Причиной острых расстройств желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев является бактериальная или вирусная инфекция. Бактерии могут вызывать диарею вследствие секреции экзотоксина при их попадании на слизистую кишечника. В зависимости от того, проник или нет возбудитель в слизистую оболочку, инфекция может быть инвазивной (шигеллы и сальмонеллы) или неинвазивной (некоторые штаммы колибацилл и вибрион холеры). Причиной заболевания могут стать и условно-патогенные микроорганизмы (стафилококк), в низкой концентрации входящие в состав нормальной микрофлоры толстой кишки здорового ребенка. В 70% случаев возбудителями диареи являются ротавирусы. Причиной острых расстройств пищеварения может быть неправильный режим питания (перекармливание, несбалансированный рацион) или непереносимость пищи. В последнем случае заболевание принимает хронический характер. Обычно же при острых вирусных гастроэнтеритах полное восстановление кишечного эпителия происходит через 7-10 дней по окончании экскреции вируса, хотя у детей до года этот процесс может затягиваться до 6-12 недель.
В настоящее время нарушения всасывательной и секреторной функций пищеварительного тракта, происходящие при острой диарее, достаточно хорошо изучены. Известно, что в патогенезе поноса имеют значение четыре основных механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация, что приводит к потере воды и солей. Это нередко сопровождается нарушением всасывания жиров, угнетением синтеза лактазы и развитием вторичной лактазной недостаточности.
Выраженность клинических проявлений при острых расстройствах пищеварения зависит от этиологии заболевания. При отсутствии своевременного лечения развивается обезвоживание, которое определяет тяжесть течения заболевания. Поэтому в лечении острых диарей у детей раннего возраста основное внимание должно уделяться борьбе с обезвоживанием и лечебному питанию. Основными задачами диетотерапии при острых диареях являются восполнение потери жидкости, замещение потери электролитов, снижение поступления в организм лактозы и жиров, обеспечение энергетической потребности организма, предотвращение обменных нарушений, связанных с недоеданием, и катаболизма белков в организме ребенка. Практикуемые ранее продолжительные ограничения в питании больного ребенка, разгрузочные диеты во время болезни теперь считаются нецелесообразными. Наблюдения показывают, что длительные пищевые ограничения дети переносят значительно тяжелее, чем взрослые, так как растущий детский организм испытывает более высокую потребность в основных пищевых веществах, чем сформировавшийся организм взрослого человека [1]. У ребенка все обменные процессы протекают с большим напряжением, что требует значительного расхода энергии. Кроме того, отмечено, что во время болезни эти процессы часто активизируются. Поэтому при острых кишечных инфекциях нецелесообразны длительные количественные и качественные ограничения в питании ребенка раннего возраста. Такой подход возможен лишь в самом начале болезни, после чего в достаточно короткий срок (обычно в течение 1-4 дней) необходимо перейти на полноценное питание, соответствующее возрасту и физическому развитию ребенка.
Учитывая тот факт, что усвоение грудного молока при острой диарее нарушается редко (лишь у 4% пациентов), детей, находящихся на грудном вскармливании, следует продолжать кормить грудью, сохраняя при этом физиологический ритм кормления 6-7 раз в сутки (в зависимости от возраста). В первые сутки объем питания в зависимости от аппетита малыша может быть сокращен не более чем на 50-75% возрастного объема пищи, а затем в течение 2-3 дней его следует увеличить до возрастной нормы. Чередование приема регидратационных растворов и кормления грудным молоком, как правило, уменьшает частоту стула и улучшает его консистенцию.
Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, назначают разгрузку в питании на 6-8 часов. В это время могут быть использованы узкоспециализированные продукты на основе риса: восстановитель водного и солевого балансов, БИО-рисовый отвар, морковно-рисовый отвар ОRS-200 (ХиПП, Австрия). В дальнейшем ребенку дают молочные смеси в половинном объеме обычной порции с последующим восстановлением до нормы. Специальной лечебной смесью при острых кишечных расстройствах является Хумана ЛП (фирма «Хумана», Германия), которая содержит пищевые волокна бананов, обладающих высокой способностью связывать избыток воды в кишечнике и способствующих снижению потерь жидкости при диарее. При прохождении по кишечнику диетические волокна формируют матрикс фиброзного или аморфного характера по типу «молекулярного сита», физико-химические свойства которого обуславливают способность удерживать воду, катионообменные и адсорбционные свойства, чувствительность к бактериальной ферментации в толстой кишке. Наличие у диетических волокон гидроксильных и карбоксильных групп способствует, кроме гидратации, ионообменному набуханию. Деградация пищевых волокон происходит под воздействием микрофлоры кишечника. Пектин и большая часть гемицеллюлоз, входящих в состав банановых диетических волокон, разрушаются полностью, лигнин и в меньшей степени целлюлоза резистентны к бактериальному воздействию и переходят в фекалии. Преобладающие в толстой кишке анаэробные бактерии являются сахаролитиками и способны переварить многие виды некрахмальных полисахаридов. Во время ферментации выделяются важнейшие продукты —короткоцепочечные жирные кислоты: монокарбоновые (уксусная, пропионовая, масляная и др.), дикарбоновые (янтарная), оксикислоты (молочная), аминокислоты. Короткие жирные кислоты и другие метаболиты диетических банановых волокон оказывают ряд положительных местных и системных эффектов на макроорганизм: поставка субстратов липо- и неоглюкогенеза, поддержание ионного обмена, осуществление антибактериального эффекта, активация местного иммунитета и блокировка адгезии патогенов, поддержание и дифференцировка эпителия и мн. др. Важно отметить, что эта смесь не содержит лактозы, что имеет особое значение при развитии вторичной лактазной недостаточности. Так как всасывание жира при острых кишечных инфекциях нарушено, содержание жира в смеси Хумана ЛП низкое и представлено в основном легкоусваиваемыми полиненасыщенными жирными кислотами и триглицеридами со среднецепочечными жирнокислотными остатками. Глютен в смесь не включен, поскольку его раннее введение детям с кишечной инфекцией способствует клиническому проявлению целиакии при наличии предрасположенности к этому заболеванию. Высокое содержание белка в смеси Хумана ЛП уменьшает степень кишечных нарушений и обеспечивает нормальное течение восстановительных процессов в организме в период выздоровления после инфекционного заболевания.
