Некоторые современные подходы к терапии инсомнии

Нарушения цикла сон/бодрствование наблюдаются в популяции у 28–45% и в половине случаев представляют собой серьезную клиническую проблему, требующую специальной диагностики и лечения. Нарушения ночного сна у больных, находящихся на стационарном лечении, отмечается в 74% случаев, а у лиц пожилого возраста этот показатель может составлять до 90%. Ночной сон модифицирует соматические болезни, в ряде случаев усложняя их течение, а лечение инсомнии, развившейся на фоне соматической патологии, повышает эффективность терапии основного заболевания.

Инсомния — расстройство, связанное с трудностями инициации или поддержания сна. В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимого для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».

По течению выделяют острые, подострые и хронические инсомнии. По степени выраженности — слабо выраженные, средней степени выраженности и выраженные.

Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию. Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких, как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), электроокулография (ЭОГ); это минимальное количество исследований, необходимых для оценки структуры сна.

С позиции полисомнографического анализа сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга — первую, вторую, третью и четвертую стадии фазы медленного сна (сон без сновидений, ортодоксальный сон) и фазу быстрого сна (сон со сновидениями, парадоксальный сон, сон с быстрыми движениями глаз). Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики. Продолжительность сна здорового человека составляет 6,5–8,5 ч. Продолжительность каждого функционального состояния за период сна неодинакова. Первая стадия занимает от 2 до 5% ночного сна. Вторая стадия занимает от 45 до 55%. Дельта-сон — от 13 до 23%. Быстрый сон — от 20 до 25%.

Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

Пресомнические нарушения — это трудности, связанные с началом сна, и в этом случае наиболее распространенной жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3–10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 мин и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из первой и второй стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко больные не замечают, что им удалось заснуть, и все отведенное на сон время представляется им как сплошное бодрствование.

Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного» сна.

Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут провоцировать пробуждение и у здоровых людей, обладающих хорошим сном. При этом у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами подобных ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (первой и второй стадий фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельта-сна), увеличение двигательной активности.

Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайшее время после пробуждения) — это проблема раннего утреннего пробуждения, снижения работоспособности, «разбитости». Пациенты оказываются неудовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является затрудненное засыпание даже при наличии благоприятных условий для сна.

При инсомнии отмечается сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвертой стадий медленного сна; при выраженных нарушениях — уменьшение времени быстрого сна.

Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но и его продолжительность превышает 5 ч (достигая порой 8 ч), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как искаженное восприятие сна (или «агнозия сна»). Чаще подобный феномен наблюдается у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 и более часов) нерационально.

Инсомния, как правило, проявляется в виде синдрома, что требует обязательного поиска причины нарушения ночного сна: 1) стресс (психофизиологические инсомнии); 2) неврозы; 3) психические заболевания; 4) неврологические заболевания; 5) соматические заболевания; 6) прием психотропных препаратов; 7) злоупотребление алкоголем; 8) токсические факторы; 9) эндокринно-обменные заболевания; 10) синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне», двигательные нарушения во сне); 11) болевые феномены; 12) внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т. п.); 13) сменная работа; 14) перемена часовых поясов; 15) нарушение гигиены сна; 16) конституционально обусловленное укорочение ночного сна.

Парадигма диагностики инсомнии базируется на: 1) оценке индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова/жаворонок, коротко/долгоспящий), причем этот стереотип, возможно, является генетически обусловленным; 2) учете культуральных особенностей данной страны (например, сиеста в Испании); 3) профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты); 4) определенной клинической картине; 5) результатах психологического исследования; 6) результатах полисомнографического исследования; 7) оценке сопровождения инсомнии (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).

Нарушения сна выявляются при многих соматических заболеваниях, но нередко отходят на второй план на фоне основного заболевания.

Особое внимание важно уделять некоторым синдромам, возникающим во сне (синдром «апноэ во сне», синдром «беспокойных ног», синдром периодических движений конечностей во сне), которые лидируют в качестве причины интрасомнических расстройств у больных с соматической патологией. Инсомния при синдроме «апноэ во сне» сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической), утренними головными болями. Частые ночные пробуждения у этих больных (инсомния при синдроме «апноэ во сне» в основном характеризуется данным феноменом) представляют собой своеобразный саногенетический механизм, так как направлены на включение произвольного контура регуляции дыхания. Без лечения синдром «апноэ во сне» может приводить к гипертонической болезни (плохо поддающейся лечению традиционными гипотензивными препаратами) и инфаркту миокарда. Назначение бензодиазепинов и барбитуратов в этом случае чревато серьезными осложнениями, так как они снижают мышечный тонус и угнетают активирующие системы ствола головного мозга.

Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший «инсомнический потенциал», что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастными изменениями цикла сон/бодрствование. У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, в качестве причины инсомнии.

