Оценке функционального состояния легких практические врачи в последнее время уделяют большое внимание. Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) важны как для установления диагноза и определения степени тяжести заболевания, так и для выбора лечебных программ. Динамические наблюдения за больными с повторными исследованиями ФВД позволяют вносить изменения в лечение, прогнозировать течение и даже исход заболеваний органов дыхания у детей.
Основной задачей исследования ФВД у большинства пациентов является установление нарушений вентиляционной способности легких, среди которых доминируют обструктивные, то есть вызванные изменениями прохождения воздуха по трахеобронхиальному дереву. Реже диагностируются рестриктивные, или ограничительные, нарушения, происходящие вследствие изменения растяжимости легочной ткани. В отличие от взрослых у детей продолжается рост и развитие бронхолегочных структур. Этим объясняется тот факт, что даже при наличии хронических заболеваний органов дыхания благодаря высоким компенсаторным возможностям нарушения функции легких нередко отсутствуют. Дети, страдающие бронхиальной астмой, часто имеют нормальные функциональные показатели не только в период ремиссии, но даже в стадии обострения заболевания.
Наиболее полная характеристика вентиляционной способности легких возможна при исследовании структуры общей емкости легких. Метод бодиплетизмографии одновременно с исследованием общей емкости легких позволяет оценить бронхиальное сопротивление, чего достаточно для диагностики характера и степени нарушений. Наиболее востребованным и доступным методом исследования ФВД является регистрация кривой поток—объем форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Краткость исследования, визуальный контроль выполнения маневра форсированного выдоха, компьютерная обработка результатов, в том числе сравнительный анализ различных по времени исследования показателей, делают этот метод незаменимым при проведении функциональных тестов с бронходилататорами, бронхоконстрикторами и физической нагрузкой.
Оценка полученных показателей проводится по отклонению от должной величины, то есть теоретически наиболее вероятной величины показателя, установленной у здоровых детей, которая рассчитывается по регрессионному уравнению. Для оценки границ нормальных значений применяют персентильное распределение, поскольку в группах здоровых детей, как правило, распределение отличается от нормального [1].
Анализ показателей кривой поток—объем (КПО) выдоха форсированной жизненной емкости легких позволяет выявить нарушения бронхиальной проводимости, степень тяжести этих нарушений, а также уровень поражения: нарушения проходимости мелких (или периферических) бронхов, крупных (или центральных) бронхов или генерализованные нарушения. Начальная часть кривой поток—объем характеризует проходимость центральных дыхательных путей. Снижение показателей ОФВ1 (объема форсированного выдоха за 1 с), ПСВ (пиковой скорости выдоха) и МОС25 (максимальной объемной скорости на уровне выдоха 25% ФЖЕЛ) при хорошей воспроизводимости кривой свидетельствует о нарушении проходимости крупных бронхов. Уменьшение потоков на уровне 50 и 75% выдохнутого легочного объема (МОС50 и МОС75) и скоростных показателей (средняя скорость на участке 25—50% и 75—85% ФЖЕЛ: СОС25-50% и СОС75-85%) характерно для нарушения проходимости периферических дыхательных путей. Генерализованная обструкция характеризуется снижением всех показателей, уменьшением площади под кривой, увеличением времени выдоха, а в выраженных случаях — и уменьшением величины ФЖЕЛ.
Проведение тестов с ингаляционными бронходилататорами решает вопрос об обратимости выявленной обструкции дыхательных путей. Эти тесты широко используются как у детей с бронхиальной астмой, так и при хронической неспецифической патологии легких. По нашим данным, более половины детей с хронической пневмонией и клиническим синдромом бронхиальной обструкции дают достоверный прирост величины ОФВ1 на ингаляцию бронхолитика. Для правильного выполнения и оценки теста необходимо до начала исследования отменить проводимую терапию: β2-агонисты короткого действия — за 6 часов, β2-агонисты длительного действия — за 12 часов, пролонгированные теофиллины — за 24 часа. При исходном исследовании функции легких у детей важно обращать внимание на воспроизводимость показателей: разница между максимальным и минимальным значением показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ не должна превышать 5%. В случае плохой воспроизводимости кривой поток—объем дальнейшая оценка прироста показателей будет затруднительна и необъективна. Повторное выполнение форсированного выдоха дает возможность выявить бронхиальную обструкцию, возникшую в результате спирометрии, то есть ухудшение показателей бронхиальной проходимости при выполнении повторных маневров форсированного выдоха. Наличие этого феномена служит противопоказанием для проведения бронхопровокационных тестов и тестов с физической нагрузкой.
Существующие способы оценки фармакологических проб с бронходилататорами: прирост ОФВ1, выраженный в процентах к исходной величине [^ОФВ1 исх.%], отношение выраженного в процентах абсолютного прироста к должному значению [^ОФВ1 долж.%] — малопригодны для педиатрической практики из-за их значительной вариабельности. В педиатрической практике предлагается прирост ОФВ1 на 12% и более по сравнению с исходным значением оценивать как положительный ответ на ингаляцию бронхолитика. Однако у детей прирост в 12% может равняться и 120, и 250, и 360 мл. Поэтому мы предлагаем проводить оценку ответа на ингаляцию бронхолитика по абсолютному приросту величины ОФВ1. Обычно применяемый 95-процентный доверительный интервал (1,96 сигмы воспроизводимости) составил, по нашим данным, у детей и подростков 190 мл. Поэтому прирост показателя ОФВ1 на 190 мл и более [^ОФВ1] можно оценивать как положительный ответ на ингаляцию бронходилататора. В некоторых случаях при наличии минимальных нарушений бронхиальной проходимости все показатели после ингаляции бронхолитика достигают границ нормы, а прирост ОФВ1 составляет менее 190 мл. Тогда при условии налаженного сотрудничества пациента и врача, а также удовлетворительной воспроизводимости кривой поток—объем при исходном исследовании такой тест можно оценить как положительный.
