Проблема эффективного и безопасного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата является одним из приоритетных направлений медицины вообще и ревматологии в частности. Актуальность этой проблемы обусловлена в первую очередь социальным аспектом, а именно высокой частотой встречаемости данной категории заболеваний в популяции и типичным развитием у больных временной и стойкой нетрудоспособности. Так, в Германии временная нетрудоспособность вследствие ревматических поражений суставов составляет до 24% от числа всех застрахованных, а в Великобритании, согласно данным ВОЗ, случаи временной нетрудоспособности при ревматических болезнях занимают третье место среди прочих заболеваний. Аналогичные статистические данные имеются и по России: временная нетрудоспособность, связанная с болезнями костно-мышечной системы, по частоте встречаемости находятся на четвертом месте, а по числу дней временной нетрудоспособности — на третьем. При этом болезни костно-мышечной системы занимают в России пятое место среди прочих причин инвалидизации населения. Неутешительная статистика, относящаяся к нашей стране, свидетельствует о том, что в России 40% людей старше 70 лет страдают деформирующим остеоартрозом, а 25% из них не могут переносить ежедневные физические нагрузки. Более половины больных с диагнозом ревматоидный артрит оказываются нетрудоспособными уже через 10 лет после начала развития заболевания, а 80% из их числа постоянно испытывают сильные боли, существенно ухудшающие качество жизни.
Вышесказанное свидетельствует о том, что проблема терапии ревматических заболеваний опорно-двигательного аппарата далека от своего окончательного решения, и в будущем приоритет, несомненно, будет отдан разработке комплексных подходов, позволяющих гарантировать безопасность для пациента и при этом оказывать воздействие на ключевые звенья ревматического процесса. В этой связи заслуживает особого внимания тактика терапии комплексными антигомотоксическими препаратами, разрабатывающаяся в рамках теории гомотоксикоза, которая более полувека назад была сформулирована немецким врачом и исследователем Х. Х. Реккевегом.
Терапия комплексными антигомотокс��ческими препаратами, выпускающимися в лекарственных формах, «подобных» аллопатическим средствам, заключается в восстановлении нарушенных регуляционных процессов в организме, активации функций детоксикации, стимуляции собственных иммунных сил с помощью индукции антитоксически активных ферментов. Точкой приложения данных лекарственных средств является защитная система организма, включающая в себя ряд подсистем — ретикуло-эндотелиальную, гипофизарно-надпочечниковую, нервно-рефлекторную, печени и мезенхимальной соединительной ткани. По широте терапевтического действия в организме и сбалансированному составу препараты данного вида, обладающие повышенной органо-, тканетропностью, правильнее было бы назвать комплексными биологическими средствами. Важным обстоятельством, предопределяющим перспективу использования этих препаратов в ревматологии, является факт существования в данной области медицины альтернативного холистического (с позиций целостного организма) взгляда на местные артрозно-артритные процессы при ревматических заболеваниях.
Известно, что многие ревматические заболевания суставов относятся к группе так называемых пост- и параинфекционных болезней. Под такими ревматическими процессами понимаются прежде всего симптоматические артриты, при которых в суставной полости не определяется возбудитель. Тем не менее установлены определенные «временные взаимоотношения» между перенесенной инфекцией пищеварительного тракта или мочеполовой системы и появлением первых симптомов реактивного артрита — этот период укладывается в диапазон от 10 до 30 суток. При этом симптомы суставного поражения, как правило, не сопровождаются никакими признаками ранее перенесенного острого инфекционного процесса и поэтому в диагностическом плане практически не сопоставляются с первичным инфекционным агентом. В качестве последнего могут выступать сальмонеллы, ерсинии, шигеллы, хламидии, микоплазмы, вирусы, стрептококки и другие микроорганизмы, выявление которых в качестве этиологической причины суставной патологии в данной ситуации становится весьма затруднительным, и часто исследование дает отрицательный результат. В то же время в клиническом отношении хорошо известна взаимосвязь ревматических заболеваний опорно-двигательного аппарата с такими перенесенными ранее болезнями, как грипп, скарлатина, тонзиллярная ангина, язвенный колит, болезнь Крона, энтероколит и др.