При острых диареях детям можно давать и кисломолочные смеси [2]. Способность этих продуктов стимулировать иммунный ответ у младенцев, а также бактерицидное действие молочной кислоты лежат в основе лечебного эффекта кисломолочных смесей при кишечных инфекциях [3]. Что касается стимулирующего влияния этих продуктов на иммунный ответ, то его механизм включает, очевидно, активацию продукции регуляторов иммунного ответа, в частности интерлейкинов и g-интерферона, в сочетании с усилением местного ответа энтероцитов [4]. Наряду с антиинфекционным и пробиотическим действием кисломолочные продукты благоприятно влияют на моторику кишечника. Несомненно, преимуществами кисломолочных продуктов являются также высокая усвояемость молочного белка и сниженный уровень лактозы, связанные с частичным расщеплением этих веществ под влиянием молочнокислых микроорганизмов в процессе брожения. При острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста могут быть использованы такие кисломолочные продукты, как Ацидолакт, Агу-1, Агу-2, Адалакт, кефир БИФИ, Бифилин, Биолакт с лизоцимом, Бифилин-М, Биокефир, Наринэ.
По мере восстановления пищеварения и нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта постепенно возвращаются на обычный для ребенка режим вскармливания. Детям в возрасте до 3-4 месяцев с диареей инфекционного генеза в целях профилактики пищевой аллергии к белкам коровьего молока показаны гипоаллергенные смеси с низкой степенью гидролиза: Хумана ГА-1 («Хумана», Германия), ХиПП-ГА-1 (ХиПП, Австрия), Фризопеп-1 («Фризленд Ньютришн», Нидерланды). Такой осторожный подход определяется опасностью возникновения аллергии на белки коровьего молока, связанной с поражением слизистой оболочки кишечника. Учитывая эту опасность, продукты, содержащие гидролизаты белков, назначают сроком до 2-3 недель, даже если заболевание протекало в легкой форме [5, 6]. Если же течение диареи было тяжелым, смеси на основе частично гидролизованных белков продолжают давать ребенку до 4-5-месячного возраста, после чего переходят к кормлению смесями второй возрастной группы: Сэмпер Беби 2, Хумана 2, Хумана Беби Фит, Фрисомел, Энфамил 2. При наличии у ребенка аллергии к белкам коровьего молока и сои в рацион вводят диетическую пищу, содержащую высокогидролизованные белки: Алфаре («Нестле»), Пепти Юниор («Нутриция»), Туттели пептиди («Валио»).
Детям в возрасте от 3 до 6 месяцев показаны безлактозные смеси, даже если диарея протекала в легкой форме [6]. В этих случаях можно применять смеси Фрисосой («Фризленд Ньютришн», Нидерланды), Хумана ЛП («Хумана»), АЛ 110 («Нестле»), Нутрилон низколактозный («Нутриция»), Соя-Сэм («Сэмпер»). Детям старше 7 месяцев назначают низколактозное молоко Нутритек (Россия). При легкой степени лактазной недостаточности возможно применение кисломолочных смесей [7]. Детям с вторичной лактазной недостаточностью низколактозное питание показано в течение 3-4 месяцев. Критериями эффективности проводимой терапии является ликвидация клинических проявлений, в том числе нормализация характера стула и стабильная прибавка массы тела. После этого возможно постепенное расширение диеты. У детей в возрасте старше 6 месяцев предосторожности в отношении использования лечебных смесей сохраняют свою актуальность, но в меньшей степени.
После полной регидратации и восстановления аппетита ребенку следует давать хорошо проваренную, протертую, легко усвояемую пищу: рис, злаки, очень спелые бананы (в свежем или вареном виде, целые или измельченные в миксере), картофель, яблоки (свежие тертые или печеные), фруктовые пюре в баночках (яблоко, банан, груша). Необходимо как можно раньше вернуться к сбалансированному питанию.
Литература
- Ардацкая М. Д. Метаболические эффекты пищевых волокон, Российский журнал ГГК, №4. том 11, С. 91-102.
- Вскармливание детей первого года жизни. Пособие для врачей и студентов педиатрических факультетов медицинских вузов; Под ред. Самсыгиной Г. А. М., 2001. С. 67.
- Конь И. Я. Специализированные продукты лечебного питания: характеристика и применение у детей раннего возраста // Детский доктор. 2000. № 3. С. 43-47.
- Куваева И. Б., Ладодо К. С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. М.: Медицина, 1991. С. 270.
- Специализированные продукты питания для детей с различной патологией. Каталог; Под ред. Ладодо К. С., Сажикова Г. Ю. (ред.). М., 2000. 200 с.
- Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М., 1998. С. 285.
- Brown K. H. et al. Use of the non-human milk in the dietary management of young children with acute diarrhea: a metaanalysis of clinikal trials//Pediatrics. 1994. Vol. 94. P. 17-26.
- Snyder J. D., Molla A. M., Cash R. A. Home-based therapy for diarrhea//J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1990. № 11. P. 438-447.