Такие популярные и общеизвестные немедикаментозные методы воздействия, как антиатеросклеротическая диета и систематические физические тренировки, не только уменьшают уровень атерогенных липидов, но и оказывают влияние на течение и исходы болезни, а в случае систематических физических тренировок уменьшают вероятность прогрессирования коронарного атеросклероза и вызывают его частичное обратное развитие.
Все известные национальные и интернациональные программы первичной и вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний в обязательном порядке предусматривают в качестве первого шага на пути к достижению целей профилактики использование немедикаментозных методов коррекции наиболее важных и распространенных факторов риска. При этом основное место, согласно рекомендациям Национальной образовательной программы по холестерину (США), отводится соблюдению антиатеросклеротической диеты первой и второй ступени; далее следуют программа по повышению двигательной активности в быту и на отдыхе, систематические физические тренировки, программа нормализации веса при его превышении на 10% и более так называемого идеального веса и адекватное лечение всех сопутствующих заболеваний и синдромов, влекущих за собой вторичную гипер- и дислипидемию (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, почек, желчного пузыря).
Следует признать, что эффективность рекомендаций по коррекции уровня липидемии, контролю за АД при АГ, прекращению курения и применению систематических физических тренировок в настоящее время признается всеми специалистами и доказана многочисленными крупными проспективными исследованиями.
Продолжительность первичной немедикаментозной профилактики у лиц с факторами риска, особенно при коррекции гиперлипидемий, должна составлять не менее 6 месяцев. Если при повторном обследовании выясняется, что с помощью профилактических мер не удалось добиться достижения целевых уровней липидов крови, рекомендуется по показаниям прибегнуть к дифференцированному использованию медикаментозных средств на фоне соблюдения диеты и продолжения тренировок.
У больных с манифестацией клинических признаков атеросклеротической болезни жизненно важных органов (после инфаркта миокарда, инсульта, при наличии нестабильной стенокардии) рекомендуется на фоне указанных выше немедикаментозных методов сразу начинать медикаментозную терапию основными классами препаратов (дезаагрегант — аспирин, липидкорригирующие средства — статины, реже фибраты или никотиновая кислота, а также бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ). В данном случае исходят из того, что липиднормализирующее действие и антиатеросклеротической диеты, и физических тренировок, если они благотворно влияют на состояние больного, требует экспозиции не менее 6 месяцев; степень гиполипидемического эффекта при этом не может превышать в лучшем случае 10-12% исходного уровня (что при выраженной гиперлипидемии не может привести к достижению целевых уровней липидов крови и АД). Таким образом, немедикаментозные методы профилактики у больных с высоким риском выступают в качестве фона и могут быть признаны методами воздействия второго порядка. Однако признание вторичности или вспомогательной роли профилактических мер ни в коей мере не может оправдывать отказ от этого нелекарственного компонента профилактики, а также давать повод как врачу, так и пациенту, равно как и его родственникам, поверхностно относиться к немедикаментозным методам профилактики.
Для большей наглядности сказанного и подтверждения роли немедикаментозных методов рассмотрим результаты наиболее методически строгих и, следовательно, доказательных исследований.
В 1981 году были опубликованы результаты так называемого the Oslo Study (Hjermann et al, 1981). Исследование было посвящено изучению вопроса о возможности осуществления первичной профилактики КБС с помощью антиатеросклеротической диеты и прекращения курения. Исследование проводилось начиная с 1972 года в Осло (Норвегия). Из 16 202 практически здоровых мужчин 40-49 лет были отобраны 1232 человека с высоким риском КБС. Критериями включения в исследование являлись: гиперхолестеринемия в пределах 7,5-9,8 ммоль/л (290-380 мг/дл); высокий коронарный риск — верхняя квартиль распределения (по уровню холестерина в крови, курению и уровню АД); уровень систолического АД ниже 150 мм рт. ст. (так как отбирали больных без АГ).
С помощью процедуры рандомизации отобранные мужчины включались в группы вмешательства (снижение уровня холестерина крови с помощью диеты и прекращение курения) и контрольную.
Особое значение придавалось оценке фактического питания лиц, составляющих группу вмешательства, обучению их антиатеросклеротической диете и контролю за ее соблюдением. Следует отметить, что лица, попавшие в группу вмешательства, исключительно тщательно соблюдали рекомендованную диету. Их суточный рацион соответствовал всем рекомендациям по антиатеросклеротическому питанию: общий калораж пищи был чуть более 2000 ккал, жиры в общем рационе составляли всего 27%, соотношение различных жирных кислот было просто идеальным (ПНЖК/НЖК=1,01), потребление холестерина — менее 300 мг (289 мг/день).