С точки зрения гомотоксикологического подхода к проблеме ревматических заболеваний данные поражения суставов являются отражением феномена «прогрессивной викариации»: этим термином в гомотоксикологии определяется любое ухудшение в клинической картине больного, которое проходит, как правило, на фоне выраженного нарушения работы дренажно-дезинтоксикационных механизмов. Накапливающиеся при этом различные эндотоксины (гомотоксины) приводят к возникновению более тяжелых органотканевых нарушений (применительно к рассматриваемой нами проблеме — к заболеваниям суставов). Поэтому ревматоидный артрит с позиции гомотоксикологии следует характеризовать как своего рода неудачную попытку организма нормализовать свой гомеостаз ценой возникновения нового заболевания. Вот почему даже такое заболевание, как ревматоидный артрит, в цепи последовательных событий в клинической картине конкретного больного следует рассматривать, по Х. Х. Реккевегу, как «целесообразную защитную реакцию», уместную при определенном уровне «гомотоксикоза» (эндотоксикоза). Перечисленные выше клинические наблюдения, касающиеся взаимосвязей между суставными заболеваниями и инфекционно-вирусными патологическими процессами, в принципе подтверждают правомерность такой позиции.
Тем не менее следует признать полную неэффективность такого способа нормализации дренажно-дезинтоксикационных механизмов, если говорить об организме в целом, поскольку с развитием каждого более серьезного заболевания общий уровень эндотоксикоза усугубляется, а в патологический процесс вовлекаются все более «глубинные» по тканевому происхождению структуры тех или иных органов и систем. Наиболее показательным в данном отношении примером может служить принятый в современной медицине подход к проблеме возникновения «синдрома колита» и ассоциированных с ним заболеваний суставов, в частности ювенильного ревматоидного артрита.
«Синдром колита» охватывает полный спектр аллерговоспалительных заболеваний слизистой кишечника, включая язвенный колит и болезнь Крона. К таким же гиперергическим патологическим процессам относится и ювенильный ревматоидный артрит, на ранних этапах развития имеющий большое сходство с различными этапами развития аллергических кишечных заболеваний. Кроме того, статистические исследования, проведенные в Германии, установили, что в 70% случаев в семьях, где есть люди, страдающие от колита, выявляется также и ревматоидный полиартрит (в семьях, где не отмечается подобных заболеваний, такая связь была обнаружена только в 15%). Уже эти данные позволяют считать, что общим фактором, определяющим возникновение рассматриваемых заболеваний, являются иммуноопосредованные процессы — аллергии. При этом с учетом того факта, что почти 80% всех иммунологических реакций в организме локализовано в интестинальных лимфатических узлах, правомерно считать, что именно нарушения различных регуляционных функций кишечника можно рассматривать в качестве одного из пусковых механизмов развития других аллергических процессов в организме, в том числе и ювенильного ревматоидного артрита. Характерно, что симптомы колита соотносятся, согласно учению Х. Х. Реккевега, с фазами, типичными для мукодермальной ткани энтодермы, а симптомы полиартрита — с нарушениями в более «глубоких» (внутренних) по расположению тканях, а именно в каводермальной ткани мезенхимы. То есть наблюдаемая динамика заболеваний — от колита к артриту (полиартриту) — говорит о несомненном прогрессировании общего эндотоксикоза. Поскольку и колит, и артрит патоморфологически можно охарактеризовать как воспалительные процессы, очень часто к факторам, провоцирующим развитие суставной патологии, относят применение различных сильнодействующих аллопатических препаратов, блокирующих отдельные этапы защитной по своей сути воспалительной реакции при том или ином заболевании кишечника.
Такой холистический взгляд на проблему возникновения ревматических заболеваний опорно-двигательного аппарата может рассматриваться как теоретическое обоснование биотерапевтической концепции комплексной терапии данного вида патологии, в которой антигомотоксическим средствам отводится ведущая роль. Эта концепция базируется на четырех основных компонентах: санации кишечника в сочетании с повышением иммунитета; применении антиоксидантов; выведении шлаков из мезенхимы; правильном питании. Эти элементы должны обязательно соблюдаться при комплексном лечении любых ревматических заболеваний и, как правило, дополняются применением специальных антигомотоксических препаратов, назначаемых в зависимости от специфики органотканевых нарушений.
