В Москве снова малярия

Известно, что малярия как массовая болезнь в Российской Федерации была ликвидирована в начале 60-х годов, однако в клинике инфекционных болезней Московского медико-стоматологического университета на базе КИБ № 2 постоянно находились на лечении больные малярией, выявленные среди приезжих из ближнего и дальнего зарубежья. Преобладала малярия falciparum (76%), которую завозили из стран Африки и Азии, реже регистрировалась малярия vivax (24%). В конце 90-х годов впервые зарегистрированы единичные случаи малярии vivax у коренных жителей Москвы.

Ситуация резко изменилась в 2001 году, когда в течение 10 месяцев в нашу клинику были госпитализированы 163 больных малярией vivax, из которых 68 оказались жителями Cеверного и Западного административных округов Москвы. Большинство из них летние месяцы проводили в дачных местах Подмосковья (Дмитровский, Истринский, Рузский районы и районы аэропортов Внуково, Шереметьево и Домодедово), где и произошло заражение. В семи случаях больные категорически отрицали пребывание за пределами Москвы, да и не могли выехать по состоянию здоровья, то есть заражение произошло в городе.

Болезнь одинаково часто регистрировалась среди мужчин и женщин всех возрастных групп (от 5 до 73 лет). Факт заболевания малярией в прошлом все отрицали.

В течение первой недели болезни в 86% случаев диагноз, даже предварительный, установить не удавалось. Больные госпитализировались в разные стационары Москвы c разными диагнозами: пневмония, ОРЗ, пиелонефрит, холецистит, лихорадка неясной этиологии, ПТИ, острая дизентерия, гипертоническая болезнь, гипертонический криз, эрозивный гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, острый аппендицит. Проводились многочисленные лабораторные исследования крови, мочи, а также рентгенография легких, урография, диагностическая лапароскопия, электрокардиография, УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ, обзорная бронхоскопия, плевральная пункция. Несмотря на многократные исследования периферической крови в стационарах, возбудителей малярии не замечали, хотя, как показали последующие наблюдения, уровень паразитемии был достаточно высок: до 25 p. vivax в поле зрения. Это обстоятельство свидетельствует о недостаточной квалификации врачей-лаборантов.

В клинику инфекционных болезней больные поступали на 5-25-й день болезни, побывав в 1-2 стационарах. Данные анамнеза и клинического наблюдения показали, что болезнь не всегда имела классическую клиническую картину. Так, по данным литературы, у неиммунных лиц болезнь начинается с продромальных явлений, длящихся 2-5 дней [1, 3]. В наших наблюдениях продрома отмечена только у 19% больных. Пациенты жаловались на недомогание, слабость, головную боль, ломоту в суставах, повышение температуры до субфебрильных цифр.

Хорошо известно, что при классическом течении малярии vivax наблюдается перемежающаяся лихорадка: один день лихорадки чередуется с одним днем апирексии. Однако, согласно нашим наблюдениям, приступы лихорадки через день наблюдались только в 19% случаев. У остальных больных лихорадка была ежедневной, приступ ее начинался примерно в одно и то же время со сдвигом на 1-2 часа. Причем в отличие от случаев, описанных в литературе, приступы наблюдались не только в утренние, но и в вечерние часы [1, 3, 4]. Пароксизм развивался остро с сильного озноба, который продолжался около 30 минут, стремительно повышалась температура, достигая 39-40,5°С. Наступала фаза жара, длившаяся 3-4-6 часов. В этот период всех больных беспокоили головные боли, сухость во рту, рвота (35%). Затем температура критически снижалась до нормальных цифр и реже (5%) до субнормальных показателей; процесс сопровождался обильным потоотделением. Фаза пота начиналась с появления испарины на лице. Большинство больных отмечали, что становилось мокрым не только нательное, но и постельное белье. По окончании приступа все больные отмечали слабость, но после нескольких часов сна чувствовали себя удовлетворительно.

У больных, перенесших 3-4 приступа, кожа приобретала характерный землисто-бледный цвет. Герпетические высыпания, на которые ссылаются все авторы, наблюдались лишь в 8 % случаев [1, 2, 3, 4]. Пациенты жаловались на сильную слабость в межприступном периоде.

