Современные подходы к организации искусственного вскармливания детей первого года жизни

Исключительно высокие темпы роста, вкупе с соответствующей интенсивностью метаболизма и ограниченными резервами пищевых веществ в организме младенцев, предопределяют необходимость постоянного адекватного снабжения сбалансированным количеством всех пищевых веществ, как заменимых, так и незаменимых.

Из этого можно сделать вывод, что рациональное питание играет исключительно важную роль в поддержании здоровья, роста и развития детей раннего возраста.

При этом не вызывает никаких сомнений тот факт, что оптимальное питание для младенцев — это материнское молоко, которое является источником не только всех необходимых ребенку, легкоусвояемых пищевых веществ, но и широкого спектра биологически активных веществ. Более того, естественное вскармливание обеспечивает исключительно тесный контакт матери и ребенка, оказывающий огромное положительное психоэмоциональное воздействие на младенца.

Однако, несмотря на отмеченные выше, а также многие другие преимущества грудного вскармливания перед искусственным, распространенность первого в России остается крайне низкой: в среднем в России уже в трехмесячном возрасте лишь 30% детей получают материнское молоко. В связи с этим по-прежнему актуальной остается проблема замены женского молока и организации искусственного вскармливания. Необходимо при этом сразу же подчеркнуть условность этого термина, так как заменить женское молоко невозможно — его свойства уникальны. Именно поэтому основной задачей искусственного вскармливания является его максимально возможное приближение к эталону — женскому молоку; а в основе рационального искусственного вскармливания должно лежать использование заменителей женского молока промышленного выпуска.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом выпускается широкий спектр заменителей женского молока, среди которых можно выделить сухие и жидкие, пресные и кисломолочные. Однако существенно более важным представляется деление заменителей женского молока по степени их приближения к составу женского молока на две большие группы: адаптированные и частично адаптированные, особенности которых будут рассмотрены в статье.

Адаптированные заменители в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем параметрам, и прежде всего по содержанию белков: в них снижено, по сравнению с коровьим молоком, общее содержание белка (до 1,4—1,6 г/100 мл), что позволяет устранить неблагоприятное влияние, которое избыток белка оказывает на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функцию его пищеварительного тракта и незрелых почек. При этом белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки, доминирующих в женском молоке, в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их лучшую атакуемость пищеварительными ферментами и вследствие этого более высокую степень переваривания и усвоения. Кроме того, введение в состав заменителей женского молока сывороточных белков позволяет в известной мере приблизить аминокислотный состав смеси к аминокислотному составу женского молока [1–3].

В заменителях этого класса оптимизирован также состав жирового компонента — молочный жир полностью или частично заменяют на смесь растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, рапсового, кокосового, пальмового и др.), которые подбирают в такой пропорции, чтобы обеспечить максимальное приближение жирнокислотного состава молочных смесей к жирнокислотному составу женского молока. Эта замена необходима, поскольку жир коровьего молока содержит иную комбинацию жирных кислот, нежели жир женского молока: в нем выше содержание насыщенных жирных кислот, но ниже уровень ПНЖК w-6 (линолевая) и w-3-семейств (линоленовая, докозогексаеновая и эйкозопентаеновые кислоты). Исходя из этого в адаптированных заменителях женского молока молочный жир частично или полностью заменяют на смесь природных растительных масел — подсолнечное, кукурузное, соевое, кокосовое, пальмовое и др. Вместе с тем остается спорной проблема сохранения в составе заменителей женского молока части молочного жира. Такой подход является, по-видимому, более рациональным, поскольку, сохраняя в адаптированной молочной смеси коровий молочный жир (до 25% общего содержания жира в продукте), мы улучшаем органолептические свойства продукта и обеспечиваем наличие в его составе небольших количеств холестерина, поступление которого сдерживает (по механизму «обратной связи») эндогенный синтез этого стероида, хотя и ведет к повышению его уровня в крови.

Основным углеводом в большинстве заменителей женского молока служит лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (то есть способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что часть лактозы не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B.bifidus, под влиянием которой она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты [1–4].

Вместе с тем в ряде случаев в состав смесей включают также декстринмальтозу, которая всасывается медленнее, чем лактоза, вызывая более постепенное нарастание гликемии. Вследствие этого чувство голода возникает у младенцев позднее, что способствует более спокойному поведению детей между кормлениями и обеспечивает возможность удлинения интервалов между ними. Введение декстринмальтозы позволяет также снизить осмолярность молочных смесей. Допускается введение в заменители женского молока вместо чистой декстринмальтозы различных видов патоки, глюкозного и кукурузного сиропов или солодового экстракта, которые содержат значительные количества декстринмальтозы.