Первый компонент базисной терапии, заключающийся в стимуляции иммунитета и активации кишечника как иммунологического органа, крайне важен. Так, несмотря на то что изменение многих факторов гуморального иммунитета при ревматоидном артрите не является патогномоничным, у пациентов при данном заболевании наблюдается более низкое содержание в крови иммуноглобулинов классов А и G, по сравнению с людьми, страдающими кишечными заболеваниями. Известно, что IgA, продуцируемый криптами кишечника, может как бы «запечатывать» межклеточное пространство и «маскировать» различные микробиологические агенты, являющиеся причиной кишечных расстройств. При этом снижение уровня этого иммуноглобулина, как правило, происходит в случаях атрофии кишечных ворсинок, которая в свою очередь рассматривается в качестве морфологического признака кишечной непереносимости (аллергии). Характерно, что и повышение уровня IgG — как следующего защитного барьера слизистой кишечника — происходит только при абсцессе крипт, возникающем при наличии язвенного колита. Следовательно, диагностируемое в целом снижение активности факторов гуморального иммунитета у больных ревматоидным полиартритом может быть связано с различными морфофункциональными нарушениями в желудочно-кишечном тракте. Поэтому биологическое лечение ревматических заболеваний опорно-двигательного аппарата необходимо начинать с нормализации работы кишечника, что положительно влияет как на соединительную ткань в целом, так и на соединительнотканные производные суставов в частности. С этой целью пациентам назначаются следующие антигомотоксические препараты: гепар композитум, хепель — активизирующие дезинтоксикационные функции печени и благоприятно влияющие на приживаемость нормальной микрофлоры в кишечнике; мукоза композитум — препарат, стимулирующий функции слизистых оболочек и восстанавливающий их морфологическую структуру; нукс-вомика-гомаккорд — средство, активирующее функции кишечника, и прежде всего эвакуаторную. Дополнительная стимуляция иммунной системы пациента (особенно при явной взаимосвязи ревматоидного процесса с ранее перенесенной бактериальной или вирусной инфекцией) может осуществляться препаратами грипп-хель, эхинацея композитум С, энгистол.
Вторым обязательным компонентом базисного лечения ревматоидных заболеваний является терапия антиоксидантами. Для того чтобы правильно оценить значение антиоксидантов, необходимо представить себе роль свободных радикалов при возникновении хронического полиартрита. Любое воспаление суставных тканей приводит к развитию в них гипоксических состояний, которые и вызывают в дальнейшем образование свободных радикалов кислорода. Известно, что свободные радикалы ведут к пролиферации фибробластов и способствуют образованию паннуса у пациентов с хроническим полиартритом, а перекись сдерживает синтез протеогликанов в хрящевых тканях. При этом в суставах при подобных заболеваниях, как правило, обнаруживается недостаток витаминов С и Е. Важно отметить, что растущее загрязнение окружающей среды тяжелыми металлами, химическими продуктами, неправильное питание, вредные излучения, постоянный психоэмоциональный стресс облегчают образование свободных радикалов, для выведения и связывания которых порой недостаточно антиоксидантов, поступающих в организм с пищей. Поэтому очень часто пациентам необходимо дополнительно назначать признанные эффективными дозы антиоксидантных препаратов. Например, для витамина С такая доза составляет 1 чайную ложку (5 г аскорбиновой кислоты), для витамина Е — 200 — 400 мг, для селена — 150 мг. Несомненно, важными медикаментами данного этапа базисной терапии являются антигомотоксические препараты коэнзим композитум и убихинон композитум, существенно влияющие на процессы энергообмена в организме; применение этих препаратов показано при всех так называемых клеточных фазах гомотоксикоза, сопровождающихся деструктивными процессами в клеточных структурах.
Как отмечалось выше, третьим компонентом комплексного биотерапевтического подхода в лечении ревматических поражений суставов является стимуляция дренажных функций соединительной ткани, частично осуществляемая в рамках первого направления, но часто требующая назначения отдельных антигомотоксических препаратов, действующих на этом уровне. Дело в том, что мезенхима (межтканевое жидкостное пространство, или матрикс) — транзиторный участок между эндотелием сосудов и клетками органов и тканей по существу, определяет в них характер обменных процессов, который во многом зависит от уровня рН этой «промежуточной» среды организма. На последний параметр матрикса особое влияние оказывают различные токсические перегрузки, в том числе и возникающие в результате приема сильнодействующих препаратов. Особо следует подчеркнуть роль несостоятельности дренажной функции мезенхимы в возникновении аутоиммунных заболеваний и аллергических состояний. В первую очередь эти патологические процессы могут быть обусловлены функциональной недостаточностью гранулоцитов по нейтрализации иммунных комплексов, ввиду их избыточности, и осаждении их в различных тканях. Для стимуляции дренажных функций соединительной ткани рекомендуется назначать следующие антигомотоксические средства — лимфомиозот, галиум-хель.
