Заместительная гормональная терапия в пери- и постменопаузе: комплаентность пациента

С чем связано недостаточно широкое использование ЗГТ?
Почему необходимы обучающие программы для пациентов?

Наступление менопаузы — это один из критических периодов в жизни женщины. Именно в пери- и постменопаузальном периоде появляется ряд соматических и психических заболеваний, которые существенно сказываются на качестве и общей продолжительности жизни.

Первое описание климактерических симптомов относится к 1776 году [1], термин же «менопауза» появился во Франции. В медицинской литературе он был впервые использован в 1821 году [2]. Первым для лечения женщин с «madness induced by castration» экстракт яичников применил Regis de Bordeaux в 1893 году. В современном обществе, характеризующемся изменением демографической ситуации в сторону увеличения старшей возрастной группы, проблема своевременной коррекции и профилактики климактерических расстройств в пери- и постменопаузальном периоде у женщин приобретает особую актуальность. Перспективным направлением такой лечебно-профилактической работы является комплексная коррекция гормонодефицитных состояний на основе заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Однако, несмотря на то что пользу ЗГТ можно считать доказанной, число женщин, получающих эстрогены в пери- и постменопаузе, невелико. Так, в 1992 году был предоставлен отчет об исследовании приблизительно 500 женщин в возрасте старше 40 лет, проживающих во Франции, Великобритании, бывшей Восточной Германии и Италии [3]. Исследование показало, что в среднем не более 15% пациенток из любой из этих стран принимали ЗГТ, причем их количество варьировало от 25-40 % (в Германии) до 3-9 % (в Италии). Большинство женщин, начавших ЗГТ, отказываются от терапии в течение первого года, и лишь 5% продолжают прием препаратов около 5 лет. Это существенно снижает эффективность профилактической работы [4]. Несомненно, очень важна степень информированности и образованности женщин, что было ярко показано в исследовании на популяции шведских женщин [5]. Так, 35% шведок в возрасте старше 55 лет принимают ЗГТ. Интересно отметить, что подобная терапия проводится у 88% женщин-гинекологов, 86% жен гинекологов, 72% женщин- врачей общей практики, 68% жен врачей общей практики.

Причины низкого уровня использования ЗГТ становятся понятны из межнациональных и национальных исследований [6, 7]. У многих женщин отсутствует правильное представление о менопаузе как о гормонодефицитном состоянии; они не осведомлены о том, что после угасания репродуктивной функции в организме происходят определенные изменения. И если классические симптомы, такие, как приливы и изменения настроения, женщины обычно связывают с наступлением менопаузы, то симптомы, более отсроченные по времени, с прекращением менструаций уже никак не ассоциируются. Менее половины проинтервьюированных женщин в пременопаузе или постменопаузе и примерно 2/3 женщин в перименопаузе обсуждали свое состояние или его симптомы либо с врачом общей практики, либо с гинекологом. Когда женщин спрашивали о симптомах (если таковые вообще были), которые у них наблюдались в связи с менопаузой, около 2/3 из них сообщали о приливах. От 20 до 25 % женщин отмечали ночную потливость, нерегулярные менструации, депрессию, резкие изменения настроения и раздражительность. Наиболее высокий уровень знаний о поздних менопаузальных осложнениях был отмечен при опросе английских женщин. Тем не менее меньше половины англичанок были осведомлены о том, что назначенная вовремя ЗГТ служит профилактикой остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний [4].

Довольно часто пациентки задают вопрос: «Если менопауза — естественное физиологическое состояние, нужно ли пытаться как-то повлиять на этот процесс с помощью лекарств?» А если женщина чувствует себя удовлетворительно, то осложнения, о которых говорят врачи, кажутся далекой и неизбежной реальностью.