Питание лиц контрольной группы резко отличалось от питания лиц группы вмешательства. По многим параметрам оно удивительно напоминало питание россиян: жиры занимали 44,1% общего калоража, суточное потребление холестерина значительно превышало физиологическую норму (527 мг/день), отношение ПНЖК/НЖК — 0,39 говорило о 2,5-кратном преобладании насыщенных жирных кислот.
Наблюдение за мужчинами, включенными в исследование, длилось 5 лет. За это время в группе вмешательства значительно снизился уровень холестеринемии, хотя он все же значительно превышал верхнюю границу нормы; значительно уменьшилось среднее количество выкуриваемых сигарет (всего отказалось от курения 25% лиц из группы вмешательства).
Таблица 1. Сердечно-сосудистые происшествия за 5 лет |
В табл. 1 представлены данные о летальности и других происшествиях в двух сравниваемых группах. В контрольной группе в расчете на 1000 человек произошло 57 фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и внезапных смертей, в группе вмешательства их число было значительно меньше — 31 (разница 45,6%; р<0,028).
Всего же сердечно-сосудистых происшествий (летальных и нелетальных) зарегистрировано 62 — в контрольной, 36 — в группе вмешательства (разница 42%, р=0,038).
Общая летальность в группе вмешательства по сравнению со второй группой имела тенденцию к уменьшению. Но разница в 27,8% оказалась недостоверной. Во всяком случае, смерть от некоронарных причин в обеих группах была одинаковой. Обращаем внимание на отсутствие разницы по числу смертей от рака, самоубийств и травм в обеих группах.
Таким образом, элементарное вмешательство, направленное против двух наиболее важных факторов риска — гиперхолестеринемии и курения, дало блестящие результаты.
Мы уже упоминали, что, несмотря на ощутимое снижение уровня липидов крови, их уровень в течение всего периода оставался достаточно высоким. Тем не менее даже частичное снижение гиперхолестеринемии оказалось действенным. Главный вывод — это то, что коррекция факторов риска у практически здоровых мужчин c высоким риском КБС может быть вполне достижимой и, главное, достаточно эффективной. Рассмотрим результаты еще одной исследовательской программы, но уже по вторичной профилактике КБС с помощью диеты. Речь идет об исследовании The Lion Diet Heart Study, более известном в литературе как «Средиземноморская диета», выполненном в ряде медицинских центров Лиона (Франция; de Lorgeril, 1994). Оно было проспективным, слепым, многоцентровым. Целью исследования было осуществление вторичной профилактики КБС у больных до 70 лет, перенесших инфаркт миокарда. Средиземноморская диета в данной статье выступает как понятие символическое, поскольку диета, которую рекомендовали больным основной группы, в действительности была искусственно обогащена альфа-линоленовой кислотой, добавлявшейся к пище в виде специального маргарина, содержащего названную полиненасыщенную жирную кислоту. Всего в исследование были включены 605 человек, рандомизированных поровну в основную и контрольную группы. Продолжительность наблюдения — 5 лет. Средство вмешательства для осуществления вторичной профилактики — маргарин, обогащенный рапсовым маслом, по своему составу весьма похожим на оливковое. Маргарин выдавался бесплатно всей семье. Для салатов и приготовления пищи рекомендовалось использовать только оливковое или рапсовое масло. Разрешалось умеренное употребление вина с приемом пищи. Рекомендовалась распространенная в Средиземноморском регионе пища, основная формула которой была следующей: больше хлеба, ни дня без фруктов, больше оранжевых плодов, больше зелени, больше рыбы, меньше мяса (говядина, баранина, свинина должны были быть заменены домашней птицей), сливочное масло и сливки заменялись специальным маргарином (табл. 2). Конечными точками исследования являлись смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда. В качестве «мягких» конечных точек учитывались смерть от любых причин, необходимость в госпитализации в связи с нестабильной стенокардией, застойной сердечной недостаточностью III-IV степени, инсультом, тромбоэмболиями, тромбофлебитом.
Таблица 2. Потребление основных пищевых продуктов в течение срока наблюдения за больными обеих групп |
Через год от начала исследования в крови больных основной группы содержание насыщенных жирных кислот было достоверно меньшим, чем у больных контрольной группы (p<0,001), а содержание линоленовой и эйкозопентаеновой кислот (ненасыщенных жирных кислот) — значительно большим. Рассмотрим результаты исследования.
Число отмечавшихся за три года конечных клинических точек (сердечно-сосудистая смерть и/или инфаркт миокарда) было, с нашей точки зрения, крайне низким.