Незаменимым компонентом лечения (четвертым) является организация правильного питания. Несмотря на то что этот компонент комплексной терапии широко известен, многие врачи им пренебрегают или неправильно используют его на практике. Сахар для больных с ревматоидными заболеваниями опорно-двигательного аппарата является одним из наиболее опасных продуктов. Так, хорошо известно, что возникающее вслед за резким повышением уровня глюкозы в крови состояние гиперинсулинизма во многом смещает характер обменных процессов в организме в сторону катаболизма: парадоксально, но слишком большое потребление сахара, провоцирующее избыточное выделение инсулина, часто приводит к недостатку глюкозы в организме. Это, в свою очередь, приводит к активации контринсулярных механизмов и к компенсаторному пополнению потребностей организма в данном важном «энергетическом продукте» за счет распада эндогенных запасов гликогена (гликогенолиз). Естественно, в этих условиях, когда происходит включение механизмов обратной связи, организм, чтобы восстановить равновесие в обменных процессах, усиливает выработку инсулина, даже за счет сдерживания синтеза других анаболических гормонов, в частности соматотропного, который регулирует процессы омоложения в различных клеточных популяциях. Упомянутые аспекты углеводного обмена в организме, безусловно, свидетельствуют о том, что повышенное потребление сахара будет самым негативным образом отражаться на восстановлении костно-хрящевых структур суставов. Кроме того, избыточное в целом употребление углеводов способствует возникновению ожирения, а также усиливает процессы брожения в толстом кишечнике, что может обострить клинические симптомы, характерные для суставной патологии.
Многие клинические исследования показали, что употребление растительной и молочной пищи, как и лечебное голодание, облегчает симптомы полиартрита. Кроме того, установлено, что жирные кислоты, содержащиеся в рыбьем жире, эффективно сдерживают биосинтез эйкосаноидов, являющихся медиаторами воспаления и продуктами окисления арахидоновой кислоты. Наиболее важным эйкосаноидом при воспалениях суставов является простагландин Е2, усиливающий болевую чувствительность и вместе с тромбоксаном вызывающий воспаление, а также лейкотриен, приводящий к образованию отеков. Действие эйкосаноидов значительно уменьшается при применении антиоксидантов (витаминов А, С, Е) и микроэлементов (марганец, медь, цинк, селен).
Все вышеперечисленное — речь идет о четырех компонентах комплексной биологической концепции терапии ревматических заболеваний костно-мышечной системы — вовсе не умаляет значения использования антигомотоксических средств, назначаемых больному для регуляции отдельных симптомов, или коррекции тех или иных важных в патогенетическом отношении процессов, реализуемых на органотканевом (суставном) уровне. Несмотря на то что эти препараты отнесены к группе «дополнительных» средств, их использование должно рассматриваться как равноправный пятый компонент холистической тактики лечения суставной патологии, к которому, как правило, более адаптированы врачи, занимающиеся классической медициной. Тем не менее необходимо подчеркнуть, что этот компонент комплексной терапии помещен под пятым номером не случайно: только при условии устранения происходящих в организме системных изменений, обусловивших в конце концов ревматическое поражение суставных тканей (первый — четвертый компоненты), можно эффективно воздействовать на местные проявления патологических процессов. Важно подчеркнуть, что по отношению к антигомотоксическим средствам говорить об абсолютном местном их терапевтическом эффекте неправомерно. Последние исследования показали, что данные средства, даже при локальном их применении, могут инициировать у больных вспомогательную иммунологическую реакцию, общее корригирующее действие которой сводится к существенному снижению в организме уровней провоспалительных цитокинов и, как следствие, к восстановлению баланса между процессами фиброгенеза и фибролиза в соединительной ткани. Именно провоспалительным цитокинам (в частности, фактору некроза опухоли — TNF-a) приписывается одна из основных ролей в деструкции суставного хряща при прогрессирующих ревматических процессах. Нельзя не отметить тот факт, что используемые на пятой ступени терапии антигомотоксические препараты содержат, как правило, соответствующие тканевые компоненты, приготовленные по гомеопатической технологии из хрящевых тканевых структур животных (свиней) и поэтому являющиеся наиболее тропными к пораженным суставам больных. Уже многие годы особой популярностью у врачей и больных пользуются такие препараты, как траумель С (средство с выраженными противовоспалительными свойствами); цель Т (показанный при хронических артрозах с продолжительными болями, а также активирующий синтез хондроцитов), дискус композитум (существенно активизирующий метаболизм хрящевых структур). Очень часто эти препараты назначаются больным в различных сочетаниях для проведения специальных (околосуставных, паравертебральных, внутрисуставных) инъекций. Но даже монотерапия этими средствами дает обнадеживающие результаты, особенно если она проводится под контролем врача. Во многом это объясняется сбалансированностью состава отдельно взятого комплексного антигомотоксического средства, разнонаправленностью действия отдельных входящих в него компонентов.
