Новые аспекты патогенеза расстройств мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты

Новый этап медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП), или, вернее сказать, расстройств мочеиспускания при ДГП, в нашей стране начался сравнительно недавно, примерно 8—9 лет назад. В течение относительно короткого промежутка времени на урологов обрушился большой поток информации по клинической фармакологии нижнего отдела мочевого тракта при ДГП.

Как нам представляется, интенсивное распространение новой информации преследовало одну цель — изменение отношения урологов к тактике ведения больных с ДГП. Ведь при данном заболевании далеко не все проблемы можно решить только оперативным способом. Фармакологическая коррекция расстройств функции нижнего отдела мочевого тракта оказывается эффективной во многих случаях, например:

• на ранних стадиях развития ДГП;
• при острой задержке мочи;
• после аденомэктомии или ТУР простаты;
• для профилактики урологических осложнений после тяжелых хирургических вмешательств, например, на органах брюшной полости.

В настоящее время в урологической практике применяется около двух десятков препаратов для лечения расстройств мочеиспускания у больных ДГП. Однако говорить о том, что эта проблема полностью решена, пока преждевременно. Так, например, требуют дальнейшего изучения следующие аспекты:

• является ли медикаментозное лечение расстройств мочеиспускания при ДГП альтернативой операции;
• всегда ли имеется четкое представление о механизме действия того или иного препарата и показаниях к его назначению;
• какой стратегии следует придерживаться, назначая медикаментозное лечение конкретному больному.

По нашему мнению, ответы на перечисленные вопросы следует искать в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных ДГП.

Как известно, в течение длительного времени доминировала механистическая концепция патогенеза расстройств мочеиспускания при ДГП. В 1893 году Гюйон предложил классификацию, отражающую стадийность заболевания и основанную на динамике клинической картины, а также на некоторых объективных данных (прежде всего количестве остаточной мочи). Согласно резолюции пленума съезда общества урологов, проходившего в Курске (1993 г.), данная классификация (а следовательно, и представление о ДГП) была признана исчерпывающей. И это несмотря на то, что в то время уже было накоплено множество фактов, которые не укладываются в механическую концепцию поражений нижнего отдела мочевого тракта при ДГП. Например, хорошо известно, что:

• размеры железы не коррелируют с симптоматикой, потоком и количеством остаточной мочи;
• оперативное вмешательство на ранних стадиях заболевания (особенно когда преобладают ирритативные симптомы) не приносит облегчения больному;
• примерно у трети больных после операции сохраняются расстройства мочеиспускания разной степени выраженности.

Невозможность достоверной оценки клинической картины в рамках классификации Гюйона, вероятно, послужила поводом для того, чтобы анализировать ее не по стадиям, а по суммарной степени вырженности симптомов расстройств мочеиспускания, для чего и была разработана таблица I-PSS.

Новое понимание сущности происходящих при ДГП процессов связано с пересмотром природы обструкции. Ее перестали отождествлять исключительно с механическим фактором. Хорошо известно распределение и функциональное назначение рецепторов симпатической нервной системы в мочевом пузыре. Так, в тригонуме, шейке мочевого пузыря и задней уретре, а также в гладкомышечных структурах простаты преобладают α₁-адренорецепторы. Возбуждение СНС сопровождается выбросом большого количества медиатора норадреналина, в результате чего происходит спазм указанных структур, дополнительно повышается уретральное сопротивление и усугубляется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Это и есть динамический компонент инфравезикальной обструкции, которую достаточно легко уменьшить или даже полностью устранить с помощью α

₁-адреноблокаторов (доксазозин, альфузозин, теразозин и др). Можно с уверенностью сказать, что α-адреноблокаторы являются наиболее эффективными препаратами, используемыми для лечения расстройств мочеиспускания у больных ДГП.

Казалось бы, ясно, что у больных ДГП нарушение оттока мочи формируется под влиянием двух факторов:

• динамического (симпатозависимого), который можно ликвидировать с помощью лекарственных средств, в частности α₁-адреноблокаторов;
• механического, который прогрессирует и при определенных показаниях подлежит устранению оперативным путем.

Однако данная патогенетическая концепция не содержит ответа на один существенный вопрос, касающийся причины повышения активности симпатической нервной системы.