Спорным остается вопрос о возможности включения в состав смесей крахмала. Панкреатическая амилаза, являющаяся основным ферментом расщепления крахмала, достигает значимой активности не ранее 3—4-го месяца жизни [5]. Вследствие этого крахмал не рекомендуется вводить в рацион ранее этого срока. В то же время в ряде исследований была выявлена возможность переваривания крахмала при участии другого фермента — глюкоамилазы, выделяемой клетками слизистой кишечника, активность которого достаточно высока уже у новорожденных детей. Это позволяет понять, почему дети первых месяцев жизни хорошо переносят смеси, содержащие крахмал, которые, в частности, проходили клиническую апробацию в нашей лаборатории («Семилко», «Нестле», Германия). Этим также обусловлен успех многолетнего использования заменителей женского молока, содержащих небольшие количества крупы или муки, таких как «Малыш» в России и «Вэллинги» в Швеции.

Важнейшим звеном адаптации коровьего молока к женскому является оптимизация минерального состава смесей. Она заключается, с одной стороны, в снижении в специальных смесях (по сравнению с коровьим молоком) общего количества солей, а также содержания кальция, калия, натрия, которых также значительно больше в коровьем, чем в женском молоке и, с другой стороны, во введении в смеси ряда микроэлементов, уровень которых в коровьем молоке ниже по сравнению с женским молоком. Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит при потреблении их детьми первых месяцев жизни к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др. Это, в частности, одна из причин, в силу которых неадаптированные молочные продукты не рекомендуется в нашей стране давать детям первых 6—8 месяцев жизни, а в США и на протяжении всего первого года жизни (1—3).

С другой стороны, как было отмечено, оптимизация минерального состава молока предусматривает дополнительное внесение в смесь ряда необходимых микроэлементов, и прежде всего железа, цинка, меди, йода, фтора, содержание которых в коровьем молоке ниже, чем в женском.

Наряду с микроэлементами в смесь вносят необходимые количества водо- и жирорастворимых витаминов (включая витамин К), причем с учетом более низкой усвояемости витаминов из коровьего молока, чем из женского, их содержание должно несколько превышать физиологические потребности в этих нутриентах [1, 2].

Помимо указанных микронутриентов, во многие смеси вносят условно эссенциальную аминокислоту — таурин, необходимую детям первых недель и месяцев жизни для формирования органа зрения и головного мозга; витаминоподобное соединение — карнитин, способствующий транспорту жирных кислот в митохондрии и их окислению; небольшие количества лецитина — как эмульгатора жиров смеси.

В последние годы к числу микронутриентов, обнаруженных в женском молоке и имеющих важное физиологическое значение, были отнесены нуклеотиды, которые являются, по-видимому, важными регуляторами иммунного статуса детей. В связи с этим некоторые компании уже разработали молочные смеси, обогащенные этими соединениями.

Новый подход к дальнейшему приближению свойств заменителей женского молока к свойствам самого женского молока характеризуется включением в состав смесей пробиотиков (бифидо- и лактобактерий) и пребиотиков (олигосахаридов и лактулозы), способствующих улучшению кишечной микрофлоры детей, находящихся на искусственном вскармливании.

К числу максимально адаптированных заменителей женского молока относятся жидкие смеси: «Агуша-1» стерилизованная (пресная) и кисломолочная (Россия); сухие смеси: «Нутрилак» (Россия), «Нутрилон» (Голландия), «Сэмпер Бэби-1» (Швеция), «Пре-ХиПП», «ХиПП-1», (Австрия), «Хумана-1» (Германия), «Энфамил-1» (США), «Нан» (Швейцария), «Фрисолак» («Фризланд», Голландия), «Бэби» (Словения) и др. В последние годы в России на совместном российско-германском предприятии «Вологда-Крюгер» начался выпуск современного сухого заменителя женского молока «Винни», а на российско-голландском предприятии «Истра-Нутриция» — сухой смеси «Бэбилак-1».

Несколько менее адаптированными являются так называемые «казеиновые формулы». Эти смеси изготавливают на основе сухого коровьего молока, основной белковый компонент которого представлен казеином, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Вследствие этого такие смеси меньше соответствуют белковому составу женского молока. В то же время по всем остальным компонентам — углеводному, жировому, витаминному, минеральному — эти смеси, так же как и описанные выше адаптированные смеси, максимально приближены к составу женского молока. К числу «казеиновых формул» относятся, например, такие смеси, как «Симилак» (США), «Нестожен» (Швейцария) и др.