За пять лет из 303 больных КБС контрольной группы умерло от сердечно-сосудистых заболеваний 16 (из них у 10 была внезапная смерть), а в основной группе — только 3 (внезапная смерть — 0). Это означает, что летальность в основной группе от КБС составляла 0,24% в год, а в контрольной — 1,32% (сокращение летальности на 81,4%; p<0,02).
По данным разных клиник, после инфаркта миокарда в течение года обычно умирают более 2-3% больных, а в рассматриваемом исследовании летальность у больных основной группы оказалась ниже на целый порядок, то есть в 10 раз. Даже у больных контрольной группы летальность следует признать довольно низкой (1,3% в год). Это можно объяснить тем, что лица контрольной группы питались вполне рационально.
За период наблюдения отмечалось 17 случаев нефатального инфаркта миокарда в контрольной группе, 5 — в основной; от других причин умерли 4 и 5 человек соответственно (p>1,0). Общее число летальных случаев составляло 8 и 2 соответственно в контрольной и основной группах (p<0,02). Сокращение общей летальности в основной группе составило 60%.
Таким образом, данная работа показала, что вторичная профилактика с применением маргарина, обогащенного линоленовой кислотой, является достаточно эффективной. Под ее влиянием достоверно уменьшается летальность от кардиальных причин, в том числе и случаи внезапной смерти, а также частота нефатального инфаркта миокарда.
Рассматриваемое исследование — второе из посвященных этой проблеме — доказало, что вторичная профилактика с помощью диеты не только осуществима, она может быть достаточно действенной.
Таблица 3. Гемодинамические и сцинтиграфические показатели под влиянием физических тренировок (в покое и под влиянием пороговой нагрузки) |
Известно, что в настоящее время Франция занимает предпоследнее место по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, Япония — последнее. В обеих странах питание населения резко отличается от питания в континентальных и особенно северных странах Европы. Жители этих стран употребляют преимущественно альфа-линоленовую жирную кислоту. В Японии это достигается за счет употребления соевого и канолового масла, а во Франции — за счет грецких орехов и портулака. В рассматриваемом исследовании содержание альфа-линоленовой кислоты в питании лиц, составивших основную группу, было увеличено на 68%. Не без основания авторы связывают достигнутые результаты именно с этим фактом. Содержание липидов крови больных основной группы снижалось умеренно. Так, содержание холестерина в крови уменьшилось на 5,1%, ХС ЛПНП — на 7,6%, триглицеридов — на 14%. Но и в контрольной группе в конце исследования наблюдалась примерно такая же разница. Во всяком случае, содержание основных липидных показателей в ходе исследования у больных обеих групп было приблизительно одинаково. Тем не менее налицо было более благоприятное течение КБС у лиц, соблюдавших диету. Следовательно, основной причиной достижения отличного клинического результата являлись не сдвиги в уровне липидов крови, а иные воздействия. Обращает на себя внимание то, что кривые выживаемости больных двух групп (рис. 2) начали расходиться уже через 3-6 месяцев от начала лечения в отличие от других исследований, где на это требовалось 2-4 года. Как видно из табл. 3, содержание насыщенных жирных кислот (стеариновой, линолевой, арахидоновой) в пище больных основной группы достоверно было ниже, а ненасыщенных жирных кислот (олеиновой, линоленовой, эйкозопентаеновой) — достоверно выше, чем у больных контрольной группы (табл. 3). Можно полагать, что в данном случае достаточное потребление альфа-линоленовой и эйкозопентаеновой кислот сказалось главным образом на функции эндотелия и на состоянии гемостаза. Значительное уменьшение числа инфарктов миокарда в основной группе наводит на мысль, что в этой группе не было коронарного тромбоза. Кроме того, в основной группе случаев внезапной смерти не отмечалось вовсе, что косвенно может указывать на отсутствие случаев фибрилляции сердца. Известно, что n-3-жирные кислоты подавляют жизнеопасные аритмии. Видимо, этим обстоятельством объясняется отсутствие в основной группе случаев внезапной смерти, поскольку основной ее причиной является фибрилляция желудочков сердца. Почему эта работа может представлять особый интерес для россиян? Как известно, отдаленные результаты в группах вмешательства, как правило, бывают лучше, чем в контрольных группах. Но, согласно этому исследованию, даже те показатели, которые выявлены в группе контроля, пока что недостижимы для нашей страны. Напомним, что Франция занимает