Следует подчеркнуть, что чаще всего инсомнии связаны с психическими факторами и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства и проявляться в рамках психосоматических расстройств.

Таким образом, обсуждая проблемы терапии инсомнии, нужно прежде всего говорить о лечении болезни ее вызвавшей, несмотря на то что в большинстве случаев выявить этиологический фактор оказывается затруднительным. Другими словами, назначение только снотворных средств с целью коррекции нарушений сна без учета разнообразных факторов, сопровождающих инсомнию (психических, неврологических и соматических), может быть малоэффективным, особенно с учетом большого процента депрессивных (45%), тревожных и вегетативных расстройств в соматической клинике.

Существующие подходы к лечению инсомнии можно условно разделить на лекарственные и нелекарственные.

Среди нелекарственных методов можно отметить: 1) соблюдение гигиены сна; 2) психотерапию; 3) фототерапию; 4) энцефалофонию («музыка мозга») и др.

По поводу гигиены сна, которая является важным и неотъемлемым компонентом лечения любых форм инсомний, можно дать следующие рекомендации.

• Ложиться спать и вставать в одно и то же время.
• Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.
• Не употреблять на ночь чай или кофе.
• Постараться свести к к минимуму стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.
• Предусмотреть физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее, чем за 3 ч до сна.
• Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно принять прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях показан теплый душ (комфортной температуры), пока не возникнет ощущение легкого мышечного расслабления. Контрастные водные процедуры, излишне горячие или холодные ванны не рекомендуются.

Данные рекомендации необходимо индивидуально обсудить с каждым пациентом, следует объяснить важность выбранного подхода.

Энцефалофония^® («музыка мозга^®») — прослушивание пациентом музыки (на различных носителях), полученной путем преобразования его электроэнцефалограммы в музыку с помощью специальных методов компьютерной обработки на базе ряда специальных алгоритмов, что способствует изменению функционального состояния здорового или больного человека. Эффективность энцефалофонии^® у больных инсомнией, по данным двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, — не менее 82%.

Фототерапия — метод лечения, основанный на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные системы мозга и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркодианными ритмами.

Психотерапия — распространенный способ лечения многих заболеваний. Роль психотерапии в лечении инсомнии заключается в коррекции существующих психопатологических симптомов и синдромов. Особое внимание необходимо уделять уменьшению уровня тревожности (как наиболее частому симптому, сопутствующему нарушениям ночного сна и являющемуся важным патогенетическим фактором повышения уровня церебральной активации).

Лекарственные методы лечения инсомнии предполагают использование медикаментозных средств, обладающих гипногенным эффектом (как единственным, так и в сочетании с другими эффектами).

Современная фармакотерапия в основном представлена снотворными средствами, воздействующими на постсинаптический ГАМК-комплекс. Эти группы включают барбитураты (применяются редко), бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины (таблица 1). Препараты разных групп однонаправленно влияют на структуру сна. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий фазы медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений, возникающих в результате приема данного конкретного препарата.

Эффективное снотворное средство: 1) способствует быстрому наступлению сна; 2) способствует поддержанию сна, т. е. препятствует частым пробуждениям, а при их наступлении позволяет вновь быстро заснуть; 3) после окончательного спонтанного утреннего пробуждения не вызывает ощущений вялости, разбитости, усталости или, если эти ощущения ранее присутствовали, способствует их исчезновению; 4) не оказывает побочных действий на пациента, либо если они и возникают, то социальная адаптация больного не снижается; 5) не влияет на социальную адаптацию больного. В наибольшей степени подобным представлениям соответствуют препараты золпидем (ивадал), зопиклон (имован) (таблица 1).

Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных), могут модифицировать клиническую картину инсомнии (таблица 2). Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полужизни, которые могут сами вызывать постсомнические расстройства.

С учетом многообразия снотворных препаратов и с целью унификации их использования предлагается при их назначении руководствоваться несколькими принципами.

• Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина. Эти препараты обладают минимальными побочными эффектами и легко могут быть отменены в дальнейшем. «Усыпляющего» потенциала мелатонина достаточно для того, чтобы рекомендовать его в качестве снотворного препарата.
• Преимущество следует отдавать использованию «короткоживущих» препаратов (типа ивадала, имована, дормикума, хальциона, лендормина — таблица 1). Прием этих лекарственных средств, как правило, не сопряжен с постсомническими проблемами, такие препараты редко вызывают вялость и сонливость в период бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их прием относительно безопасным для людей, занятых операторской деятельностью, а также водителей.
• Снотворные препараты не должны назначаться больше, чем на три недели (оптимально — 10—14 дней). За это время врач должен уточнить причину развития инсомнии. За такой срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникают проблемы, связанные с отменой препарата. Этот принцип соблюдать достаточно сложно, так как большинство пациентов предпочитают принимать лекарства, нежели мучиться от нарушения сна.
• Пациентам старших возрастных групп следует назначать снотворные препараты в половинной (по отношению к больным среднего возраста) суточной дозировке, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. Для пациентов молодого и среднего возраста, в отличие от пациентов старших возрастных групп, проблемы полипрагмазии практически не актуальны. Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший «инсомнический потенциал», что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастными изменениями цикла сон/бодрствование. У этих больных в развитии инсомнии значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких, как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хроническая пневмония и др. Многие препараты, назначаемые таким пациентам для терапии соматических нарушений, обладают дополнительным снотворным эффектом (например, комбинированные гипотензивные средства, содержащие резерпин или стугерон (транс-1-циннамил-4-дифенилметилпиперазин), относящихся к нейролептикам)), вследствие чего при их сочетании со снотворными, особенно бензодиазепинового ряда, возникает целый ряд осложнений. Кроме того, у лиц старших возрастных групп изменяется ферментная активность печени, что приводит к затруднениям инактивации препаратов. Важно также учитывать возрастные физиологические изменения многих медиаторных церебральных систем и связанную с этими изменениями проблему взаимодействия психотропных (а снотворные относятся к данной группе) препаратов и стареющего мозга. В первую очередь, это касается дофаминергических систем и повышает риск возникновения экстрапирамидных (чаще гипокинетических, реже гиперкинетических) осложнений. Нередко у больных старших возрастных групп без проведения полисомнографии оказывается сложно дифференцировать физиологические изменения цикла сон/бодрствование и диагностировать инсомнию. С учетом вышесказанного, при малейшем сомнении от назначения снотворных препаратов следует воздержаться. В этом аспекте определенные надежды возлагаются на мелатонин, который представляет собой гормон эпифиза, обладает определенным снотворным эффектом, но при этом лишен многих негативных эффектов, характерных для ранее описанных снотворных.
• В случае хотя бы минимального подозрения на наличие синдрома «апноэ во сне», выступающего в качестве причины инсомнии, и при невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных имидазопиридиновые и циклопирролоновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено. При выявлении синдрома «апноэ во сне» как причины инсомнии наиболее эффективным является лечение нарушений дыхания во сне с помощью приборов, создающих постоянный ток воздуха (СРАР или BiPAP).
• Если при субъективной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным, в этом случае следует применять психотерапию.
• У больных, длительно получающих снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», позволяющие уменьшить дозу лекарственного средства или заменить его. Этот пункт имеет особое значение для пациентов, длительно применяющих бензодиазепиновые препараты. Часто подобная ситуация является результатом самолечения, иногда — врачебных назначений. На пути врача, который будет проводить «лекарственные каникулы» у таких пациентов, встают трудности, связанные как с обострением течения инсомнии, так и с привыканием, зависимостью и синдромом «отмены». Определенную помощь в этих случаях может оказать фототерапия, проводимая в рамках «лекарственных каникул».

Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 ч), средним (5–15 ч) и длительным (более 15 ч) периодом полувыведения (таблица 1). К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные имидазопиридинов (золпидем), циклопирролонов (зопиклон) и бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полувыведения (мидазолам, триазолам, бротизолам).

Бензодиазепины. Первый препарат этой группы, хлордиазепоксид (либриум), используется с начала 60-х гг. ХХ столетия. К настоящему времени применяются около 50 препаратов данного ряда. Бензодиазепины неселективно взаимодействуют с ω₁- и ω₂-бензодиазепиновыми подтипами ГАМК постсинаптического рецепторного комплекса и обладают седативным, анксиолитическим, снотворным, центральным миорелаксантным, противосудорожным эффектами разной степени выраженности; кроме того, бензодиазепины потенцируют эффекты барбитуратов и анальгетиков. В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом: бротизолам, мидазолам, триазолам (время полувыведения 1–5 ч), нитразепам, оксазепам, темазепам (время полувыведения 5–15 ч), флунитразепам, флуразепам (время полувыведения 20–50 ч). Бензодиазепины, в отличие от препаратов, принадлежащих к уже рассмотренным группам, являются препаратами рецепторного действия, характеризуются широким терапевтическим интервалом и более низкой токсичностью. Вместе с тем, их прием связан с определенными проблемами для пациентов, такими, как привыкание, зависимость, синдром «отмены», ухудшение синдрома «апноэ во сне», снижение памяти, антероградная амнезия, снижение внимания и времени реакции, дневная сонливость. Кроме того, возможны и другие осложнения бензодиазепиновой терапии, например головокружение, атаксия и сухость во рту.