Частично адаптированные молочные смеси относятся к числу заменителей женского молока прошлых поколений. Состав этих продуктов лишь частично приближен к составу женского молока — в них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и сахароза и крахмал; в них вносится лишь часть микронутриентов, присутствующих в адаптированных смесях. Тем не менее частично адаптированные смеси также могут использоваться в питании детей первого года жизни, в особенности с учетом сложной социально-экономической обстановки в стране и более низкой стоимости этих смесей. К числу частично адаптированных смесей, выпускаемых в России и хорошо известных отечественным педиатрам, относятся сухие смеси «Малютка» и «Малыш», выпускаемые ОАО «Истра/Нутриция» на заводе в г. Истра (Московская область), а также смесь «Нестожен» («Нестле», Нидерланды). В последние годы АО «Истра-Нутриция» совместно с НИИ питания РАМН модифицировали сухие смеси «Малыш» и «Малютка», выпустив инстантные смеси «Малютка Истринская» и «Малыш Истринский». В новых смесях оптимизирован витаминный и минеральный состав, а сахароза заменена на лактозу.

Важно подчеркнуть, что наряду с заменителями женского молока за рубежом, а в последние годы и в нашей стране широко используются также так называемые «последующие смеси», то есть молочные продукты, предназначенные для вскармливания детей на последующем возрастном этапе — с 5—6 месяцев. Они отличаются от заменителей женского молока меньшей степенью адаптации и фактически представляют собой, по принятой в нашей стране классификации, разновидность частично адаптированных смесей. «Последующие смеси» производятся из сухого цельного молока (без добавления молочной сыворотки), содержат крахмал и сахарозу. Содержание в них белка и энергетическая ценность этих смесей значительно выше, чем в «стартовых» заменителях женского молока (1,8—2,2 г/100 мл и 70—80 ккал/100 мл соответственно), что соответствует возрастающим потребностям детей второго полугодия жизни в энергии и пищевых веществах.

«Последующие смеси», так же как и заменители женского молока, содержат все необходимые ребенку второго полугодия жизни витамины, минеральные соли и микроэлементы. Важной особенностью «последующих смесей», отличающих их от «начальных формул», является содержание железа. В «начальных формулах» — заменителях женского молока, предназначенных для вскармливания детей первого полугодия, содержание железа должно быть не выше 5—7 мг/л, поскольку ребенок в первые месяцы после родов сохраняет достаточные запасы железа, полученные им от матери в период беременности. В то же время у детей старше 6 месяцев эти запасы начинают истощаться. Вследствие этого крайне важно обеспечить ребенка во втором полугодии жизни достаточным количеством железа, одним из источников которого являются молочные смеси. Поэтому «последующие» формулы должны содержать 10—14 мг железа/л. По тем же соображениям в «последующих смесях» должно быть повышено содержание цинка, меди и других микроэлементов.

К числу «последующих смесей» относятся, например, такие продукты, как жидкие смеси «Агуша-2», пресная и кисломолочная (Россия, Лианозовский завод детского питания) и сухие смеси «Нутрилак-2» (Россия), «Сэмпер Бэби-2» (Швеция), «Нутрилон-2», «Галлия-2» (Франция), «Хайнц» — молочная смесь для детей старше 6 месяцев», «Фризомил» (Голландия), «Нан» с 6 до 12 месяцев (Голландия) и др.

Мы рассмотрели данные о заменителях женского молока промышленного выпуска. Вместе с тем определенный вклад в удовлетворение потребностей детей первого года жизни в специализированных продуктах детского питания вносят молочные кухни, особенно расположенные в сельской местности. К сожалению, неудовлетворительная техническая оснащенность многих действующих кухонь не позволяет им выпускать современные адаптированные смеси, и их ассортимент во многих случаях ограничивается детским молоком, кефиром и творогом. В связи с этим следует еще раз подчеркнуть, что неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рацион до 6—8 месяцев, даже в очень сложных социально-экономических условиях. В самом крайнем случае, при невозможности использования в питании младенцев современных адаптированных или частично адаптированных смесей, лучше вернуться к прежней практике применения В-смесей. То есть разведенных молока и кефира, оказывающих менее неблагоприятное действие на организм младенцев, чем цельные молочные продукты. В этом случае, безусловно, необходимо дополнительное включение в рацион поливитаминов и более раннее введение прикорма. Указанные рекомендации, несомненно, носят «авральный» характер и могут рассматриваться лишь как крайний и временный вариант организации искусственного вскармливания детей первого года жизни. В частности, обсуждается возможность поставок на молочные кухни сухих адаптированных или частично адаптированных смесей (в крупной фасовке), которые будут восстанавливаться на кухнях и распределяться среди детей первого года жизни.

