (1,4%). Экстрагенитальная грибковая патология, локализованная на коже, ногтевых пластинках, слизистых оболочках полости рта, в бронхах, легких, желудочно-кишечном тракте, складках ануса, определялась у 48 (32,8%) больных. В большинстве случаев (82,2%) вульвовагинит оказывался хроническим рецидивирующим.
Из-за низкой комплаентности местного лечения и затруднений, связанных с объективной оценкой результатов, мы использовали системный, эффективный, практически лишенный побочных эффектов, удобный в применении капсулированный антимикотик, представляющий собой основную составляющую этиопатогенетического комплексного лечения КВ.
При выборе этиотропного препарата в нашем исследовании мы отдали предпочтение дифлюкану (флуконазолу), который, как известно, оказывает сильное фунгицидное действие на дрожжеподобные грибы, особенно на Candida albicans, толерантен, не обладает токсическим действием и побочными реакциями, не аллергизирует.
При изучении 100 штаммов дрожжеподобных грибов Candida albicans, выделенных из влагалища у женщин с клиническими проявлениями вагинита, была получена 100-процентная чувствительность к дифлюкану. Среди 47 штаммов грибов C.non-albicans 46,8% обладали природной устойчивостью к дифлюкану, которая была преодолена за счет увеличения курсовой дозы препарата [2].
Дифлюкан не влияет на эндокринологический профиль, липидный и углеводный обмены, совместим с контрацептивами, его биодоступность достигает 94%; препарат слабо связывается с белками плазмы, имеет длительный период полувыведения, 70% его в неизмененном виде выделяется с мочой. В тканях и секрете влагалища после однократного приема 150 мг дифлюкан накапливается и содержится в высоких концентрациях в течение трех-четырех дней.
Кроме того, мы проводили лечение сопутствующих заболеваний, устраняли факторы риска, провоцирующие развитие кандидоза, назначали общеукрепляющие средства, витамины, препараты прогестеронового ряда, ферменты, эубиотики, антиоксиданты, иммунокорректоры, в том числе актинолизат, вагинальные антисептики (свечи, растворы), физиотерапию.
При острых (26 больных) и хронических (66 больных) неосложненных моногрибковых вульвовагинитах назначали дифлюкан внутрь в однократной дозе 150 мг, а у больных экстрагенитальной грибковой патологией лечение дифлюканом продолжали одну-две недели по 50—100 мг в день. В этой группе выздоровление и значительное улучшение наблюдалось у 83 (90,2%) женщин. Вторую группу (54 человека) составили больные с тяжело протекающими рецидивирующими формами микст-кандидозной инфекции половых органов, имеющие также грибковые заболевания кожи и внутренних органов и сопутствующую патологию (железодефицитная анемия, сахарный диабет). Дифлюкан применяли два раза по 150 мг с интервалом четыре дня, затем в течение двух недель по 100 мг в сутки. Выздоровления удалось добиться у 36 (66,7%) женщин.
В целях противорецидивного лечения больные продолжали принимать дифлюкан по 150 мг один раз в неделю в течение четырех—шести месяцев.
Таким образом, сложный патогенетический механизм развития КВ требует комплексного подхода к лечению женщин, предполагающего использование антифунгальных, антисептических, иммуномодулирующих, общеукрепляющих средств на фоне адекватной симптоматической терапии.
С. А. Бурова, доктор медицинских наук.
Национальная Академия микологии. Центр глубоких микозов, ГКБ №81, Москва