Манифестные формы раннего сифилиса

Сифилис представляет собой хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, отличающееся волнообразностью течения и имеющее несколько основных этапов развития, характеризующихся разнообразными клиническими проявлениями на коже и слизистых.

Сифилис, согласно Международной классификации болезней (девятого пересмотра), принятой в России в 1984 г., относится к группе венерических болезней.

Впервые термин «венерические болезни» был использован французским врачом Бетенкуром в начале XVI в. по отношению к сифилису, который он назвал morbus venereus. В настоящее время это название объединяет большую группу заболеваний, передающихся преимущественно половым путем. В их число помимо сифилиса входят также гонорея, шанкроид (мягкий шанкр), венерическая лимфогранулема, паховая гранулема (донованоз), негонококковые уретриты, ВИЧ-инфекцию, генитальный герпес, остроконечные кондиломы, гарднереллез и многие другие.

Венерические заболевания отличаются от других инфекций тем, что распространение их связано, в первую очередь, с социальными условиями, сложившимися в обществе, и особенностями сексуального поведения людей.

В настоящее время в России имеет место тревожная эпидемиологическая ситуация по всем инфекциям, передающимся половым путем. При этом необходимо отметить, что, по сравнению с 1989 г., количество больных заразными формами сифилиса увеличилось, согласно публикациям разных авторов, фактически в 40—60 раз. Наиболее убедительным аргументом могут служить показатели роста числа детей, больных сифилисом, в том числе случаев врожденного сифилиса.

Несмотря на то что с 2000 г. намечается тенденция к стабилизации процесса, проблема по-прежнему остается остросоциальной и требует разработки новых высокоэффективных методов лабораторной диагностики.

Клиническое течение сифилиса отличается большим разнообразием, при этом необходимо отметить следующие особенности: внешние признаки заболевания через определенные промежутки времени самопроизвольно исчезают, и инфекционный процесс некоторое время протекает скрыто, незаметно, после чего вновь наступает период манифестации и появляются специфические высыпания на коже и слизистых. Каждый рецидив сменяется латентным, асимптомным течением заболевания. Это волнообразное течение патологического процесса отмечается около двух лет и является одним из важнейших клинических признаков раннего сифилиса.

Закономерности изменения клинических и морфологических проявлений сифилиса дали возможность французскому венерологу Рикору в начале XIX в. разделить патологический процесс на несколько периодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный. Если сравнить эту классификацию с современной, можно легко провести определенные параллели.

Возбудитель сифилиса (бледная трепонема — treponema pallidum) был открыт в 1905 г. немецкими учеными Schaudinn и Hoffmann. Обнаруженный микроорганизм имел спиралевидную форму и практически не окрашивался анилиновыми красителями. Надо заметить, что первым описал возбудителя сифилиса русский ученый Даниил Кириллович Заболотный, который, к сожалению, не придал найденному микроорганизму должного значения. Биолог F. Schaudinn, вошедший в историю как первооткрыватель причины сифилиса, и стал лауреатом Нобелевской премии.

Tr. pallidum, как и другие микроорганизмы, передаваемые половым путем, быстро погибают вне человеческого организма. При температуре выше +55°C они погибают за 15 мин, а при кипячении — мгновенно. При низкой температуре микроорганизмы более жизнеспособны. Так, в тканях трупа возбудители сохраняют все свои патогенные свойства более трех суток. Бледные трепонемы чувствительны к кислотам, щелочам и большинству антисептических веществ; на этой основе разработаны методы индивидуальной профилактики венерических заболеваний при помощи раствора хлоргексидина биглюконата 0,01%, растворов «Гебитан» или «Цидипол».

Бледные трепонемы легко проникают через поврежденные кожные покровы и здоровые слизистые, т. е. туда, где тонок или отсутствует роговой слой. На месте внедрения возбудителя через определенный промежуток времени (инкубационный период длится в среднем три-четыре недели) образуется первичный дефект ткани — первичная сифилома, характеризующая развитие первого этапа заболевания. Сифилома — общее понятие, объединяющее два вида первичных проявлений болезни: язву (Chancre — язва (франц.)) и эрозию.

Основной классической особенностью первичной сифиломы является наличие твердого инфильтрата в основании шанкра, в связи с чем первичное проявление сифилитической инфекции и было названо «твердая язва» (Ulkus durum).

Если первичный дефект представлен эрозией, то уплотнение выражено слабо, малозаметно; в случае, когда язва глубокая, то в своем основании она имеет мощный инфильтрат, сравнимый по плотности с консистенцией ушной раковины.

Одна из основных особенностей клинического течения первого периода сифилиса — безболезненность его первичных проявлений.

Отсутствие спонтанных болей, а также болей при пальпации очень часто становится причиной того, что пациенты не обращаются за медицинской помощью и пропускают благоприятный период, когда лечение заболевания оказывается максимально эффективным.