И наконец, хотелось бы очень кратко остановиться на практических рекомендациях по выбору заменителя женского молока из большого спектра выпускающихся в настоящее время продуктов.

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка, следует учитывать:

• возраст ребенка — в первые 2—3 недели жизни ребенку предпочтительнее назначать пресные смеси, а затем сочетать пресные и кисломолочные смеси; при этом наиболее целесообразным является равное их соотношение в рационе. Избыток кисломолочных смесей в рационе может вызывать (или усиливать) срыгивания, нарушать кислотно-щелочное равновесие в организме;
• степень адаптированности смеси. Чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях; ребенку до 5—6 месяцев ни в коем случае не следует назначать «последующие смеси», кефир и другие неадаптированные кисломолочные смеси, цельное коровье молоко;
• индивидуальную переносимость смеси. Следует подчеркнуть что по ингредиентному и химическому составу все современные заменители женского молока, соответствующие международным стандартам, достаточно близки между собой, что крайне затрудняет для практического врача выбор наиболее оптимальной молочной смеси именно для данного ребенка.

В практике нередки случаи, когда ребенок дает выраженные аллергические реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь того же поколения. Более того, у ряда детей наблюдаются аллергические реакции на адаптированные смеси, обогащенные сывороточными белками, но при этом дети хорошо переносят менее адаптированные смеси, изготовленные на основе цельного коровьего молока, не обогащенного сывороточными белками.

Это указывает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей и отказа от использования каких либо шаблонов при назначении ребенку молочных смесей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта — конечно, при условии, что врач имеет ясное представление об ингредиентах и химическом составе продуктов, назначаемых ребенку.

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, равно как и те, кто получает грудное вскармливание, по достижении определенного возраста нуждаются во введении в их рацион продуктов и блюд прикорма. При этом каких-либо принципиальных различий в последовательности введения и ассортименте продуктов и блюд прикорма между детьми, находящимися на естественном и искусственном вскармливании, нет.

Традиционно считается, что у детей, находящихся на искусственном вскармливании, прикорм может вводиться в более ранние сроки, чем у тех, кто получает материнское молоко. Действительно, это положение справедливо по отношению к детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании. В соответствии с современными представлениями такие дети, как правило, не нуждаются ни в каких дополнительных продуктах питания до 6 месяцев. Очевидно, что в сравнении с такими детьми введение прикорма у детей, находящихся на искусственном вскармливании, происходит в более ранние сроки. Вместе с тем с учетом значительного повышения степени адаптации современных заменителей женского молока введение прикорма в питание детей, находящихся на искусственном вскармливании, ранее 4—5 месяцев едва ли можно считать целесообразным.

Иная ситуация наблюдается в тех случаях, когда ребенок по тем или иным причинам получает недостаточно адаптированные молочные смеси, например В-смеси. В этих условиях введение прикорма является оправданным и целесообразным и позволяет обеспечить детей необходимыми им питательными веществами (полноценным белком, микронутриентами и др.).

Таким образом, вопрос введения прикорма должен решаться строго индивидуально, с учетом состояния здоровья, питания и развития младенца.

Литература

1. Nutrition of normal infants ed. by S. Fomon, Mosby, 1993. 420 p.
2. Nutrition in Pediatrics. Ed. by W. Walter, J. B.C. Watkins Decker Inc. Publ., Hamilton-London, 1997. 850 p.
3. Raiha N. C. R. Milk protein quantity and quality in human milk and infant formulae. - Acta paediatr. Suppl. 402, 1994, p.57-58.
4. Handbook of milk composition ed. by R. Iensen , N.-Y.-L., Acad. Press, 1995. 910 p.

Обратите внимание!

• Рациональное питание играет исключительно важную роль в поддержании здоровья, роста и развития детей раннего возраста.
• Распространенность грудного вскармливания в России остается крайне низкой: в среднем в России уже в трехмесячном возрасте лишь 30% детей получают материнское молоко.
• Заменители грудного молока по степени их приближения к составу женского молока делятся на две большие группы: адаптированные и частично адаптированные,
• Наряду с заменителями женского молока за рубежом, а в последние годы и в нашей стране широко используются также так называемые «последующие смеси», то есть молочные продукты, предназначенные для вскармливания детей на последующем возрастном этапе — с 5—6 месяцев.