Одним из постоянных симптомов была головная боль, на которую пациенты жаловались в течение всей болезни, как в период приступа, так и в межприступном периоде, однако усиление боли отмечалось в лихорадочный период. В 35% случаев наблюдалась рвота. Описанные в литературе бред и спутанность сознания не наблюдались, но в 62% случаев больные жаловались на устрашающие сновидения, нередко цветные.

Практически всем больным была сделана ЭКГ, но каких-либо специфических и вновь появившихся нарушений не отмечено. ЧСС соответствовала высоте лихорадки. Даже при выраженной анемии не выслушивалось патологических шумов в сердце. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризовались снижением АД как в период приступа лихорадки (80/50 мм рт. ст.), так и в межприступный период (100/60 мм рт. ст.). Следует отметить, что тенденция к гипотонии наблюдалась даже у лиц, страдающих гипертонической болезнью.

Симптомов легочной недостаточности не наблюдалось. У 63% больных отмечалось покашливание, но физикальных изменений в легких не было. Изменения со стороны ЖКТ проявлялись анорексией (100%), жидким учащенным (до 2-4 раз) стулом (15%). По данным литературы, диарейный синдром не характерен для взрослых больных малярией vivax. Дизурических явлений не наблюдалось, отмеченное снижение количества мочи было обусловлено потерей жидкости с потом.

Как известно, одним из важнейших проявлений малярии является гепатолиенальный синдром. В наших наблюдениях спленомегалию, отмеченную в 100% случаев, удавалось выявить только в конце первой — начале второй недели. Несколько позже отмечалось увеличение печени.

Другим классическим симптомом малярии является анемия, наблюдавшаяся у всех пациентов. Однако степень ее выраженности была различной. Лица, поступившие в клинику после двух недель болезни, имели гемоглобин от 80 до 100 г/л, у тех, кто поступил в ранние сроки, анемия была выражена слабее.

При биохимическом исследовании крови кроме незначительного повышения свободной фракции билирубина, отмеченного в 14% случаев, других изменений не было. У больных, перенесших 10-12 приступов, наблюдалась гипокалиемия (2,2-2,5 ммоль/л).

У всех больных диагноз подтверждался лабораторно, путем выделения возбудителя. Уровень паразитемии был различный и колебался от 800 до 25 000 в 1 микролитре, что не отражалось существенно на тяжести болезни.

Приведем клинический пример типичного течения малярии vivax.

Б-я С. (и/б № 7284), 70 лет, инвалид 1-й группы (коксартроз тазобедренных суставов), жительница Москвы, ЮАО. Летом выезжала на дачу в Орехово-Борисово. Почувствовала недомогание 04.08.01. В 10.00 внезапно появился озноб, температура повысилась до 40°С. К 16.00 температура стала снижаться, сопровождаясь профузным потом. 05.08 в течение дня чувствовала себя здоровой. 06.08 и 08.08 аналогичные приступы лихорадки повторились. 10.08 госпитализирована в МСЧ № 1 АМО ЗИЛ с диагнозом правосторонняя пневмония, коксартроз тазобедренных суставов. Состояние при поступлении тяжелое. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет, ЧДД — 17 в минуту. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС — 120 в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: Нв — 98 г/л, эритроциты — 3,7х10¹²/л, лейкоциты — 5,9х10⁹/л, э-0, п-2, с-57, л-31, м-10, СОЭ — 41 мм/ч. Проводилась антибактериальная терапия. В общем анализе крови от 11.08.01 (на 8-й день болезни) обнаружены малярийные плазмодии. С диагнозом малярия пациентка переведена в КИБ № 2. При поступлении жаловалась на головную боль, боли в животе. Температура — 37,2°С. Состояние средней степени тяжести, кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД — 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 80 в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В анализе крови p.vivax до 10 в поле зрения, Нв — 95 г/л, лейкоциты — 4,9х10⁹/л, п-2, с-90, л-4, м-4, СОЭ — 35 мм/ч. С момента поступления проводилась терапия делагилом per os по схеме (1,5 г препарата в первые сутки, на вторые, третьи сутки по 0,5 г). Уровень паразитемии на второй день лечения составил 3-5 p.vivax в поле зрения, на третий — 0-1 p.vivax в поле зрения, на четвертый — единичные p.vivax в поле зрения. В последующие дни паразиты не найдены. Выписана 18.08.01 в удовлетворительном состоянии с диагнозом малярия vivax, среднетяжелое течение, коксартроз тазобедренных суставов. Противорецидивная терапия не проводилась в связи с аллергической реакцией на примаквин.

