Острые респираторные инфекции у детей: что важнее — лечение или профилактика?

Какие группы иммуномодуляторов используются в практике?
В чем преимущество применения бактериальных лизатов?

Острые респираторные заболевания (ОРЗ), в том числе грипп, занимают ведущее место в структуре детской заболеваемости. Например, по данным Московской скорой медицинской помощи, в 2000 году бригады «03» выезжали к маленьким пациентам по поводу гриппа и ОРЗ более 70 тысяч раз (!), а всего вызовов «Скорой» за год зарегистрировано больше 198 000. Таким образом, каждый третий вызов был к ребенку или подростку с гриппом или ОРЗ. А ведь «Скорая помощь» — это своеобразный индикатор здоровья населения. Можно ежедневно читать сотни лекций и публиковать огромное количество статей по поводу, например, бронхиальной астмы, но, если количество вызовов, связанных с приступами этого заболевания, в год исчисляется тысячами, значит, лечение заболевания и профилактика его обострений проводятся очень и очень слабо. Так и с острыми респираторными заболеваниями. Чрезмерная «популярность» «Скорой помощи» ярко свидетельствует о том, что профилактика гриппа и ОРЗ в масштабах нашего мегаполиса, не говоря уже о стране в целом, явно слаба, как во многом сомнительны и способы лечения уже начавшегося заболевания.

Грипп и острые респираторные инфекции (ОРИ) распространены повсеместно. По данным ВОЗ, каждый ребенок переносит за год 5-8 респираторных инфекций, правда, большинство из них протекает легко. Возбудителями ОРИ могут служить более 300 различных микроорганизмов. А ведь респираторные инфекции — это именно те заболевания, начало, течение и исход которых можно прекрасно регулировать с помощью направленной иммунотерапии. Более того, респираторные инфекции и многие здоровые люди переносят с трудом, а у людей с хроническими заболеваниями они всегда вызывают обострение основной болезни. Таким образом, у всех болеющих заметно снижается качество жизни: увеличиваются пропуски работы или занятий в детских учебных и дошкольных учреждениях, снижаются работоспособность и успеваемость при всевозрастающих экономических затратах на лечение. Таким образом, проводить профилактику все-таки дешевле, чем лечить уже развившееся ОРЗ или обострение хронического заболевания.

Кстати, неуклонный рост заболеваемости респираторными инфекциями обусловлен в том числе отсутствием адекватной массовой специфической иммунопрофилактики. Или, например, тем, что буквально ежедневно синтезируются все новые и новые антибактериальные и противовоспалительные средства, применение которых, как это ни парадоксально, может подчас обусловить формирование хронизации и рецидивирования инфекционного процесса, а также возникновение резистентности к возбудителям. Тем более что иммунная система слизистых, «отвечающая» за защиту от возбудителей, испытывает многочисленные негативные влияния (например, вследствие неблагопрятной экологической обстановки).

Итак, схемы лечения и профилактики ОРИ ясны.

Симптоматическое лечение ОРВИ включает:

• постельный режим в дни острых проявлений;
• обильное питье;
• жаропонижающие средства при гипертермии;
• антибиотики при присоединении бактериальной инфекции;
• антигистаминные препараты по показаниям;
• иммуномодулирующие средства.

Профилактика ОРВИ предусматривает:

• вакцинацию (сплит- и субъединичные вакцины против гриппа);
• применение лейкоцитарного интерферона;
• экспозиционную профилактику;
• назначение иммуномодулирующих средств.

Таким образом, иммуномодуляторы занимают определенное место как в лечении, так и в профилактике ОРИ.

К сожалению, в начале третьего тысячелетия особенно остро встала проблема распространения аллергических заболеваний среди детей. Так, по данным отечественных и зарубежных авторов, до 10% детей страдают бронхиальной астмой [2], до 20% — атопическим дерматитом [1], причем повсеместно отмечается постоянный рост числа таких пациентов. Базисная терапия аллергических заболеваний предусматривает длительное применение противовоспалительных ингаляционных препаратов (глюкокортикостероидов, кромонов) детьми с респираторными проявлениями аллергии и антигистаминных, антимедиаторных медикаментозных средств при кожной аллергии. Однако ранее было показано [11], что у детей с бронхиальной астмой (БА), атопическим дерматитом (АД) и дермореспираторным синдромом (ДРС) наблюдаются значительные изменения в функционировании различных звеньев иммунной системы. Большой проблемой для детей с аллергией являются острые респираторные инфекции, присоединение которых неминуемо вызывает обострение аллергического заболевания. По существу дети с аллергическими заболеваниями составляют одну из наиболее многочисленных групп часто болеющих детей, переносящих ОРИ по 6 раз в год и чаще. Таким образом, у детей с аллергией, как и у всех часто болеющих детей, показано применение различных иммуномодулирующих средств.