Так, по результатам многоцентровых исследований, проведенных в Германии (1845 пациентов, 190 ортопедов), установлено, что четырех–пятинедельный курс лечения препаратом цель Т (по две ампулы в неделю в виде внутрисуставных инъекций) приводил к положительному эффекту при гонартрозе в 93,1% случаев. При этом побочные эффекты были зарегистрированы только в 0,45% случаев, да и то в виде обратимых местных воспалительных реакций и раздражений, не требующих назначения дополнительного лечения. Аналогичные высокие показатели были получены при анализе результатов лечения 3241 пациента с различными заболеваниями костно-мышечного аппарата препаратом траумель С, который вводился в организм с помощью различного рода инъекций. Именно данные препараты — цель Т и траумель С — отвечают органотканевому патогенетическому принципу биологического лечения ревматических заболеваний суставов. Практический опыт свидетельствует о том, что для данной категории заболеваний характерны различной степени выраженности воспалительные, а также дегенеративные явления со стороны суставных и околосуставных тканей. Поэтому сочетание этих препаратов в схемах терапии представляется наиболее органичным.
Тем не менее следует признать, что только комплексный подход к составлению схем биотерапии в каждом конкретном случае ревматических заболеваний сможет гарантировать пациенту стойкий терапевтический эффект. При этом лечащему врачу всегда приходится решать следующие задачи: сделать управляемым процесс воспаления и устранить болевой синдром; воздействать на нарушения иммунорегуляции; предупредить обострения; способствовать восстановлению нарушенных функций суставов. Все эти программные мероприятия вполне могут реализоваться с помощью комплексных антигомотоксических препаратов при курсовых назначениях. Адекватную медикаментозную схему представляет собой терапия четырьмя–пятью препаратами с учетом всех вышеперечисленных компонентов биологической терапии. Такая комплексная терапия может назначаться в виде курсов продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, с обязательным повторением их в течение года. Частота повторов зависит от достигнутых результатов лечения после первого курса и определяется индивидуально. Отсутствие как кумулятивных, так и токсических эффектов от использования препаратов данного класса позволяет назначать их в различных комбинациях не только при проведении основных медикаментозных курсов, но и как определяющий элемент комплексной поддерживающей терапии в период восстановительного лечения.
К сожалению, исторически сложилось так, что в медицине, базирующейся в целом на патогенетическом подходе к лечению, берутся за основу конечные звенья патогенеза того или иного заболевания. В то же время механизмы саногенеза изучаются недостаточно, что не позволяет в полной мере, с позиций целостного организма, оценить, насколько задействованы в патологическом процессе различные защитные механизмы, обусловливающие, по сути, появление определенной клинической симптоматики. Поэтому холистические принципы биологической терапии, основанные на рациональном применении антигомотоксических препаратов, несомненно, должны заинтересовать всех врачей, занимающихся лечением ревматических заболеваний опорно-двигательного аппарата — одной из проблемных областей клинической медицины.
А. А. Марьяновский, доктор медицинских наук
РГМУ, Москва
Картиляго композитум — гомеопатический препарат, производимый в России по рецептуре и технологии немецкой фирмы WALA-Heilmittel GmbH. Препарат содержит в своем составе компоненты хрящей (Cartilago articularis) и предназначен для лечения хронических воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и межпозвоночных дисков. Сочетание двух минеральных компонентов (Stannum, Aurum), входящих в состав препарата, позволяет улучшить микроциркуляцию синовиальных оболочек, а растительные компоненты (Betula e foliis, Allium cepa e bulbo) нормализуют белковый и жидкостный обмен и последняя составляющая препарата животного происхождения (Formica rufa) обеспечивает противоревматическое действие.