Клиническим примером ежедневных приступов малярии может служить следующее наблюдение.

Б-я С. (и/б № 8201), 45 лет, жительница Москвы, САО, маляр. Заболела 21.08.01, появился озноб, температура повысилась до 40°С, беспокоили головная боль, боли в животе, тошнота. Период лихорадки продолжался 5-6 часов, температура снижалась критически до 36°С, процесс сопровождался сильным потоотделением. Приступы озноба с подъемами температуры до 39,5-40,5°С повторялись ежедневно по вечерам. К врачу обратилась лишь на 6-й день болезни. Госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит под вопросом. При поступлении состояние тяжелое. В общем анализе крови Нв — 128 г/л, лейкоциты — 9,5х10⁹/л, п-34, с-30, л-28, м-4, СОЭ — 15 мм/ч. Проведена диагностическая лапароскопия, хирургической патологии не выявлено. Через 6 дней пребывания в стационаре при повторном анализе крови выявлены плазмодии малярии. Переведена в КИБ № 2 для специфической терапии. При поступлении состояние средней тяжести, кожа и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД — 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД — 120/80 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка увеличена. Анализ крови: Нв — 82 г/л, лейкоциты — 6,4х10⁹/л, п-24, с-48, э-3, л-20, м-5, СОЭ — 9 мм/ч. С первого дня поступления (11-й день болезни) проводилась терапия делагилом по схеме. С 15-го дня болезни назначена противорецидивная терапия примаквином по 15 мг в сутки. Уровень паразитемии в первый день лечения составил 20-30 p.vivax в поле зрения, на второй день — 1-3, на третий — 0-1. В последующие дни паразиты не найдены. На 8-й день лечения (18-й день болезни) самочувствие удовлетворительное, стабилизировалась гемодинамика, уменьшились размеры селезенки и печени. На 14–й день лечения (24-й день болезни) выписана в удовлетворительном состоянии.

Особенность данного случая заключается в ежедневных приступах лихорадки и появлении боли в левом верхнем квадрате; эти проявления были связаны с быстрым увеличением селезенки и ошибочно трактовались как симптомы панкреатита.

У всех больных малярия vivax имела благоприятное неосложненное течение и заканчивалась выздоровлением. Осложнение в виде разрыва селезенки отмечено у одного больного.

Б-й М. (и/б № 6292), 53 года, житель Москвы (СЗАО), из Москвы не выезжал в течение 10 лет. Заболел 08.07.01: вечером внезапно появился сильный озноб, температура поднялась до 39°С и держалась до 3 часов ночи. Снизилась быстро, сопровождаясь потливостью. В дальнейшем аналогичные приступы отмечались через день. В периоды апирексии считал себя здоровым, выполнял тяжелую физическую работу. На 8-й день болезни на фоне продолжающейся лихорадки появилась боль в левой половине живота. Госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на абсцесс или разрыв селезенки.

При осмотре: состояние тяжелое, АД — 70/50 мм рт ст, Нв — 98 г/л, лейкоциты — 21х10⁹ /л. После стабилизации артериального давления проведена диагностическая лапароскопия, в ходе которой обнаружена кровь в брюшной полости. 16.07.01 проведена спленэктомия с санацией и дренажом брюшной полости. В послеоперационный период состояние больного средней тяжести. Общий анализ крови: эритроциты — 3,0х10¹²/л, Нв — 90 г/л, лейкоциты — 6,4х10⁹ /л, э-1, п-11, с-53, л-27, м-7, СОЭ — 35 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок — 48,1 г/л, сахар — 5,3 ммоль/л, мочевина — 12,1 ммоль/л, креатинин — 146 мкмоль/л, рН — 7,39.

В анализе крови на 11-й день болезни (14-й день пребывания в хирургическом отделении) обнаружены плазмодии vivax.