В разное время в педиатрии, терапии и иммунологии были распространены иммуномодуляторы, принадлежащие к той или иной группе. Так, 20-30 лет назад использовались нуклеинат натрия и левамизол, 15 лет назад — естественные модуляторы иммунологического гомеостаза: тактивин, вилозен, тималин, тимоген. В последнее десятилетие широкое клиническое применение нашли цитокины (ИФН-α, ИФН-γ, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α). Кроме того, в различных областях клинической медицины с успехом применяются препараты, обладающие комплексным противовирусным и иммуномодулирующим действием, и синтетические стимуляторы иммунитета. Однако, с нашей точки зрения, оптимальным методом иммунотерапии и иммунопрофилактики детей и взрослых, особенно часто болеющих или желающих уберечься от ОРЗ и гриппа, следует считать группу иммуномодуляторов микробного происхождения или бактериальных вакцин.

Бактериальные вакцины

Следует напомнить, что широкое применение пневмококковой вакцины позволило существенно снизить заболеваемость пневмококковой инфекцией в группах риска. Массовая и своевременная вакцинация против гриппа дает возможность существенно снизить заболеваемость и этой тяжелой инфекцией. Однако многообразие этиологических агентов инфекций дыхательных путей не позволяет проводить их активную иммунопрофилактику с помощью только этих двух вакцинных препаратов. Несомненно, актуальным представляется в этой связи применение бактериальных вакцин, являющихся либо лиофилизированными экстрактами одного или нескольких возбудителей наиболее часто встречающихся инфекций дыхательных путей (например, ИРС19), либо мембранными фракциями, либо препаратами, состоящими из бактериальных рибосом, стимулированных мембранными фракциями. Экспериментальными исследованиями подтверждена стимуляция системы местного иммунитета слизистых оболочек даже при пероральной иммунизации [12].

Бактериальные лизаты (ИРС19)

ИРС19 представляет собой вакцину в виде аэрозоля для интраназального введения, содержащую антигенные детерминанты 19 наиболее часто встречающихся возбудителей респираторных инфекций, включая:

• S.Pneumoniae, типы I, II, III, V, VIII, XII;
• S.Pyogenes A, C, G;
• S.Faecalis DS 19, DS 105;
• M.Pyogenes;
• G.Tetragena;
• N.Catarrhalis, Flava, Perflava;
• H.Ifluenzae;
• K.Pneumoniae;
• M.Catarrhalis.

Препарат при отсутствии патогенных и антигенных проявлений обладает выраженными иммуногенными свойствами. Известны местные иммунологические эффекты ИРС19: увеличение числа иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке; индукция специфических секреторных антител класса IgA (sIgA); образование защитной пленки sIgA на поверхности слизистой оболочки; повышение активности альвеолярных и перитонеальных макрофагов. О клинико-иммунологической эффективности терапии ИРС19 рецидивирующих респираторных заболеваний пишут А. В. Караулов и др. [7]. Они отмечают, что у 86% детей, получавших ИРС19, частота заболеваемости снизилась в 2,4 раза (p<0,001), облегчилось течение заболевания, эпизоды ОРИ стали короче; кроме того, таким пациентам не требовалось назначение противомикробных препаратов. Иммунологические изменения выражались в увеличении относительного и абсолютного содержания CD4+ Т-лимфоцитов, уровня sIgA и повышении фагоцитарной активности нейтрофилов. Н. И. Шмелева и др. [10] применяли ИРС19 в лечении острых инфекций верхних дыхательных путей у детей. Было показано, что включение препарата в схему терапии с первых дней заболевания способствовало более быстрому регрессу клинических симптомов и ускоряло выздоровление. Ни в одном случае не наблюдалось ухудшения течения заболевания и не потребовались антибиотики. М. Р. Богомильский и соавторы [4] в ходе исследования получили доказательства того, что механизм действия ИРС19 реализуется на уровне системы местного иммунитета респираторного тракта (повышение уровня IgA в слюне), что позволяет отнести препарат к топическим лекарственным средствам и повышает его безопасность. Профилактический эффект препарата проявляется в снижении частоты и длительности обострений инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. О выраженном не только лечебном, но и профилактическом действии препарата при терапии острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей, благодаря чему предупреждается развитие осложнений или облегчается их течение либо появляется возможность предотвратить развитие повторных инфекций, пишут М. Р. Богомильский, Т. И. Гаращенко и др. [5]. К такому выводу в своих работах приходят Л. А. Лучихин и соавторы [8], А. В. Полевщиков и С. В. Рязанцева [9], М. В. Гунчиков и А. К. Винников [6], получившие сходные результаты при применении ИРС19 у взрослых пациентов, и T. Piotrowska et al. [13], использовавшие препарат в лечении детей с аллергическими заболеваниями. В нашем отделении стационарозамещающих технологий Научного центра здоровья детей РАМН в течение года (с октября 2000 года по октябрь 2001 года) профилактика и лечение рецидивирующих ОРИ проводились у 90 часто болеющих детей в возрасте от 3 до 17 лет. Среди них 54% детей с бронхиальной астмой, 11% — с атопическим дерматитом, 12% — с сочетанными кожными и респираторными проявлениями (дермореспираторным синдромом) и 26% часто болеющих детей без аллергической патологии. Диагноз пациентам выставлялся на основании комплексного общеклинического, аллергологического и иммунологического обследования, по результатам которого назначалось лечение. Все больные были разбиты на две рандомизированные по полу, возрасту и заболеванию группы: 45 детей лечили традиционными методами (ингаляционные противовоспалительные и симптоматические средства, антигистаминные препараты, наружное лечение, санация носоглотки) без назначения иммуномодулирующих средств (группа А); 45 больных помимо медикаментозного комплекса получали бактериальную вакцину местного действия — ИРС19 (группа Б). Бактериальная вакцина назначалась по одной дозе в каждый носовой ход два раза в день в течение месяца. Через 3 месяца проводился повторный курс. При присоединении ОРИ в течение 7-10 дней препарат вводился три-четыре раза в сутки. Клиническая эффективность ИРС19 в группе Б выражалась в 3-кратном снижении частоты и продолжительности ОРИ в течение последующих 6 месяцев (в группе А заболеваемость осталась прежней), а также в отсутствии показаний для назначения антибиотиков и в уменьшении числа обострений основного заболевания. Препарат переносился детьми хорошо. Только у одного пациента 12 лет с бронхиальной астмой после приема вакцины отмечалась выраженная и продолжительная ринорея в течение всего дня. Он был исключен из исследования. При иммунологическом обследовании в группе Б было отмечено достоверное увеличение уровня ИФН-g и снижение содержания ИЛ-8, маркера хронизации воспалительного процесса. То есть клиническая эффективность применения местной бактериальной вакцины ИРС19 у часто болеющих детей, в том числе с различными аллергическими заболеваниями, была подтверждена позитивными изменениями в цитокиновом статусе. Таким образом, направленная профилактика с помощью ИРС19 не только может предотвратить развитие многих ОРИ, но и поможет контролировать течение аллергического заболевания, что влечет за собой повышение качества жизни ребенка.