То, что пациенток приходится убеждать в необходимости лечения, — это только одна из проблем, связанных с назначением ЗГТ. Многие пациентки боятся вредного воздействия гормональных препаратов. В странах Скандинавии, где ЗГТ используется довольно широко, 59% женщин согласились с тем, что менопаузу следует рассматривать как медицинскую проблему; при этом 30% из них считали, что риск от подобной терапии «перевешивает» пользу. Исследование причин отказа от ЗГТ [8] показало, что в 46% случаев основной причиной были так называемые побочные эффекты — ощущение «неестественности или раздутия» (22%), увеличение веса (15%), нагрубание молочных желез (9%). Другая группа причин — незапланированные кровотечения (кровотечения прорыва) (17%), нежелаемое возвращение месячных (12%), головная боль (7%). Страх раковых заболеваний доминировал у 8% женщин. Типичный набор аргументов против ЗГТ — рак, усы, вес. Отдельно хотелось бы упомянуть о том, что словосочетание «гормональная терапия» для некоторых женщин звучит пугающе. Перечень страхов можно продолжить. Женщин пугают побочные эффекты, перечисленные в аннотациях к препаратам. Как правило, после консультации у врача пациентка идет в аптеку, покупает лекарство, читает аннотацию... и решает не принимать препарат, считая, что все перечисленные побочные эффекты проявятся именно у нее.

Отношение врачей к ЗГТ отмечалось как второй по важности (после побочных эффектов) фактор отказа от терапии, мнение врача было решающим у 43% проинтервьюированных женщин. Интересно отметить, что стоимость терапии стала причиной отказа от лечения лишь у 2% европейских женщин.

Женщины также были не в курсе того, что сегодня существуют самые разнообразные формы ЗГТ. Интересно отметить, что более 85% женщин во Франции, Германии и Великобритании и около 2/3 в Испании называли оральные таблетки, когда их спрашивали о доступных формах ЗГТ. Около половины проинтервьюированных не знали о доступных трансдермальных формах и еще меньшее количество женщин — о гелях, кремах и инъекциях. Исследование показало [9], что в целях облегчения климактерических симптомов 13% женщин использовали негормональные препараты и 20% — транквилизаторы.

Неэффективность работы с пациентками, находящимися в постменопаузе, связана также с определенными стереотипами, характерными для современной медицины, когда врач строит свои отношения с пациентками на принципах авторитарности, то есть практически диктует свои назначения, тогда как пациентке остается лишь пассивно его выслушивать. Кроме того, у врача часто не хватает времени для адекватного освещения всех аспектов проблемы, а тем более для обсуждения их с пациенткой. В результате оказывается, что лишь немногие женщины способны пунктуально выполнять не до конца понятные рекомендации на протяжении сколько-нибудь значимого времени, основная же масса больных рано или поздно перестает следовать советам врача.

Улучшить взаимодействие врача и пациентки в вопросах, связанных с приемом ЗГТ, можно, если совершенствовать фармакологические подходы, развивать навыки консультирования и улучшать способы подачи информации [10, 11]. Рассматриваются такие доступные женщинам источники информации — их лечащие врачи, врачи других специальностей, друзья, книги, журналы, медицинские публикации, Интернет, видео- и аудиопродукция. Интересным кажется обсуждение возможности контроля над негативной рекламой препаратов ЗГТ и отслеживания неточной информации на эту тему.

Примеров организации системы обучения женщин на основе структурированных программ в литературе мы не встретили.

История вопроса обучения пациентов с хроническими заболеваниями начиналась в 20-30-е годы прошлого столетия, когда такие дальновидные врачи, как Элиот Джослин и Карл Штольте, впервые предложили концепцию партнерских отношений между врачом и больным сахарным диабетом. Однако развитие эта идея получила только в 70-е годы, когда, несмотря на ряд достижений в области научных исследований и увеличение расходов на лечение больных, приходилось констатировать, что реального снижения количества осложнений сахарного диабета не происходит. В настоящее время общепризнанно, что достичь и поддерживать необходимую для лечения хронических заболеваний мотивацию можно только на основе специального обучения пациента. Наиболее эффективны групповые формы терапии и обучения. Объединение пациентов в гомогенные по основному заболеванию и медицинским показаниям группы способствует охвату более широких контингентов больных и большей технологичности и экономичности процесса лечения. Однако этим преимущества групповой организации не исчерпываются. Существуют также лечебные факторы социально-психологической природы, интенсифицирующие терапевтический эффект и оказывающие дополнительное влияние. К ним относятся групповая сплоченность, чувство общности и сопереживания, имитирующее поведение и т. д.

