Результатом многолетних изысканий ученых стала разработка новых подходов к лечению старых инфекций; при этом наблюдающийся в последнее время рост антибиотикорезистентности микроорганизмов сильно осложняет ситуацию.
Новые антибиотики
Значительная доля всех выписываемых врачами антибиотиков предназначена для лечения инфекций респираторного и мочевого тракта. Относительно новыми антибиотиками можно считать фторхинолоны.
Устойчивость к хинолонам развивается медленно, однако антибиотикорезистентность к этим препаратам уже встречается, хотя и нечасто. Устойчивость к одному хинолону облегчает развитие резистентности к другому. При респираторных инфекциях устойчивость к хинолонам развивается реже, чем к другим антибиотикам (таким, как амоксициллин, ко-амоксиклав, триметоприм и тетрациклины). Но использование хинолонов в качестве препаратов первого ряда пока не принято повсеместно.
Лечение распространенных простудных заболеваний
Часто пациенты сами просят назначить им антибиотик при инфекциях верхних дыхательных путей. Mossad S.B. представил обзор лечебных средств, которые рекомендуется использовать при простудах. Он включает в себя ряд исследований с плацебо-контролем, проведенных с применением двойного слепого метода и основанных на данных Medline за десять лет.
Антигистаминные средства, обладающие антихолинергическим эффектом (хлорфенирамин), интраназальные антихолинергетики (ипратропиум бромид) и a-адренергетики (псевдоэпинефрин) уменьшают выделения из носа и облегчают состояние пациента.
В то же время использование паровых ингаляций, а также витамина С при заложенности носа дает неоднозначные результаты.
Эффективность антибиотиков
Сегодня врач, выбирая антибиотик для лечения инфекций мочевыводящих путей, может опираться на данные анализа микроорганизмов, выделяемых из мочевых путей, полученные в результате десятилетних наблюдений.
В исследовании приняла участие 61 лаборатория, были взяты 802301 проба мочи; 83% проб содержали грам-отрицательные бактерии, включая Escherihia coli (81%), штаммы Proteus(13%) и Klebsiella (4%).
Наиболее важное изменение, зарегистрированное в ходе наблюдений, — это понижение чувствительности к триметоприму. Этот препарат остается эффективным при среднетяжелых и неосложненных инфекциях, но в случае развития тяжелых рецидивирующих инфекций следует применять другие средства; необходимо также брать пробы мочи в целях культивирования и определения чувствительности.
Оральная регидратация (ОР) на рисовой основе
В противоположность инфекциям нижних дыхательных путей и мочевой системы при гастроэнтерите антибиотики играют более ограниченную роль; гораздо важнее обеспечить регидратацию организма.
Исследования, проведенные в тропиках, показали, что ОР на рисовой основе более эффективна, чем ОР на основе сахара, поскольку растворы, содержащие белки и крахмал, ускоряют восстановление слизистой и более эффективно препятствуют потере жидкости.
Результаты этих исследований взяли на вооружение многие европейские фармацевтические компании, разрабатывающие ОР на злаковой основе для распространения в развитых странах.
Лечение малярии
Сейчас появилось руководство по профилактике малярии для людей, отправляющихся в тропики, опубликованное Лабораторной службой общественного здоровья в Communicable Disease Review и адресованное всем врачам. Предыдущие указания экспертной комиссии были помещены в British Medical Journal.
Основное изменение в рекомендациях касается применения мефлохина
Изначально мефлохин был введен в практику на основании данных о его безопасности, полученных в военных частях, проходивших учения в тропиках. Но репрезентативная выборка из молодых здоровых людей не может использоваться применительно к туристам, отправляющимся на отдых.
Частота развития побочных эффектов у туристов на сегодняшний день хорошо известна, что позволяет лучше оценить соотношение между риском их развития и пользой от применения мефлохина.
Большая часть случаев серьезных заболеваний малярией, вызываемых Plasmodium falciparum, регистрируется у людей, побывавших в Африке (области около Сахары). Мефлохин остается наиболее эффективным средством профилактики малярии falciparum в этом регионе; его эффективность достигает 90%. Для сравнения, эффективность хлорохинина в комбинации с прогуанилом составляет 66-78%.
С другой стороны, серьезные нейропсихические побочные эффекты более присущи мефлохину (1 на 140), чем хлорохинину в комбинации с прогуанилом (1 на 1100).
Настоящие рекомендации даются для путешествий сроком не менее двух недель, при этом защитные свойства мефлохина «перевешивают» риск развития побочных эффектов; для более коротких поездок можно использовать хлорохинин в комбинации с прогуанилом. Инкубационный период малярии таков, что путешественники, отправляющиеся в Африку менее чем на две недели, возвращаются в свою страну к тому времени, когда у них возможно развитие малярии и при первом же появлении лихорадки они могут немедленно обратиться к врачу.