Переведен в КИБ № 2 с диагнозом малярия, состояние после спленэктомии.

При поступлении жаловался на лихорадку, озноб, кашель со скудной мокротой. Состояние тяжелое, кожа и видимые слизистые бледные. В легких дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы с обеих сторон, ЧДД — 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС —104 в минуту, АД — 105/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, живот вздут, при пальпации болезненный в области послеоперационной раны. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная. Диурез сохранен. В общем анализе крови Нв — 50 г/л, лейкоциты — 8,6х10⁹ /л, п-15, с-59, л-19, м-7, СОЭ — 11 мм/ч.

В мазке крови обнаружены малярийные плазмодии vivax 55-65 в поле зрения.

Проведена терапия делагилом по схеме с 11-го дня болезни (18.07.01).

При контрольном исследовании крови через 7 дней от начала лечения паразиты не обнаружены. Выписан домой.

Через 1,5 месяца (14.09.01) приступы лихорадки возобновились. 17.09.01 в крови обнаружены pl.vivax. Вновь госпитализирован в КИБ № 2. При поступлении температура 39,3°С, жалобы на озноб, головную боль, тошноту. Состояние средней степени тяжести, кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, справа в верхних отделах рассеянные сухие хрипы, ЧДД — 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 100 в минуту, АД —110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступала из-под края реберной дуги на 6 см, резко болезненная. Моча темная. Уровень паразитемии — до 60 p.vivax в поле зрения, Нв — 100 г/л, лейкоциты — 5,0х10⁹ /л, п-2, с-42, л-39, м-17, СОЭ — 25 мм/ч. Вновь проводилась терапия делагилом по схеме. На второй день лечения уровень паразитемии снизился до 18-20 p.vivax в поле зрения, на третий день — единичные p.vivax в поле зрения, в последующие дни паразиты не обнаружены.

Особенность данного случая: редкое осложнение малярии vivax — разрыв селезенки в остром периоде первичной малярии. Это осложнение, безусловно, связано с выполнением тяжелой физической работы в острый период болезни. Еще одна особенность заключается в развитии раннего рецидива болезни после адекватной терапии. По-видимому, в развитии раннего рецидива сыграло роль отсутствие селезенки.

Подавляющее большинство больных выписывались через 3-5 недель от начала болезни после проведения 2-недельной противорецидивной терапии примаквином. Следует отметить, что восстановление гемоглобина до нормальных цифр в этот период не отмечено ни у одного больного.

Литература

1. Кассирский И. А., Плотников Н. Н. Руководство по тропическим болезням. М., 1974. С. 38-105.
2. Лысенко А. Я., Алексеева М. И. и др. Малярия / Руководство по тропическим болезням. М., 1983. С. 59-130.
3. Лобан К. М., Полозок Е. С. Малярия. М., 1995.
4. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. М., 1999. Т. 2. С. 344-362.
5. Dietrich Manfred, Kern Peter. Tropenlabor. Stuttgart, New York, 1983.
6. Whit N. J. Clinikal pharmacokinetics of the antimalarie grugs. 1985. Vol. 10. P. 187-215.

Обратите внимание!

• Подъем заболеваемости малярией свидетельствует о неблагополучной эпидемиологической ситуации в Москве и Московской области.
• Диагностика малярии как на догоспитальном этапе, так и в неспециализированных стационарах находится на низком уровне, что связано с отсутствием у врачей-клиницистов настороженности в отношении этой болезни, а также с недостаточной квалификацией врачей-лаборантов.
• В связи с полиморфизмом клинических проявлений малярии исследование крови на наличие паразитов следует проводить у любого лихорадящего больного.
• Течение и исход малярии vivax, как правило, благоприятные, но несвоевременная диагностика и неадекватная терапия могут привести к широкому распространению болезни в нашем регионе.
• Препаратом для ликвидации острых проявлений малярии vivax по-прежнему является делагил (хлорохин). Купирующая терапия проводится по стандартной схеме, рекомендованной ВОЗ и принятой в нашей стране. Для радикального (противорецидивного) излечения малярии vivax проводится 2-недельный курс терапии примахином или примаквином.