С учетом вышесказанного нами на базе кафедры эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова была разработана структурированная программа лечения и обучения женщин в период пери- и постменопаузы, получившая название «Программа медицинской и психологической поддержки женщин пери- и постменопаузального периода в условиях эндокринологического стационара».

Программа состоит из двух последовательных этапов: клинико-информационного и психокоррекционного. На первом этапе пациенткам дают медицинские знания, необходимые для знакомства с особенностями физиологических изменений, происходящих в пери- и постменопаузе. На втором этапе обсуждаются психологические проблемы. Для создания мотивации на прием ЗГТ информационная часть программы разделена на «учебные единицы», а последние, в свою очередь, делятся на «учебные шаги» с четкой регламентацией объема и последовательности изложения. Внутри каждого «учебного шага» ставятся свои определенные цели.

Занятия проводятся ежедневно в группах из 5-6 человек в условиях дневного стационара. Информационная часть занимает 2 часа, сеанс психотерапии — 3 часа.

Информационная часть включает следующие разделы:

• Вводное занятие. Пациенткам объясняют, что такое менопауза и каковы причины ее наступления, а также дают краткую информацию о репродуктивном периоде, чтобы женщина могла понять, что происходит в ее организме после наступления менопаузы. На этом занятии объясняется значение некоторых медицинских терминов, которые в дальнейшем будут часто использоваться.
• Симптомы менопаузы. Цель этого занятия - рассказать пациенткам обо всех симптомах, связанных с дефицитом женских половых гормонов, делая акцент на наиболее значимых, отдаленных последствиях.
• Остеопороз. Это занятие полностью посвящено вопросам, связанным с остеопорозом: симптомы, диагностика, профилактика, лечебное питание, безопасность дома и на улице. Преподаватель по лечебной физкультуре проводит обучающий курс лечебной гимнастики. На этом же занятии проводится денситометрия.
• Сердечно-сосудистые заболевания. Подробно разбираются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая дефицит эстрогенов, повышение уровня холестерина в крови, артериальную гипертонию, курение, избыточную массу тела. Пациентки знакомятся с понятиями "индекс массы тела", "абдоминальное ожирение", самостоятельно вычисляют соответствующие показатели. Большая часть занятия отводится приобретению навыков правильного питания, что для пациенток, принимающих гормональные препараты, особенно актуально, так как позволяет в дальнейшем снять вопросы, касающиеся причины прибавки в весе на фоне этого лечения.
• Заместительная гормональная терапия. Пациентам предоставляется полная информация о ЗГТ. К этому моменту больные уже полностью обследованы и, согласно современным принципам, наравне с врачом участвуют в выборе лечения в соответствии со своими желаниями.
• Наблюдение за состоянием своего здоровья. На этом занятии обсуждается, как часто и по какому поводу необходимо посещать врача и что должно служить причиной немедленного обращения в стационар. Пациентов обучают определенным навыкам самостоятельного контроля за своим здоровьем (исследование молочных желез, измерение артериального давления, контроль веса).

Программа обучения была создана при участии эндокринологов и психологов и впервые апробирована в 1996 году в клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова. Результаты исследования опубликованы [11]. Для пациенток в пери- и постменопаузе разработано и издано методическое пособие.