Воспаление дыхательных путей сопровождается гиперреактивностью бронхов, для диагностики которой применяются провокационные пробы с гистамином и метахолином. Для исследования гиперреактивности бронхов (ГРБ) существует несколько методов, выбор которых зависит от используемой аппаратуры: корректировка постепенно повышающейся дозы метахолина (гистамина) происходит при вдыхании постоянного объема воздуха и различной концентрации аэрозоля либо дозу увеличивают путем повышения вдыхаемого объема при неизменной концентрации. На последнем способе основано действие прибора «Парипровотест-2» (фирмы «Пари», Германия). В качестве распылителя здесь используется небулайзер; как показали исследования с меченным радиоактивной меткой аэрозолем, образующиеся частицы аэрозоля менее 2—3 мкм в диаметре достигают нижних дыхательных путей. В «Парипровотесте-2», в отличие от первой модели, применяется раствор метахолина (гистамина) одной концентрации (0,33%), что не только экономически выгодно, но и сокращает время исследования. После каждой ингаляции проводят контрольное исследование форсированного выдоха, тестирование прекращают при падении ОФВ1 на 20% или более от базисного значения, за которое принимается величина ОФВ1 после ингаляции растворителя провокационного агента (в случае метахолина — физиологического раствора). Рассчитывают кумулятивную дозу вещества, то есть дозу (ПД20), вызвавшую падение ОФВ1на 20% [3]. В оценке бронхопровокационных проб для выявления степени гиперреактивности, учета гиперчувствительности и сопоставления полученных результатов с данными других исследований важно рассчитывать ПД20, хотя в экологических исследованиях допускается применение ПД10.
Не следует назначать бронхопровокационные тесты с целью дифференциальной диагностики: на сегодня нет провокационных агентов, позволяющих четко дифференцировать бронхиальную астму и другие хронические болезни легких, протекающие с бронхообструктивным синдромом. Проведение провокационных проб с метахолином (гистамином) обычно показано у детей с длительной ремиссией бронхиальной астмы, в некоторых случаях (при нормальных показателях ФВД) — для установления степени тяжести болезни, поскольку имеется связь степени гиперреактивности бронхов с тяжестью течения болезни. Смена положительного ответа на ингаляцию провокационного агента на отрицательный после проведенного лечения, или снижение степени гиперреактивности бронхов, несомненно, свидетельствует об эффективности назначенной терапии. При хронических неспецифических воспалительных заболеваниях легких, как показали наши исследования, почти у половины больных определяется гиперреактивность бронхов, однако степень ее обычно бывает низкой, гораздо реже — средней, высокой степени ГРБ мы не наблюдали ни разу.
Тест с дозированной физической нагрузкой широко применяется у детей при заболеваниях бронхолегочной системы. Тестирование проводится на велоэргометре из расчета 1 Вт на 1 кг массы тела при частоте педалирования 60—70 в 1 минуту, можно также использовать беговую дорожку, в этом случае нагрузка устанавливается в зависимости от возраста ребенка [1]. Большинство исследователей оценивают тест как положительный при снижении величины ОФВ1 на 10% после физической нагрузки. Как показали исследования, имеется прямая корреляционная зависимость между частотой возникновения посленагрузочного бронхоспазма и тяжестью течения бронхиальной астмой. Кроме того, посленагрузочный бронхоспазм чаще диагностируется у пациентов, предъявляющих жалобы на одышку при физической активности [4]. Достоверной связи между выявлением посленагрузочного спазма и подтверждением имеющейся гиперреактивности бронхов не существует [5]. В связи с этим выбор комплекса функциональных исследований определяется не только оснащенностью соответствующей аппаратурой, но и кругом проблем, которые приходится решать практическому врачу.
О. Ф. Лукина, доктор медицинских наук, профессор
Научный центр здоровья детей РАМН
Литература
- Савельев Б. П., Ширяева И. С. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков. М.: Медицина, 2001. 232 с.
- Переверзева Н. Ю. Флоуметрические изменения при бронхиальной астме у детей по данным кривой поток-объем: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1990. 20 с.
- Лукина О. Ф., Куличенко Т. В., Гончарова Н. В., Середа Е. В. Проведение и оценка бронхопровокационного теста с метахолином у детей (методические рекомендации). М., 2001. 14 с.
- Гончарова Н. В. Эффективность современных технологий при бронхиальной астме у детей: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 2001. 25 с.
- Лукина О. Ф., Куличенко Т. В., Гончарова Н. В. Провокационные тесты у детей с бронхиальной астмой (БА)//Пульмонология. 2002. Приложение. С. 96.