По нашему мнению, к напряжению симпатической нервной системы приводит стресс, многократно испытываемый каждым человеком в течение дня. И если в норме срабатывают естественные механизмы ограничения силы и продолжительности стресса, которые не позволяют защитной реакции трансформироваться в патологическую, то у пожилого человека механизмы ограничения стрессорной реакции оказываются нарушены и нередко из защитной она перерастает в повреждающую. При этом норадреналин, взаимодействуя с α-адренорецепторами шейки мочевого пузыря, задней уретры, гладкомышечных элементов простаты, приводит к их спазму. В результате формируется так называемый динамический компонент инфравезикальной обструкции.

Все вышеизложенное представляет собой упрощенную схему патогенеза. В действительности все намного сложнее. Симпатическая нервная система оказывает существенное влияние не только на основание мочевого пузыря, но и на детрузор.

Действительно, в гладкомышечных клетках детрузора мало адренорецепторов, которых, однако, достаточно в его сосудистой системе. При повышении активности симпатической нервной системы происходит не только спазм гладкомышечных элементов тригонума, задней уретры, гладкомышечных структур простаты, но и спазм сосудов нижнего отдела мочевого тракта, сопровождающийся расстройствами его кровообращения. При этом события развиваются в определенной последовательности:

• повышение активности симпатической нервной системы;
• спазм сосудов;
• циркуляторная гипоксия детрузора;
• нарушение биоэнергетики гладких мышц детрузора;
• перегрузка гладкомышечных клеток кальцием;
• нарушение расслабления детрузора;
• уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря;
• появление ирритативных симптомов - поллакиурия днем и ночью, императивные позывы, императивное недержание мочи.

Какие же объективные доказательства симпатозависимой циркуляторной гипоксии и нарушений биоэнергетики мочевого пузыря у больных ДГП можно представить? Согласно результатам наших исследований их несколько:

• спазм сосудов шейки мочевого пузыря (определяемый методом реоцистоцервикографии);
• уменьшение артериовенозной разницы парциального напряжения кислорода и метаболический ацидоз (пробы крови из a. Radialis и v. Vesicalis ima);
• снижение в ткани детрузора активности ферментов, участвующих в ключевых реакциях аэробного окисления;
• повышение активности гликолитических ферментов, свидетельствующих о преобладании в детрузоре гликолиза;
• ферментативная недостаточность энергетического метаболизма;
• достоверная положительная динамика основных функций мочевого пузыря в ответ на блокаду α₁-адренорецепторов и гипербарическую оксигенацию.

По нашему мнению, большинство эффектов α

₁-адреноблокаторов у больных ДГП связано с уменьшением или устранением симпатозависимой циркуляторной гипоксии мочевого пузыря. Действие α₁-адреноблокаторов сопровождается многочисленными объективными и субъективными эффектами:

• уменьшением уретрального сопротивления и увеличением потока мочи;
• увеличением (не менее чем на 1/3) эффективного объема и лучшим опорожнением мочевого пузыря;
• смягчением клинической симптоматики;
• изменением качества жизни пациента.

Таким образом, на основании результатов наших исследований можно утверждать, что на доброкачественную гиперплазию простаты, приводящую к формированию механической инфравезикальной обструкции (механический фактор), наслаивается второй процесс — симпатозависимое (стрессорное и ишемическое) поражение мочевого пузыря. Чрезмерное повышение активности симпатической нервной системы (по сути, выбросы большого количества норадреналина) в большей степени затрагивает систему кровообращения и, как следствие, влияет на энергетический метаболизм всех его кладкомышечных образований — детрузор, тригонум, задняя уретра, простата. Иными словами, здесь мы имеем дело с симпатозависимой циркуляторной гипоксией мочевого пузыря. Ее можно устранить с помощью α₁-адреноблокаторов, тем самым существенно улучшив состояние больного. В современной фармакотерапии расстройств мочеиспускания у больных ДГП α

₁-адреноблокаторам нет альтернативы. Они относятся к препаратам первого ряда и применять их следует при первых клинических признаках стрессорных и ишемических поражений мочевого пузыря. Такими признаками можно считать уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря и наличие ирритативных симптомов, отражающих депрессию процесса расслабления детрузора. При этом вопрос об оперативном вмешательстве может быть отложен на достаточно длительное время или вовсе снят с повестки дня.

А. Е. Вишневский, кандидат медицинских наук, ДКБ № 50, Москва