Сегодня имеется широкий выбор препаратов ЗГТ, выпускаемых фармацевтическими компаниями в различных лекарственных формах. Врачи же, в свою очередь, готовы эти препараты назначать: разработаны критерии и показания к их назначению, сформулированы принципы динамического наблюдения за состоянием женщины в процессе лечения. Вопрос только в том, сделает ли женщина свой выбор в пользу применения препаратов ЗГТ. Врачу предстоит убедить пациентку в необходимости приема препаратов ЗГТ, с одной стороны, и в их безопасности — с другой. Конечная цель — создание мотивации на длительную терапию, то есть формирование у женщины желания выполнять необходимые терапевтические действия (прием препаратов, соблюдение диеты, контроль над состоянием своего здоровья) в течение нескольких лет. Иными словами, необходимо, чтобы женщина взяла на себя ответственность за состояние собственного здоровья.

Внедрение структурированной программы обучения в практическое здравоохранение может стать одним из путей улучшения медицинской и социальной помощи женщинам в пери- и постменопаузальный период.

Литература

1. Fothergill L. Of the management proper at the cessation of the menses // Medical Observations and Inquiries. 1776. 5. 160-186.
2. Gardanne C. P. L. De la menopause, ou de l'age critique des femmes. Ed Mequignon-Marvis. Paris, 1821. Seconde edition.
3. Oddens B. J., Boulet M. J., Lehert P. et al. Has the climacteric been medicalized? A study on the use of medication for climacteric complaints in four countries // Maturitas. 1992. 15. 171-181.
4. Andersson K., Pedersen A. T., Mattsson L. A., Milsom I. Swedish gynecologists' and general practitioners' views on the climacteric period: knowledge, attitudes and management strategies // Acta Obstet Gynecol Scand. 1998. 77. (9). 909-916.
5. Schneider H. P. G. Cross-national study of women's use of hormone replacement therapy (HRT) in Europe // Int J Fertil Womens Med. 1997. 42. Suppl 2. 365-375.
6. Schneider H. P. G., Doren M. Traits for long-term acceptance of hormone replacement therapy - results of a representative German survey // Eur Menopausal J. 1996. 3 (Suppl 2). 94-98.
7. Spector T. D. Use of estrogen replacement therapy in high-risk groups in United Kingdom // Br Med J. 1989, 299: 1434-5.
8. Craziottin A. HRT: from motivation to compliance. In Paoletti R., Crosignani P. G., Kenemans P. et al. (eds). Women's health and menopause - Risk reduction strategies. Dordrecht, The Netherlands, Kluwer Academic Publishers. 1997. 263-273.
9. Oddens B. J., Boulet M. J., Lehert P. et al. Has the climacteric been medicalized? A study on the use of medication for climacteric complaints in four countries // Maturitas. 1992. 15. 171-181.
10. Farrell E. HRT and the perception of risk - a literature review. IV European congress on menopause. Vienna - Austria. Ed Birkhauser M. H., Rosebaum H. 1998. 205-208.
11. Беркетова Т. Ю. Течение менопаузы и особенности проведения заместительной гормональной терапии у женщин с гипотиреозом, тиреотоксикозом и гиперпролактинемическим гипогонадизмом // Автореф. ... канд. мед. наук, 1999.

Обратите внимание!

• Несмотря на то что польза ЗГТ доказана, число женщин в пери- и постменопаузе, получающих эстрогены, невелико.
• У многих женщин нет правильного представления о менопаузе как о гормонодефицитном состоянии и о том, что после угасания репродуктивной функции в организме происходят определенные изменения.
• Существенную роль в отказе от ЗГТ играет боязнь побочных эффектов.
• Неэффективность работы с пациентками в постменопаузе связана с определенными стереотипами, характерными для современной медицины, а именно: с построением отношений врача и пациентки на принципах авторитарности.
• В настоящее время разработана Программа медицинской и психологической поддержки женщин пери- и постменопаузального периода в условиях эндокринологического стационара.