Литература

1. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика // Научно-практическая программа. М., 2000. 76 с.
2. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. М., 1987. 233 с.
3. Богомильский М. Р. Антибактериальная терапия ЛОР-органов у детей: синуситы, средние отиты, тонзиллиты // Consilium medicum. 2001. Приложение. С. 10-14.
4. Богомильский М. Р., Маркова Т. П., Гаращенко Т. И. и др. Клинико-иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора ИРС19 для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей // Детский доктор. 2000. № 5. Спецвыпуск. С. 4-7.
5. Богомильский М. Р., Гаращенко Т. И., Радциг Е. Ю. и др. Опыт применения препарата ИРС19 в лечении острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей // Детский доктор. 2000. № 2. С. 10-12.
6. Гунчиков М. В., Винников А. К. Эффективность ИРС19 в лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей // РМЖ. 2000. Т. 8. № 17. С. 712-713.
7. Караулов А. В., Сокуренко С. И., Бармотин Г. В. Принципы иммунопрофилактики и иммунотерапии рецидивирующих респираторных заболеваний // Иммунопатология. 2000. № 1. С. 71-73.
8. Лучихин Л. А., Полякова Т. С., Миронов А. А. Опыт применения препарата ИРС19 для профилактики и лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей // Вест. оториноларингологии. 2000. № 4. С. 54-56.
9. Полевщиков А. В., Рязанцева С. В. Отчет об оценке эффективности применения препарата ИРС19 производства компании «Solvay Pharma» в лечении острых ринофарингитов // Профилактика и лечение респираторных инфекций. Научный обзор. 2000. С. 32-34.
10. Шмелева Н. И., Леонова М. В., Ефременкова О. В., Белоусов Ю. Б. Оценка эффективности препарата ИРС19 при лечении острых инфекций верхних дыхательных путей у детей // Детский доктор. 2000. № 6. С. 36-42.
11. Намазова Л. С. Патогенетические основы дифференцированного лечения бронхиальной астмы у детей // Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2000. 46 с.
12. Bergman K. C., Waldman R. H. Stimulation of secretory antibody following oral administration of antigen // Rev. Infect. Dis. 1988. V. 10. P. 939-950.
13. Piotrowska T., Puchalska B., Stasiak-Barmuta A., Hofman J. Evaluation of the bacterial antigen extracts in the treatment of recurrent respiratory tract infections in children with systemic allergoses // Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. 1996. Vol. 2. № 1. P. 28-29.