предпоследнее место в мире по летальности от сердечно-сосудистых заболеваний (250 на 100 тыс. мужского населения; для сравнения: Россия занимает первое место — 1477 на 100 тыс. мужского населения). Столь благополучному состоянию здоровья французов существует множество объяснений. Среди них, видимо, следует выделить и фактор питания (причем ориентируясь скорее на контрольную группу, которая служит отражением картины в целом). Даже в контрольной группе поражают скромность и сбалансированность суточного рациона больных. По результатам эпидемиологического обследования, у москвичей жиры в суточном рационе составляют 40% общего калоража, а отношение ПНЖК/НЖК равняется 0,3. Это свидетельствует о чрезмерном употреблении нашими гражданами преимущественно насыщенных жирных кислот. В рассматриваемой же нами работе больные контрольной группы привычно (!) употребляли умеренное количество жиров, а соотношение ненасыщенных и насыщенных жирных кислот у них приближалось к рекомендуемому. Больным основной группы рекомендовали есть «больше хлеба», после чего они увеличили употребление хлеба с 145 г в день (данные контрольной группы) до 167 г . Хотя разница между двумя группами и достоверна, но, с нашей точки зрения, приверженность французов к хлебу можно охарактеризовать как весьма скромную. Поражает почти абсолютное равнодушие лионцев к «деликатесам» (ветчине, колбасе, сосискам) — больные контрольной группы употребляли их в среднем 13,4 г в день, а основной — 6,4 г. Да и мясо лионцы потребляли весьма умеренно: 60,44 г в день — в контрольной группе, 40,8 г — в основной. Рекомендованную основной группе больных домашнюю птицу больные обеих групп потребляли в практически одинаковом и тоже умеренном количестве: 52,8 г в день — в контрольной, 57,8 г — в основной. Больные основной группы не смогли существенно увеличить употребление рыбы: 39,5 г и 46,5 г в день соответственно в контрольной и основной группах (р>0,5). Зато существенная разница наблюдалась в количестве употребляемого сливочного масла и сливок: 16,6 г в день — в контрольной и 2,8 г — в основной. Это, пожалуй, единственное серьезное расхождение в характере питания двух сравниваемых групп больных. Обращает на себя внимание высокое потребление больными обеих групп овощей, фруктов (в контрольной группе — 491 г в день, в основной — 567 г ), а также достаточное количество каш (99,4 г в день — в контрольной и 94 г — в основной). Употребление нежирной, немясной пищи, в основном составляющей рацион питания больных в рассматриваемом исследовании, характерно и для Франции в целом. Употребление совокупности благоприятных с научной точки зрения продуктов, составляющих рацион французов, видимо, играет весьма положительную роль в сохранении здоровья всей популяции и обеих сравниваемых групп данного исследования (табл. 2).
Перейдем к рассмотрению других немедикаментозных методов коррекции гиперлипидемии и лечения атеросклероза. В странах с высокой распространенностью КБС и низкими доходами населения альтернативой дорогостоящей медикаментозной коррекции липидного обмена могут стать физические тренировки. В связи с этим представляет особый интерес работа Schuler и соавторов (1992) из Гейдельберга (Германия), в которой подробно представлена методика систематических физических тренировок, позволяющая добиться вполне обнадеживающих результатов. В настоящее время опубликовано несколько содержащих новейшие данные работ, посвященных изучению влияния физических тренировок с коронарографическим контролем. Рассматриваемая ниже работа является самой крупной из них. Для исследования было отобрано 113 мужчин с КБС, рандомизированных в основную (56 человек) и контрольную (57 человек) группы. Начальный уровень холестерина был 6,5±1,0 ммоль/л и 6,90 ммоль/л, а уровень ХС ЛПНП в крови равнялся 4,2±0,7 ммоль/л и 4,25 ммоль/л соответственно по группам. Результаты коронарографии, перфузии миокарда при нагрузке, частота факторов риска, клинический статус больных обеих групп были приблизительно одинаковы. Больные обеих групп перед началом исследования находились в так называемых метаболических палатах, где их обучали соблюдению антиатеросклеротической диеты. Больные основной группы соглашались в течение 12 месяцев в домашних условиях заниматься на велотренажере в течение 30 минут с возрастанием ЧСС до 75% от ЧСС, достигнутой при тестировании на максимуме переносимой нагрузки. Кроме того, они два раза в неделю посещали групповые занятия по 60 минут.
Медикаментозное лечение по поводу КБС в обеих группах было вполне традиционным и не различалось.