Подходы врачей общей практики к лечению менингококковых заболеваний различны. То же относится и к менингококковому менигиту, и к септицемии.
Обзор менингококковых инфекций, зарегистрированных в Западном Глочестершире за последние 14 лет, выявил несколько моментов, важных для врачей общей практики. За исследованный период количество пациентов, получавших внутримышечные инъекции бензилпенициллина до госпитализации, возросло с 18 до 40%, это произошло благодаря активной пропаганде преимуществ бензилпенициллина.
По данным же исследования, проведенного в Мерсэй-сайде, только 17% детей, у которых была зарегистрирована менингококковая инфекция, получили догоспитальное лечение бензилпенициллином.
Приводится множество доводов в пользу отсрочки антибиотикотерапии, например нежелание затруднять диагностику до высевания культуры крови и получения данных люмбальной пункции. Действительно, в Западном Глочестершире увеличение догоспитального применения пенициллина снизило число случаев обнаружения менингококка в культуре крови с 54 до 6%.
Однако менингококки можно выявить, например, взяв мазки из носо- и ротоглотки, а также другими методами (цепной полимеразной реакцией), результаты которых почти не зависят от проведенного ранее догоспитального курса антибиотиков.
Прогресс в лечении гепатитов
В прошлом пациенты с хроническим гепатитом В или С имели мало надежды на излечение. Подкожное введение интерферона стоит дорого, имеет побочные действия и эффективно только для части пациентов. Среди пациентов с хроническим HBs-позитивным гепатитом В менее одной трети стали HBs-негативными.
На сегодняшний день разработаны и другие лекарственные средства, позволяющие бороться с гепатитом. В Юго-Восточной Азии при лечении пациентов с хроническим гепатитом В в течение года ламивудином по 100 мг в день печеночное воспаление, по данным биопсии, уменьшилось у 56%, а антиген исчез у 16% пациентов.
Комбинированное лечение гепатита может оказаться более эффективным, чем монотерапия. При лечении гепатита С в течение 6-18 месяцев a-интерфероном только у 10-20% пациентов наблюдался стойкий ответ на проводимую терапию с нормализацией печеночных ферментов и изчезновением РНК вируса гепатита С из крови.
Зато, по данным недавнего плацебоконтролируемого исследования с использованием двойного слепого метода, комбинация рибовирина с a-интерфероном повысила эффективность лечения до 36% (сравните с 10-20% только для a-интерферона). Согласно этим данным, пациенты с хроническим гепатитом В или С нуждаются в консультации специалиста для установления стадии заболевания и обсуждения тактики лечения.
Литература
1. Venkatesan P., Innes JA. Antibiotic resistance in common acute respiratory pathogens // Thorax 1995; 50: 481– 483.
2. Mossad S. B. Treatment of the common cold // B. M. J. 1998; 317: 33-36.
3. Yuen K. Y., Chan P. K. S., Peiris M. et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated with avain influenza A H5N1 virus // Lancet. 1998; 351: 467-471.
4. Hayden F. G., Osterhaus A. D. M. E., Treanor J. J. et al. Efficacy and safety of neuraminidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenza virus infections // N. Engl. J. Med. 1997; 337: 874-880.
5. Belshe R. B., Mendelman P. M., Treanor J. et al. The efficacy of live attenuated, cold adapted trivalent intranasal influenza virus vaccine in children // N. Engl. J. Med. 1998; 338: 1405-1412.
6. Winstanley T. G., Limb D. I., Eggington R., Hancock F. A 10-year survey of antimicribal susceptibility of urinary tract isolates in the UK: the Microbe Base project // J. Antimicrob. Chemother. 1997; 40: 591-594.
7. Greenough W. B. Oral rehydration therapy: something new, something old // Infect. Dis. Ckin. Pract. 1998; 7: 97-100.
8. Bradley D. J., Warhurst D. C. Guidlines fot the prevention of malaria in travellers from the United Kingdom // Comm. Dis. Rev. 1997; 7: R138-152.
9. Wylie A. L., Stevens D., Drake III W. et al. Epidemiology and clinical managment of meningicoccal disease in west Gloucestershire: retrospective, population-based study // B. M. J. 1997; 315: 774-779.
10. Riodan F. A. I., Thompson A. P. J., Silli J. A. et al. Who spots the spots? Diagnosis and treatment of early meningococcal disease ib children // B. M. J. 1996; 313: 1255-1256.
11. Lai C. L., Rong-Nan C., Leung N. W. Y. et al. A one-year trial of lamivudine for chronic hepatitis B // N. Engl. J. Med. 1998; 339: 61-68.
12. Reichard O., Norkrans G., Fryden A et al. Randomised double-blind, placrbo-controlled trial of interferon alfa-2b with and without ribavirin for chronic hepatitis C // Lancet. 1998; 351: 83-87.