На слизистых гениталий, полости рта и других закрытых участках поверхность сифиломы гладкая, блестящая, влажная от экссудата, ярко-красного цвета. На открытых участках кожи или на красной кайме губ экссудат всегда ссыхается в корку, притом другие признаки — безболезненность, отсутствие гиперемии окружающей ткани, правильная округлая или овальная форма, плотный инфильтрат в основании и прочее — сохраняются. Если на этом этапе лечение не проводится, то продолжительность первичного дефекта во многом зависит от степени выраженности инфильтрата в основании. Эрозивные дефекты со слабо выраженным инфильтратом самопроизвольно регрессируют в среднем через 7–14 дней, а крупные шанкры с мощным инфильтратом могут сохраняться до двух-трех месяцев, часто переходя во вторичную стадию болезни. При классическом варианте течения заболевания через пять—семь дней отмечается характерное увеличение регионарных лимфатических узлов (регионарный склероденит или регионарный лимфоденит). Увеличенные лимфатические узлы безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, повышения температуры и гиперемии кожных покровов не отмечается. В конце первичного периода возможно множественное увеличение подкожных лимфатических узлов («сифилитический полиаденит»). По времени этот процесс примерно совпадает с массивной гематогенной диссеминацией бледных трепонем, когда концентрация возбудителей в лимфатической системе максимальна, и они активно проникают в кровь. В настоящее время этот процесс у большинства пациентов протекает спокойно и незаметно для самого больного, и только у 5% больных сопровождается симптомами сифилитической септицемии: повышением температуры до высоких цифр, головными болями, слабостью, общим недомоганием. Массивное гематогенное распространение бледной трепонемы в организме приводит к развитию нового периода сифилиса.

Вторичный период характеризуется сменой активных, заразных промежутков болезни, когда на коже и слизистых оболочках возникают специфические высыпания (вторичные сифилиды), и промежутков, когда видимых клинических изменений нет, а диагностировать заболевание можно только с помощью положительных серологических реакций. Во вторичном периоде заболевания на коже и слизистых оболочках обычно возникают множественные пятнистые, папулезные, возможно, пузырьковые высыпания, наблюдается выпадение волос и нарушение пигментации. Сыпь обильная, беспорядочно расположенная, часто полиморфная, мелкая, не склонная во время первых атак к слиянию. Как правило, все серологические реакции в этот период резко положительны. Период активной манифестации обычно продолжается два-два с половиной месяца, затем сыпь постепенно регрессирует и исчезает. Несмотря на вариабельность течения заболевания, все вторичные проявления сифилиса свойственны общие признаки:

• во всех элементах отсутствуют признаки острого воспаления;
• высыпания имеют округлую форму, не склонны к слиянию и периферическому росту, резко отграничены от «здоровой» кожи;
• отмечается как истинный, так и эволюционный ложный полиморфизм сыпи;
• все элементы заразны, так как содержат большое количество бледных трепонем;
• высыпания не сопровождаются субъективными неприятными ощущениями, не нарушают общее состояние больного;
• все проявления самопроизвольно разрешаются в течение двух-трех месяцев.

Типичными высыпаниями, характеризующими начало второго периода сифилиса, являются розеолы. Это округлые сосудистые пятна розового цвета с гладкой поверхностью, не склонные к периферическому росту и появляющиеся постепенно, преимущественно на коже туловища и конечностей. Розеолы сохраняются без лечения в среднем три-четыре недели, а затем постепенно регрессируют. Для усиления выраженности процесса рекомендуется ввести пациентам в/в 3–5 мл однопроцентного раствора никотиновой кислоты. В более поздний период, чаще во время второго и последующих рецидивов, отмечаются обильные папулезные высыпания. Многочисленные папулы располагаются на коже туловища, конечностей, волосистой части кожи головы, на ладонях и подошвах, слизистой полости рта, гениталиях, на лице. Для кожи туловища и конечностей типичны лентикулярные папулы размером с чечевицу или горошину (d 0,3–0,5 см), округлой формы, плотноэластической консистенции, с четкими контурами, розово-красного или цианотично-красного цвета, не склонные к периферическому росту и слиянию. Папулы, возникающие на ладонях и подошвах, обладают рядом характерных особенностей. Вначале они выглядят как имеющие четкие границы пятна красно-цианотичного цвета с плотной инфильтрацией в основании, затем в центре папулы роговой слой, отшелушиваясь, формирует по периферии папулы «воротничок Биетта». Во втором периоде сифилиса в перианальной области возможно появление вегетирующих папул или широких кондилом. Необходимо отметить, что в настоящее время скрытые, бессимптомные формы раннего сифилиса явно преобладают над клинически выраженными.

Плохая осведомленность пациентов о своем недуге ведет к активному распространению заболевания и ухудшению эпидемической обстановки в Российской Федерации по сифилису в целом.