После года тренировок, диеты и наблюдения оказалось, что у больных основной группы в течение года общий калораж пищи с началом тренировок уменьшился на 27% (в контрольной группе — на 19%), потребление жиров сократилось на 53% (в контрольной группе — на 35%). Приверженность врачебным рекомендациям в основной группе равнялась 68% (достаточно хороший показатель).
Отмечались существенные различия в состоянии больных. Со стороны липидов крови у тренировавшихся больных произошло снижение уровня общего холестерина на 10%, ХС ЛПНП — на 8%, коэффициента общий холестерин/ХС ЛПВП — на 11%, триглицеридов — на 24%.
В контрольной группе наблюдалось снижение уровня триглицеридов крови на 17%, остальные показатели не изменились.
Изменения показателей физической работоспособности, гемодинамики и перфузии миокарда в основной группе представлены в табл. 3. Очевидно, что достоверно снизились ЧСС покоя, частота дефектов перфузии миокарда и возросли ЧСС макс., мощность пороговой нагрузки, максимальное потребление кислорода, величина «двойного произведения» (ЧСС х сист. АД на пике нагрузки). В контрольной группе существенных сдвигов со стороны указанных параметров не отмечалось.
Иначе говоря, физическая работоспособность и перфузия миокарда больных основной группы весьма ощутимо улучшились. Это отразилось на критериях прекращения пробы при повторной нагрузке. Если исходно в основной группе стенокардия и депрессия сегмента ST наблюдались в 61% и 44% случаев, то через год эти цифры снизились до 47% и 24%. Соответственно возросло число проб, прекращенных из-за утомления (на 22%).
Коронарографические данные представлены на рис. 3. Отчетливо видно, что процесс улучшения показателей шел более чем в два раза медленнее, а регресс происходил в семь раз быстрее в основной группе (30% против 4% в контрольной группе; p<0,0001)
Таким образом, систематические тренировки больных КБС дали отличный результат, выразившийся в значительном и достоверном торможении прогрессирования коронарного атеросклероза, в обратном его развитии у 20% больных (против 6% в контрольной группе), улучшении основных гемодинамических показателей, особенно на пике нагрузочной пробы, повышении показателей физической работоспособности (мощности пороговой нагрузки, максимального потребления О2) и уменьшении дефектов перфузии миокарда при нагрузке. Особенностью влияния тренировок на больных КБС, согласно этому исследованию, является тот факт, что столь разительные эффекты получены при достаточно скромных сдвигах со стороны липидов крови.
Итак, такие популярные и общеизвестные немедикаментозные методы воздействия, как антиатеросклеротическая диета и систематические физические тренировки, не только уменьшают уровень атерогенных липидов, но и оказывают влияние на течение и исходы болезни, а в случае систематических физических тренировок — уменьшают вероятность прогрессирования коронарного атеросклероза и вызывают его частичное обратное развитие.
В стратегическом плане с учетом экономической ситуации в нашей стране немедикаментозные методы воздействия могут выступить в качестве одного из решающих положительных факторов, когда речь идет о сокращении сердечно-сосудистой смертности в России. Особенностями такой стратегии являются ее сравнительная дешевизна, с одной стороны, и достаточно высокая эффективность — с другой. Объективности ради следует отметить, что начинать такую профилактику надо с организационных мероприятий в масштабах страны. В первую очередь следует принять и внедрить специальные государственные программы, в том числе образовательную.
Дело в том, что для успеха антиатеросклеротической терапии требуется «образовать» пациента. Больной должен понимать, в чем причина его болезни, что поддерживает и усугубляет его заболевание, каковы ближайшие и отдаленные цели лечения, каково значение личного участия самого пациента в достижении этих целей, как устраняются различные факторы риска, каков порядок контактов с врачом для уточнения степени риска и подбора соответствующих мер для достижения целевого уровня липидов крови и т. д. Иначе говоря, врачу (тоже нуждающемуся в специальной образовательной программе) следует проявить определенные педагогические способности, чтобы убедить больного в необходимости постоянного соблюдения правил поведения, способствующих устранению угрозы сердечно-сосудистых инцидентов, а именно — соблюдения антиатеросклеротической диеты, поддержания уровня необходимой физической активности, отказа от вредных привычек и необходимости устранения факторов риска.
Таким образом, установление взаимопонимания с больным является первым шагом на пути к необходимой коррекции липидов крови и вследствие этого к достижению главных целей профилактики.
Литература
1. Аронов Д. М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: Триада-Х, 2000. 411 с.
2. К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Приоритет — основные неинфекционные заболевания. М., 1994.
3. Оганов Р. Г. и др. Диетотерапия атерогенных дислипидемий // Кардиология. 1990. № 5. С. 115-123.