Бензодиазепины и другие снотворные препараты рецепторного типа действия, рассматриваемые ниже, обладают приблизительно равной терапевтической эффективностью и выраженностью побочных эффектов. Похожая химическая структура бензодиазепинов обусловливает развитие схожих побочных эффектов, частота и выраженность которых растет с увеличением дозировки. Наиболее опасные из них — антероградная амнезия, привыкание, зависимость и синдром отмены по окончании терапии, дневная сонливость.

Этаноламины. Их снотворный эффект обусловлен блокадой эффектов гистамина — одного из ведущих медиаторов бодрствования. Эти препараты являются антагонистами H1-гистаминовых рецепторов, обладают М-холиноблокирующим влиянием. Единственный снотворный препарат данной группы, применяемый в России, — донормил (доксиламин). Шипучие, растворимые, делимые таблетки донормила содержат среднюю терапевтическую дозу 15 мг; период полувыведения препарата из организма 11-12 ч; донормил обладает дневным последействием. По снотворному воздействию менее эффективен, чем бензодиазепины. Для этого препарата характерны снижение времени засыпания, случаев внезапных пробуждений и уменьшение двигательной активности во сне. Среди побочных эффектов превалируют М-холиноблокирующие: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурия, повышение температуры. Потенцирует действие ингибиторов ЦНС. Противопоказан при закрытоугольной глаукоме и аденоме предстательной железы.

Циклопирролоны. (1987) Зопиклон (имован, сомнол, пиклодорм, релаксон) является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлор-ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость рецепторов ГАМК-комплекса. Показано, что препарат связывается с ГАМК-комплексом не в той части рецептора, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, зопиклон, в отличие от бензодиазепинов, связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 мин, а порог снотворного действия — в пределах 30 мин после приема 7,5 мг. Время полувыведения зопиклона у взрослых составляет 5-6 ч. В пожилом возрасте накопление препарата в организме при длительном применении минимально. Зопиклон снижает латентный период сна, длительность первой стадии, не изменяет существенным образом длительность второй стадии, увеличивает продолжительность дельта-сна и фазы быстрого сна, если до лечения ее длительность была снижена. Кроме того, показано, что имован не влияет на индекс апноэ. Оптимальная терапевтическая доза — 7,5 мг, передозировки относительно безопасны.

Имидазопиридины. (1988) Золпидем (ивадал) — селективный блокатор субтипа ω₁-рецепторов ГАМК-комплекса, не связывается с другими подтипами рецепторов, как центральными, так и периферическими. Отличается от ранее упомянутых препаратов наименьшей токсичностью. Золпидем представляет собой небензодиазепиновый снотворный препарат, не вызывающий привыкания, зависимости, а также вялости в течение дня. Достаточно сказать, что побочные эффекты золпидема по частоте не отличались от плацебо. В связи с коротким периодом полужизни может применяться не только перед сном, но и среди ночи у больных с интрасомническими расстройствами, пробуждающихся в 2-3 ч ночи. Смертельных случаев при передозировке препарата не описано. Золпидем снижает время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивает представленность дельта-сна и фазы быстрого сна — наиболее важных в функциональном отношении составляющих сна. Как правило, утреннее пробуждение после приема рекомендованной дозы препарата оказывается легким, у пациентов не наблюдается признаков сонливости, вялости и разбитости. Золпидем по своим параметрам наиболее полно отвечает всем требованиям, предъявляемым к снотворным препаратам.

Мелатонин. Мелатонин — нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой и кишечником. Биологические эффекты мелатонина, описанные в литературе, многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Однако в большинстве случаев его используют как снотворное средство, так как это вещество максимально синтезируется в темноте — его содержание в плазме крови человека ночью в два–четыре раза выше, чем днем. В России зарегистрирован препарат мелаксен, содержащий 3 мг мелатонина. Мелатонин ускоряет засыпание и нормализует структуру цикла сон/бодрствование.

Таким образом, инсомния — это распространенный в практике синдром, многообразный в своих клинических проявлениях, адекватная оценка и лечение которого способствуют улучшению прогноза при лечении многих соматических заболеваний.

Коррекция нарушений ночного сна должна базироваться на следующих общих лечебных положениях.

• При лечении инсомнии следует учитывать все разнообразие вызывающих ее факторов, соотносить субъективные проявления заболевания с объективными результатами полисомнографии.
• При лечении инсомнии используются как медикаментозные, так и немедикаментозные подходы, как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом.
• Соблюдение гигиены сна может выступать в качестве самостоятельного метода лечения, но является обязательным элементом терапии инсомнии, вне зависимости от того, используются другие подходы или нет.
• Лекарственные средства необходимо назначать с учетом знаний о характеристиках современных снотворных препаратов и основных принципов их назначения.