В настоящее время благополучие эпидемической обстановки весьма относительно, поскольку масса пациентов лечатся не в государственных учреждениях, а выискивают объявления в различных газетах и журналах и обращаются в многочисленные частные медицинские центры. Высокое качество лечения является решающим моментом в борьбе с распространением инфекционного процесса. Лечение сифилиса проводится строго в соответствии с рекомендациями МЗ РФ №98/273.

Терапия сифилиса предусматривает в основном применение препаратов пенициллинового ряда.

Рекомендуемые дозы растворимого пенициллина — 4 млн ед. в сутки (по 1 млн ед. через 6 ч четыре раза в день), препаратов средней степени дюрантности — 1,2 млн ед. (прокаин-пенициллина один раз в сутки, новокаиновой соли пенициллина — два раза в сутки по 600 тыс. ед.). Разовая доза препаратов пенициллина высокой степени дюрантности (ретарпена, экстенциллина, бициллина-1) — 2,4 млн ед., кратность введения — один раз в пять—семь дней. Комбинированные (т. е. состоящие из двух-трех солей пенициллин-натриевой, новокаиновой и дибензилэтилендиаминовой) препараты пенициллина (бициллин-3 — 1,8 млн ед., бициллин-5 — 1,5 млн ед.) вводят два раза в неделю.

Тактика назначения препаратов определяется врачом-дерматовенерологом в зависимости от клиники заболевания, данных лабораторных исследований и социально-психологического статуса пациента.

На кафедре дерматовенерологии РМАПО на протяжении многих лет проводится научно-исследовательская работа по оптимизации терапии сифилиса. Несмотря на широкое внедрение в практику современных методов лечения, по-прежнему актуальны вопросы адекватной негативации серологических реакций. Достаточно высокий процент (10%) серорезистентности и замедленной негативации КСР после правильного и полноценного лечения свидетельствует о необходимости поиска новых методов лечения, а также создания современных препаратов, влияющих на специфические и неспецифические звенья иммунной защиты. На кафедре дерматовенерологии РМАПО профессором Э. А. Баткаевым разработан метод эндолимфатической пенициллинотерапии (ЭЛПТ). Он может рассматриваться как резервный метод лечения сифилиса в случаях, когда требуется достижение высокой концентрации антибиотика в труднодоступных тканях, быстрая санация пациента, либо при лечении нейросифилиса. Проведенные работы (проф., д. м. н. Баткаев Э. А., к. м. н. Некрасова Л. В.) выявили глубокие нарушения в неспецифическом звене иммунитета — интерфероновом статусе у больных с ранними формами сифилиса, характеризующимися снижением продукции интерферонов в два—пять раз. Для коррекции иммунной патологии в комплексное лечение больных был включен новый отечественный препарат амиксин — пероральный индуктор эндогенного интерферона. Препарат назначается по 0,25 г в сутки в течение двух дней, затем по 0,125 г через 48—72 ч в течение трех недель. Последующее наблюдение за больными показало выравнивание функций иммунной системы, опережение регресса сифилидов и более быструю негативацию КСР.

С целью профилактики и лечения серорезистентного сифилиса проводились исследования (проф., д. м. н. Баткаев Э. А., к. м. н. Щербаков М. А) препарата полиоксидоний, разработанного Институтом иммунологии МЗ РФ, в сочетании с пенициллином G3 мега фирмы «Биохеми» Австрия. Полиоксидоний сочетает в себе свойства иммуномодулятора и индуктора интерферона, т. е. активизирует все звенья иммунной системы. Работами кафедры доказано, что применение полиоксидония после антибиотикотерапии или с включением в курсовую антибиотикотерапию существенно повысило качество лечения и ускорило негативацию КСР у значительного количества наблюдаемых больных с серорезистентным сифилисом (42%).

Классификация сифилиса (МКБ девятого пересмотра)

Обратите внимание!

• Венерические заболевания отличаются от других инфекций тем, что распространение их связано, в первую очередь, с социальными условиями, сложившимися в обществе, и особенностями сексуального поведения людей.
• В настоящее время благополучие эпидемической обстановки весьма относительно, поскольку масса пациентов лечатся не в государственных учреждениях, а выискивают объявления в различных газетах и журналах и обращаются в многочисленные частные медицинские центры.
• Количество больных заразными формами сифилиса увеличилось, согласно публикациям разных авторов, фактически в 40—60 раз по сравнению с 1989 г.
• Основной классической особенностью первичной сифиломы является наличие твердого инфильтрата в основании шанкра, в связи с чем первичное проявление сифилитической инфекции и было названо «твердая язва» (Ulkus durum).
• Тактика назначения препаратов определяется врачом-дерматовенерологом в зависимости от клиники заболевания, данных лабораторных исследований и социально-психологического статуса пациента.

Л. В. Некрасова, кандидат медицинских наук
Е. В. Лутай
РМАПО, Москва